Wir alle kennen dieses Szenario: Unser Arzt hat uns ein Medikament verschrieben. Zuhause lesen wir die Packungsbeilage und sind plötzlich mit einer Vielzahl von möglichen Nebenwirkungen konfrontiert. Wir fragen uns: Ist der zu erwartende Nutzen diese Risiken wirklich wert? Eben …

3.6 Überwiegen die Vorteile oder die Nachteile einer Behandlung? ARTIKEL LESEN

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Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser: Bei der Verwendung von Evidenz für eine informierte klinische Entscheidung ist es für uns wichtig zu wissen, ob die Evidenz von guter oder schlechter Qualität ist – d.h. ob die Forschungsarbeit angemessen durchgeführt wurde …

3.5 Wie vertrauenswürdig ist die Evidenz? ARTIKEL LESEN

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«Da Vinci» – diesen Namen verwenden nicht nur Kunstinteressierte, sondern auch Ärzte und Patienten. Gemeint ist dann aber nicht der Maler, Erfinder und Universalgelehrte der Renaissance, sondern ein Roboter, der in den Spitälern immer häufiger bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen eingesetzt …

Wenn «Da Vinci» mit am Operationstisch steht ARTIKEL LESEN

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Forschung, die hilft: Das GAP-Projekt für eine „Gut informierte Arzt-Patienten-Kommunikation“ geht mit einem Informationsportal zu Rückenschmerz und einer kuratierten Suchmaschine für Gesundheitsfragen online.

In Deutschland haben rund 8 von 10 Menschen schon einmal Erfahrungen mit Rückenschmerzen gemacht – Grund für uns, dem Thema schon im vergangenen Jahr unter dem Titel „Wenn der Rücken schmerzt“ eine ganze Artikelserie auf Wissen Was Wirkt zu widmen. Im Rahmen dieser Serie haben wir bereits über das GAP-Projekt berichtet – ein Forschungsprojekt des Instituts für Evidenz in der Medizin (für die Cochrane Deutschland Stiftung) an der Uniklinik Freiburg, in Kooperation mit mehreren Partnern. Es hat eine „Gut informierte Arzt-Patienten-Kommunikation“ zum Ziel gesetzt und sich dafür zunächst beispielhaft auf das Volksleiden Rückenschmerz konzentriert.

Um eine bessere Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu ermöglichen, bedarf es zum einen eines besseren Wissens auf Seite des Patienten und zum anderen der Fähigkeit des Arztes, nicht nur allgemein auf das Thema, sondern spezifischer auch auf die Bedürfnisse seines Patienten einzugehen. Das GAP-Projekt hat es sich zur Aufgabe gemacht, genau diese Brücke zwischen Arzt und Patient zu schlagen. „Unser Blog-Beitrag zum GAP-Projekt vom Oktober 2019 ist auf reges Interesse gestoßen. Wir wurden mehrfach gefragt, ob die Ergebnisse nicht auch für Außenstehende zugänglich gemacht werden könnten“, sagt Projektleiter Dr. Sebastian Voigt-Radloff vom Institut für Evidenz in der Medizin. „Wir freuen uns daher sehr, dass wir das Informationsangebot des Projektes jetzt online frei zur Verfügung stellen können und hoffen sehr, dass es auch möglichst breit genutzt wird.“

Die Früchte der langjährigen Projekt-Arbeit sind ab sofort in Form von zwei kostenlosen, frei zugänglichen Online-Angeboten zugänglich:

• Das Talamed-Rückenschmerzportal, sowie die
• Die GAP-Suchmaschine, die auch für andere Diagnosestellungen genutzt werden kann.

Das GAP-Rückenschmerz-Portal – praktisch und evidenzbasiert

Für das Talamed-Rückenschmerzportal, das über den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses gefördert wird, bereitete das GAP-Team evidenzbasierte Informationen rund um das Thema „Kreuzschmerzen“ nutzerfreundlich auf. Das Portal bietet Patienten und Ärzten jeweils eigene Oberflächen für den Zugriff auf aktuelle, vertrauenswürdige und verständliche Informationen rund um das Thema Kreuzschmerz. Es bietet zudem strukturierte Hilfestellung für mehr Mitsprache im Arzt-Patienten-Gespräch, sowie kostenlose Medien zum Thema „Übungen und Stressreduktion“.

Die Vertrauenswürdigkeit der Informationen wurde sichergestellt, indem die Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ mit drei weiteren internationalen Leitlinien abgeglichen und in zwei Aktualisierungswellen mit den Ergebnissen neuerer wissenschaftlicher Arbeiten verglichen wurden.

Die GAP-Suchmaschine: Hochwertige Gesundheitsinformationen

Einen breiteren Ansatz verfolgt die GAP-Suchmaschine. Die Suchmaschine bietet für die Suche nach Gesundheitsinformationen eine Alternative zu „Dr. Google“, indem sie nur Suchergebnisse von einer nach transparenten Kriterien kuratierten Auswahl von Anbietern anzeigt. „Weil es unmöglich ist sämtliche Artikel dieser Webseiten aktuell zu bewerten, haben wir stattdessen von jedem Anbieter eine Stichprobe von Beiträgen auf die vier Kriterien Vertrauenswürdigkeit, Verständlichkeit, Aktualität und Nutzerfreundlichkeit hin analysiert“, erklärt Voigt-Radloff. Der Clou dabei: Mit Hilfe einer Filterfunktion kann jeder Nutzer selbst entscheiden, welche dieser Qualitätsmerkmale ihm besonders wichtig sind. „Das Talamed-Rückenschmerzportal und die GAP-Suchmaschine sind frei von wirtschaftlichen Interessen und setzen kein ‚Profiling‘ ein, das die Internetbewegungen der Nutzer zu werblichen Zwecken nutzt“, so Voigt-Radloff, „Die Informationen sind in verständlicher Sprache aufbereitet und somit direkt im Arzt-Patienten-Gespräch einsetzbar, im Sinne einer Gut informierten Arzt-Patienten-Kommunikation.“

Bitte nutzen, Feedback geben und weitersagen!

Die beiden neuen Angebote sollen Patienten mit Rückenschmerzen beziehungsweise Informationssuchenden fortan mit praktischer Hilfe zur Seite stehen. Sie bleiben aber auch Teil wissenschaftlicher Forschungsarbeit, die beide Ansätze in Zukunft noch verbessern möchte. Deshalb freuen sich Voigt-Radloff und das GAP-Team nicht nur sehr über eine breite Nutzung des Portals und der Suchmaschine, sondern erst recht über Feedback dazu. Dieses können Nutzer ganz einfach und schnell hinterlassen, indem sie an einer kurzen, freiwilligen Umfrage teilnehmen, zu der bei Nutzung von Portal und Suchmaschine eingeladen wird.

Text: Cochrane Deutschland

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Manche Menschen sind zwar Träger des Coronavirus, haben aber keine Symptome. Dennoch können sie andere Menschen anstecken. Eine Möglichkeit, Infizierte frühzeitig zu erkennen und so die Infektionskette zu durchbrechen, könnte das Screening breiter Bevölkerungsteile sein. Was das ist und welche Evidenz die Autoren eines neuen Cochrane Rapid Reviews für die Wirksamkeit von Massenscreenings fanden, wollen wir in diesem Beitrag unter die Lupe nehmen.

Wer sich mit dem Coronavirus infiziert, kann eine ganze Reihe von Symptomen haben. Aber es gibt auch Infizierte, die sich gesund fühlen und keinerlei Beschwerden entwickeln, zumindest am Anfang der Infektion. Das macht die Eindämmung der Pandemie so schwierig. Denn Menschen mit einer verdeckten Infektion können zu ‚unsichtbaren Bindegliedern‘ in der Infektionskette werden. In der Tat entwickelt ein erheblicher Anteil der mit SARS-CoV-2 infizierten Personen niemals oder erst nach längerer Inkubationszeit COVID-19 (1). Sie können aber andere Menschen damit anstecken. Sogenannte Screenings, also die breit angelegte Untersuchung von klinisch unauffälligen Personen, könnte helfen, solche verdeckten Fälle aufzudecken.

Was sind Screenings?

Screenings zielen darauf ab, Erkrankungen bei Menschen zu identifizieren, die keine Symptome aufweisen. Hierzu gehören auch gängige Früherkennungsuntersuchungen, die meist für Menschen mit einem erhöhten Grundrisiko angeboten werden. So wird Frauen in Deutschland ab dem 20. Lebensjahr ein regelmäßiger Pap-Test empfohlen (Österreich: ab 18; Schweiz: ab 21), um Gebärmutterhalskrebs vorzubeugen; Menschen über 50 eine Koloskopie, um Darmkrebs frühzeitig zu erkennen. Zur Abgrenzung: Eine andere, hier nicht gemeinte Bedeutung des Begriffs „Screening“ ist eine umfassende, individuelle Untersuchung von Menschen, die unspezifische Symptome aufweisen, bei denen die Krankheitsursache aber unklar ist.

Früherkennung ist das Ziel, aber sind Screenings der richtige Weg?

In der gegenwärtigen COVID-19-Krise wäre es extrem hilfreich, symptomlose Träger des Virus verlässlich identifizieren zu können, damit sie sich von anderen fernhalten und so weitere Ansteckungen vermeiden können. Umstritten ist jedoch, ob breit angelegte Screenings – sei es durch Fiebermessen an Flughäfen oder Virus-Tests für ganze Bevölkerungsgruppen – der richtige Weg dafür sind. Das Grundproblem dabei: keine Testmethode ist zu 100 Prozent zuverlässig. Stets bleibt das Restrisiko eines falsch-positiven (Test stellt Infektion fest, die in Wirklichkeit nicht vorhanden ist) oder eines falsch-negativen Ergebnisses (Test gibt Entwarnung, obwohl tatsächlich eine Infektion vorliegt – sie auch unseren Artikel zu generellen Gesundheitschecks). Beides hat unerwünschte Folgen: Im Fall von COVID-19 führen falsch-positive Ergebnisse zu unnötiger Isolation und Sorgen; falsch-negativ getestete Menschen könnten sich in falscher Sicherheit wiegen und unwissentlich Mitmenschen anstecken.

Die Autoren eines kürzlich veröffentlichten Cochrane Rapid Reviews wollten nun zusammenfassen, was die Wissenschaft bisher über die Wirksamkeit von breit angelegten Screenings auf COVID-19 von symptomfreien oder -armen Personen erforscht hat. Dies gilt für die Allgemeinbevölkerung oder für besondere Berufsgruppen wie dem Personal in Krankenhäusern und Pflegeheimen. Genauer gesagt wollten die Autoren:

• den Nutzen sowie die möglichen negativen Auswirkungen eines Screenings scheinbar gesunder Menschen auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 identifizieren und
• herausfinden, wie zuverlässig Personen mit oder ohne SARS-CoV-2-Infektion korrekt mit einem Screening identifiziert werden können.

Um diese Fragen schnell beantworten zu können, nutzen die Autoren das verkürzte Verfahren eines „schnellen“ Cochrane Rapid Reviews, das wir bereits in einem früheren Blog-Beitrag zur Wirksamkeit von Quarantänemaßnahmen während der COVID-19-Pandemie genauer erläutert haben. Die Autoren der Übersichtsarbeit sind der Überzeugung, dass das „Schnellverfahren“ keinen Einfluss auf die allgemeinen Schlussfolgerungen des Reviews hat.

Was machten die Autoren?

Die Autoren suchten nach Studien, in denen Personen „gescreent“ wurden, die bisher keine Hinweise auf eine potenzielle SARS-CoV-2-Infektion zeigten. Sie fanden 22 Studien; davon 17 Kohortenstudien (prospektive longitudinale Beobachtungstudien) und fünf Modellierungsstudien (mehr zu Modellierungsstudien in unserem Artikel Wenn Mathematik die „bestmögliche“ Evidenz liefert). Die Studien fanden in den USA, Europa und Asien statt. Der Review enthält Evidenz aus Studien, die bis Mai 2020 veröffentlicht wurden.

Was kam dabei raus?

Wirksamkeit und unerwünschte Ereignisse

Zwei der Modellierungsstudien berichten über die Wirksamkeit und die unerwünschten Ereignisse der Screenings. Eine Studie deutet an, dass eine Befragung nach Symptomen an Flughäfen die Einreise von infizierten Personen etwas reduzieren, aber nicht stoppen könnte. Die andere deutet darauf hin, dass wöchentliche oder 14-tägige Früherkennungsuntersuchungen von Gesundheitspersonal die Übertragung der Infektion auf Patienten und andere in Notaufnahmen Beschäftigte verringern könnten. Keine der Studien berücksichtigte die negativen Auswirkungen der Screenings.

Die korrekte Identifizierung von Infizierten

In 17 Kohortenstudien und drei Modellierungsstudien wurde darüber berichtetet, ob Screenings diejenigen mit und ohne Infektion korrekt identifizieren können. Die Studien unterschieden sich stark in Bezug auf das Setting und die Methoden.

In den Kohortenstudien wurden verschiedene Screening-Strategien evaluiert, wobei Personen zumeist nur einmal und nicht wiederholt gescreent wurden. Gefragt wurde dabei entweder nach Symptomen, ob man kürzlich international gereist sei oder ob man mit einem bekannten oder vermuteten COVID-19-Fall in Kontakt gekommen sei. In anderen Fällen wurde die Körpertemperatur gemessen oder ein schneller „Point-of-Care“-Test durchgeführt, der vor Ort innerhalb von Minuten Ergebnisse liefert. Die Screening-Strategien der 17 Kohortenstudien mit 17.574 Personen erzielten sehr oft falsch-negative Ergebnisse wie auch falsch-positive Ergebnisse. So wurden:

• zwischen 20 und 100 von 100 tatsächlich infizierten Menschen fälschlicherweise als virusfrei identifiziert;
• zwischen 0 und 38 von 100 gesunden Menschen fälschlicherweise als betroffen identifiziert.

Diese hohen Fehlerraten hingen nur geringfügig von der verwendeten Screeningmethode ab. So wurden nach Befragung bezüglich möglicher Symptome in 13 der Kohortenstudien mit 16.762 Personen

• zwischen 40 und 100 von 100 infizierten Menschen fälschlicherweise als virusfrei identifiziert und
• zwischen 0 und 34 von 100 gesunden Menschen fälschlicherweise als betroffen identifiziert.

Temperaturkontrollen, die in sechs Studien mit 14.741 Personen nach internationalen Reisen oder nach Kontakten mit infizierten Bekannten oder vermuteten Infizierten durchgeführt wurden, identifizierten

• zwischen 77 und 100 von 100 infizierten Menschen fälschlicherweise als virusfrei und
• zwischen 0 und 10 von 100 gesunden Menschen als fälschlicherweise infiziert.

Zwei Kohortenstudien mit 779 Teilnehmern kombinierten das Screening auf Symptome mit Temperaturkontrollen. Hier wurden:

• zwischen 31 und 88 von 100 infizierten Menschen fälschlicherweise als virusfrei und
• zwischen 0 und 10 Personen von 100 gesunden Menschen als betroffen identifiziert.

Drei der Modellierungsstudien befassten sich speziell mit Ein- und Ausreisekontrollen an Flughäfen. In der ersten Studie wurden ganze 70 Prozent der infizierten Reisenden übersehen. Die zweite entdeckte zwar 90 Prozent der Infektionen, verwendete jedoch ein Szenario, das die Review-Autoren als unrealistisch einschätzten. Die dritte Studie verwendete allgemein sehr unzuverlässige Methoden, so dass die Evidenz aus dieser Studie nicht verwendet werden konnte.

Wie vertrauenswürdig ist die Evidenz?

Die meisten der in den Review eingeschlossenen Studien haben ihre Screening-Methoden nicht klar genug beschrieben, was das Vertrauen der Autoren in die Ergebnisse einschränkt. Zudem waren die Teilnehmer und Settings sehr unterschiedlich, so dass es schwierig ist, zu beurteilen, ob die Ergebnisse breitere Gültigkeit haben.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass jede der untersuchten Screening-Strategien ein hohes Risiko mit sich brachte, dass tatsächlich infizierte Personen fälschlicherweise als virusfrei identifiziert werden (falsch-negatives Ergebnis).

Hauptautorin Meera Viswanathan vom unabhängigen Forschungsinstitut RTI International (North Carolina, USA) kommentiert: „Wir sind uns nicht sicher, ob kombinierte Screenings, wiederholte Symptombeurteilung oder schnelle Labortests sinnvoll sind. Da infizierte Menschen beim Screening leicht übersehen werden können, sind gesundheitspolitische Maßnahmen wie eine Nase-Mund-Bedeckung, physical distancing und Quarantäne für diejenigen, die möglicherweise Kontakt mit einer infizierten Person hatten, weiterhin sehr wichtig.“

Zukünftige Screening-Studien auf Bevölkerungsebene dürften unser Verständnis der Wirksamkeit und Genauigkeit des Screenings auf COVID-19 wesentlich verbessern.

Text adaptiert aus dem Englischen: Andrea Puhl

(1) Gudbjartsson DF, Helgason A, Jonsson H, Magnusson OT, Melsted P, Norddahl Gl, et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic population. New England Journal of Medicine 2020;382(24):2302-15. [DOI: 10.1056/NEJMoa2006100] [PMID: 32289214].

Mehr Informationen zu den Ergebnissen finden Sie in der laienverständlichen Zusammenfassung.

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Sie sind erkrankt und möchten sich über Behandlungsmöglichkeiten informieren? Sie wollen im Gespräch mit Ihrem Arzt die richtigen Fragen stellen? Sie fragen sich, wie Sie an Informationen kommen können? Und wie Sie beurteilen sollen, ob die Informationen tatsächlich verlässlich sind? Wenn Sie dabei ins Grübeln kommen, sind Sie nicht alleine: Mehr als der Hälfte der Menschen in Deutschland geht es gemäß der ersten repräsentativen Studie zum Thema Gesundheitskompetenz ganz ähnlich. Was unter der ‚individuellen Gesundheitskompetenz‘ zu verstehen ist und warum sie heute mehr denn je eine Rolle spielt, möchten wir Ihnen in diesem ersten Artikel einer kurzen Serie zum Thema vorstellen.

Eine gute Freundin von mir hat die Angewohnheit, jedes einzelne Krankheitssymptom, das sie an sich oder ihren Kindern beobachtet, zu ergoogeln. Zwar weiß ich nicht, nach welcher Suchstrategie sie dabei vorgeht oder welche der unzähligen Suchergebnisse sie am Ende nutzt, habe aber häufig den Eindruck, dass sie nach ihrer Suche im Netz besorgter ist als zuvor. Das zugrundeliegende Problem bringt Sven Oswald, Journalist beim Rundfunk Berlin-Brandenburg (rbb), so auf den Punkt: „Grundsätzlich findet sich ja leider bei jeder Erkrankung und jedem noch so harmlosen Symptom im Netz ein Fall, der tödlich ausging. Das verunsichert und schürt Ängste“. Wenn meine Freundin nach dem Googeln noch mehr verunsichert ist als zuvor, dann kann das auch damit zu tun haben, dass sie Schwierigkeiten hat, gute und schlechte Informationen und Informationsquellen zu unterscheiden – sie verfügt möglicherweise nicht über ausreichend Gesundheitskompetenz.

Gesundheitskompetenz –was ist das?

Immer, wenn Menschen eine gesundheitsbezogene Entscheidung treffen, greifen sie auf ihre mehr oder minder ausgeprägte Gesundheitskompetenz zurück. Damit ist all das Wissen gemeint, über das sie hinsichtlich des Themas „Gesundheit“ und all seiner Aspekte verfügen. Das Spektrum möglicher Themen ist dabei sehr breit. Es kann Fragen zu einer medizinischen Behandlung und den Gang zum Arzt, zu einem Medikament oder generell zu Themen wie Ernährung, Bewegung und seelischem Gleichgewicht betreffen.

Gesundheitskompetenz erstreckt sich ganz allgemein auf die Bereiche Krankheitsbewältigung, Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung. Schlechte Gesundheitskompetenz hat folglich Auswirkungen in diesen drei Bereichen, die sich beispielsweise in höherem Erkrankungsrisiko, ungesunder Lebensführung, Defiziten im Umgang mit akuten und chronischen Erkrankungen und Orientierungsschwierigkeiten im Gesundheitssystem zeigen. Studien belegen bspw., dass Menschen mit hoher Gesundheitskompetenz häufiger Sport treiben und seltener in Krankenhäusern behandelt werden. Demgegenüber haben Menschen mit einem niedrigen Grad an Gesundheitskompetenz etwa Schwierigkeiten, sich über zustehende Versicherungsleistungen zu informieren, medizinischen Anweisungen zu folgen oder an gemeinsamer Entscheidungsfindung mitzuwirken. Laut einer Schätzung der WHO sind drei bis fünf Prozent der Gesundheitsausgaben auf mangelnde Gesundheitskompetenz zurückzuführen. In Deutschland wären das jährlich 9 bis 15 Milliarden Euro.

Im Jahr 2014 wurde die erste Studie in Deutschland durchgeführt (publiziert 2016). Sie war repräsentativ, das heißt, dass die Datenerhebung methodisch so konzipiert wurde, dass aus Stichproben Aussagen über die Gesamtheit der Bevölkerung möglich sind. Die Studie hat gezeigt, dass über 54% der Menschen in Deutschland nicht über eine ausreichende Gesundheitskompetenz verfügen. Ihnen fehlen also wichtige Fähigkeiten und Kenntnisse, um gute, wissenschaftlich belegte Informationen finden, verstehen, einordnen, bewerten und nutzen zu können.

Die Gründe hierfür sind vielseitig und betreffen den Einzelnen ebenso wie die Anbieter von Gesundheitsinformationen. Sind die bereitgestellten Informationen leicht zu finden, so dass der Einzelne seine individuelle Gesundheitskompetenz leicht anwenden kann? Sind die bereitgestellten Informationen verlässlich? Sind sie gut strukturiert? All dies fällt in den Verantwortungsbereich von Informationsdienstleistern und Versorgungseinrichtungen und damit der sogenannten organisationalen Gesundheitskompetenz, über die wir im nächsten Beitrag dieser Serie berichten wollen.

Gute Informationen lassen sich (manchmal) schwer finden

Im Juli 2019 schrieb Bundesgesundheitsminister Spahn anlässlich der Verleihung des Berliner Gesundheitspreises 2019, „Wir werden das Feld nicht Dr. Google und Co. überlassen!“ Man kann fragen, ob es dafür nicht schon ein wenig spät ist. Unzweifelhaft ist: Die Informationsflut im Internet ist enorm. Den Nonsens, die persönlichen, nicht validierten Meinungen und die gezielte Desinformation von den vertrauenswürdigen und verlässlichen Informationen zu unterscheiden, wird immer schwieriger. Die Menge an verfügbaren Gesundheitsinformationen ist so groß wie nie zuvor. Gerade in unserer Zeit, in der einerseits eine Vertrauenskrise in die Wissenschaft herrscht und andererseits selbst Verantwortliche in höchsten Ämtern ohne Konsequenzen bewusst falsche Informationen und „alternative Fakten“ weitergeben, ist es von größter Bedeutung, allen Menschen sowohl das Handwerk der kritischen Informationssuche zu vermitteln als auch vertrauenswürdige Informationen bereitzustellen.

Es ist eine Sache, eine Frage in eine Suchmaschine einzugeben und sich dann die Antworten anzusehen. Es ist aber eine ganz andere Sache, die gefundenen Informationen lesen, verstehen, beurteilen und anwenden zu können.

Ein Beispiel: Als Jugendlicher wollte ich aus Legosteinen ein Batmobil bauen. Ein cooles, ganz in Schwarz. Ich habe also in der Lego-Kiste gezielt nach allen schwarzen Steinen gesucht. In einer großen Kiste voller bunter Legosteine sind die schwarzen in diesem Fall also die „guten“- die, die mir weiterhelfen. Unsere Legosteine waren seinerzeit auf drei Kisten verteilt. Daher habe ich alle zu einem großen Haufen ausgekippt.
Erkenntnis Nr. 1: je mehr Steine auf einem Haufen lagen, desto schwerer wurde es, die schwarzen zu finden.
Erkenntnis Nr. 2: Mehr Steine bedeuteten nicht automatisch auch mehr schwarze Steine. Das wäre nur bei ausgewogener Durchmischung der Fall gewesen. Was habe ich daraus gelernt? Mehr Auswahl bedeutet nicht automatisch bessere Ergebnisse, sondern erschwert unter Umständen sogar das Suchen und Finden.
Mein Vorteil seinerzeit war, dass ich wusste, wie die „guten“ Steine aussehen – ich verfügte also über die Kompetenz, schwarze Steine zu identifizieren.

Wie finde ich vertrauenswürdige Informationen?

Doch wie finde ich vertrauenswürdige Informationen? Und wie kann ich sie kritisch beurteilen? Ein bewusster, kritischer und urteilsfähiger Umgang mit Informationen im Zeitalter der Informationen (und Desinformationen) könnte bereits im Kinder- und Jugendalter vermittelt werden. Man sollte frühzeitig lernen, dass sich im Internet mehr Spreu als Weizen findet und dass dort jeder seine Sicht der Dinge, von dämlich bis brillant, von Täuschung bis Evidenz, verbreiten kann. Und Evidenz ist das Stichwort: jede Einschätzung der Vertrauenswürdigkeit einer Information muss die Frage nach deren wissenschaftlichem Fundament miteinschließen: Stimmt das? Gibt es Beweise? Gibt es gar Bedenken oder Unsicherheiten?

Gleichzeitig braucht es ein Angebot an vertrauenswürdigen, wissenschaftlich fundierten Informationen. Grundsätzlich ist das nicht nur ein frommer Wunsch, denn solche Angebote existieren bereits. Die Informationsseiten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) bieten bspw. nicht nur vertrauenswürdige Informationen, sondern auch transparente Darstellungen der wissenschaftlichen Methodik und Grundlagen, sowie der Qualitätskriterien ihrer Informationen.

Einer Studie der Bertelsmann-Stiftung aus dem Jahr 2017 zufolge verwenden viele Internetnutzer weitere Seiten, wie etwa Wikipedia, die Apotheken-Umschau oder Netdoktor, bei denen die Darstellung der Evidenz nicht durchgehend gegeben und eine Einschätzung der Vertrauenswürdigkeit teilweise schwieriger ist. Bei Ratgeber-Communities wie gutefrage.de oder wer-weiss-was.de wird diese Einschätzung fast unmöglich.

Das 2020 online gegangene Nationale Gesundheitsportal (siehe unten) hat daher zum Ziel, die zentrale Anlaufstelle für alle Gesundheits-relevanten Fragen zu sein: hier werden Anbieter von Gesundheitsinformationen, die die Qualitätskriterien erfüllen, gebündelt. Offen bleiben dessen Erfolgsaussichten hinsichtlich Wirksamkeit und Reichweite. Der Anspruch ist, dass der Bürger dieses Portal als erste Internetadresse bei allen Fragen rund um das Thema Gesundheit annimmt.

Der Erfolg eines solchen Portals hängt sicher auch vom wechselseitigen Verhältnis zwischen individueller Gesundheitskompetenz und dem System der angebotenen Informationen ab. Anders gesagt: Individuelle Gesundheitskompetenz trifft auf die vorhandene Informationsinfrastruktur. Beide Seiten müssen sich auf die Bedürfnisse, Fähigkeiten und Anforderungen der jeweils anderen Seite einstellen und immer wieder an sie anpassen. Dies wird auch in Zeiten der Covid-19-Pandemie immer wieder deutlich: nicht allen Bürgern gelingt es, die vertrauenswürdigen Quellen von allen anderen zu unterscheiden. Und nicht allen Anbietern von Informationen gelingt es, Informationen in einer Form anzubieten, die eine entsprechende Einschätzung ermöglicht. Es gibt auf beiden Seiten durchaus noch Luft nach oben.

Den beiden Perspektiven der individuellen und organisationalen Gesundheitskompetenz widmet sich auch das 2. Symposium der Cochrane Deutschland Stiftung am 12. Februar 2021 in Freiburg, dessen Durchführung aufgrund der Corona-Pandemie als reine Online-Veranstaltung geplant ist (weitere Informationen zur Veranstaltung und Teilnahme).

beenhereNationales Gesundheitsportal

Das Nationale Gesundheitsportal wurde 2020 unter dem Dach des Bundesgesundheitsministeriums geschaffen. Seine Aufgabe ist es, qualitätsgesicherte, neutrale und verständliche Gesundheitsinformationen zur Verfügung zu stellen. Dafür arbeitet es mit Partnern wie dem IQWiG, dem Krebsinformationsdienst des DKFZ und dem Robert Koch-Institut zusammen. Die Qualitätssicherung beruht auf der Einhaltung transparent dargestellter Qualitätskriterien. Wichtigste Grundlage sind die Prinzipien der Evidenzbasierten Medizin (EbM). Als Leitlinie dienen dient die „Gute Praxis Gesundheitsinformation“, herausgegeben durch das Netzwerk Evidenz-basierte Medizin. Weitere Informationen zur Qualitätssicherung finden Sie hier.

Text: Michael Graf-Höfflin

Michael Graf-Höfflin ist Mitarbeiter bei Cochrane Deutschland und drückt in diesem Artikel zum Thema Gesundheitskompetenz auch seine persönliche Haltung aus.

Weiterführende Links:

• Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in Deutschland: https://www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag6/downloads/Ergebnisbericht_HLS-GER.pdf
• Health Literacy Europe: https://www.healthliteracyeurope.net/hls-eu
• Der nationale Aktionsplan Gesundheitskompetenz: https://www.nap-gesundheitskompetenz.de/
• Deutsches Netzwerk Gesundheitskompetenz: https://dngk.de/
• Gesund.bund.de: https://gesund.bund.de/ , https://gesund.bund.de/ueber-uns/qualitaetssicherung
• Bundesministerium für Gesundheit, Allianz für Gesundheitskompetenz: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/gesundheitskompetenz/allianz-fuer-gesundheitskompetenz.html
• Bertelsmann Stiftung, Das Internet, auch ihr Ratgeber für Gesundheitsfragen?: https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_Studie_Das-Internet-auch-Ihr-Ratgeber_Befragung.pdf
• MaiLab, Corona hat meine Meinung geändert: https://www.youtube.com/watch?v=Nn2rJrKwENI
• Wissen Was Wirkt, Qualität bei Gesundheitsinformation ist möglich: https://wissenwaswirkt.org/qualitaet-bei-gesundheitsinformationen-ist-moeglich/

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

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Übelkeit und Erbrechen sind häufige Nebenwirkungen nach Operationen unter Vollnarkose. Für Patienten sind diese Symptome oft sehr belastend, zudem können sie zu längeren Krankenhausaufenthalten führen. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von Medikamenten aus verschiedenen Arzneimittelgruppen zur Vorbeugung dieser „üblen“ Nebenwirkungen. Das Problem: Bislang gab es keinen systematischen Vergleich von Wirksamkeit und potentiellen Nebenwirkungen dieser Medikamente. Die Autoren eines neuen Cochrane Reviews wollten diesem Defizit nun Abhilfe verschaffen.

Mit Rückblick auf meine Blindarm-OP vor ein paar Jahren kann ich sagen: Es war nicht die Angst vor dem Eingriff, die mich jetzt noch schaudern lässt, sondern vor allem die Übelkeit und Benommenheit nach der Operation, die mir immer noch sehr unangenehm in Erinnerung sind. Ehrlich gesagt weiß ich gar nicht, welche Medikamente ich damals nach meiner Operation erhielt. Ich fragte auch nie nach. Zu dem Zeitpunkt wollte ich nur, dass es mir besser geht.

Post-operative Übelkeit: fast der Normalfall

Offenbar stelle ich hier keine Ausnahme dar. Übelkeit und Erbrechen nach OPs unter Vollnarkose sind weit verbreitet, sie treten häufig sofort nach dem Erwachen aus der Vollnarkose auf. In der Regel lassen Sie nach wenigen Stunden wieder nach, sie können jedoch auch länger anhalten und können dann für die Patienten sogar zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt führen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, ebenso wie Menschen, die opioidhaltige Schmerzmittel erhalten sowie solche, leicht reisekrank werden oder schon zuvor nach einer Operation unter Übelkeit litten.

Medikamente gegen Übelkeit, sogenannte Antiemetika, sollen diese postoperative Übelkeit lindern oder ganz verhindern. Gerade bei Personen mit erhöhtem Risiko für Übelkeit sollten diese Medikamente oder gar mehrere in Kombination bereits vor oder während der Narkose verabreicht werden.

Cochrane Review vergleicht Wirksamkeit von Medikamenten gegen Übelkeit nach einer Vollnarkose

Die Autoren eines neuen Cochrane Reviews untersuchten deshalb welche der verfügbaren Medikamente die wirksamsten zur Vorbeugung von postoperativer Übelkeit bei Erwachsenen sind. Auch wollten sie wissen, welche Nebenwirkungen unter Einnahme dieser Medikamente auftreten können.

Um diese Fragen zu beantworten, wählten sie das statistische Verfahren einer Netzwerk-Metaanalyse (NMA). Eine Metaanalyse fasst mit Hilfe statistischer Verfahren die Daten mehrerer Studien zu verschiedenen Medikamenten in einer gemeinsamen Auswertung zusammen und kommt dadurch im Idealfall zu wesentlich belastbareren Ergebnissen. Während herkömmlichen Metaanalysen nur den paarweisen Vergleich von zwei Behandlungsoptionen erlauben, ermöglicht das statistische Verfahren der NMA darüber hinaus den Vergleich mehrerer Wirkstoffe – auch solcher, die in den zugrunde liegenden Studien nie direkt miteinander verglichen wurden. (mehr zur Methode der NMA). Das Ziel der Review-Autoren war es mit Hilfe einer NMA eine Rangordnung der gängigen Wirkstoffe beziehungsweise verschiedener Wirkstoffkombinationen in Bezug auf Wirksamkeit und Nebenwirkungen zu erstellen.

Dafür sammelten sie sämtliche verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien, die bis einschließlich November 2017 erschienen waren.

Die Autoren fanden 585 randomisierte kontrollierte Studien mit 97.516 erwachsenen Teilnehmern (davon über 80 % Frauen), die sich einer Operation unter Vollnarkose unterzogen hatten. 44 einzelne Medikamente aus sechs verschiedenen Wirkstoffklassen und 51 Wirkstoffkombinationen wurden entweder 1) untereinander, 2) mit einer Kontrollgruppe, die keine Maßnahme erhielt, oder 3) mit einer Kontrollgruppe, die ein Placebo (Scheinmedikament) erhielt, verglichen.

Medizin, die post-operativer Übelkeit vorbeugen soll

Die im Review untersuchten Medikamente stammten aus den folgenden sechs Arzneimittelgruppen: Serotonin-Antagonisten (einschließlich Ondansetron, Granistetron und Ramosetron), Dopamin- Antagonisten (einschließlich Droperidol), Neurokinin-Antagonisten (einschließlich Aprepitant und Fosaprepitant), Kortikosteroide (Dexamethason), Antihistaminika und Anticholinergika.

Was waren die Hauptergebnisse des Reviews?

Im Vergleich zur Placebo-Behandlung reduzierten 10 von 28 Einzelpräparaten und 29 von 36 Medikamentenkombinationen, die das Risiko eines Erbrechens innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation (282 Studien). Kombinationen von Antiemetika wirkten im Allgemeinen besser als allein verabreichte Einzelpräparate. Betrachtet man allein die sich aus den Studien rechnerisch ergebende Wirksamkeit (im Sinne der durchschnittlichen Risk Ratio), so schnitt Fosaprepitant als wirksamstes Einzelpräparat ab. „Allerdings ist die Datenlage hier nicht sehr gut, zudem wissen wir besonders wenig über etwaige Nebenwirkungen“, sagt Erstautorin Stephanie Weibel von der Klinik für Anästhesiologie am Universitätsklinikum Würzburg. Beziehe man diese Faktoren mit ein, liege der Wirkstoff Aprepitant vorn, mit dem sich die Häufigkeit von postoperativem Erbrechen im Vergleich zu Placebo auf rund ein Viertel reduzieren ließ (RR=0,26). Evidenz von als hoch eingestufter Vertrauenswürdigkeit liegt auch für die in der Wirksamkeitsrangliste folgenden Substanzen Ramosetron, Granisetron, Dexamethason und Ondansetron vor. Auch Fosaprepitant und Droperidol erwiesen sich als hoch wirksam, hier erreichte die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz jedoch nur die Stufe „moderat“. Von etwas geringerer Vertrauenswürdigkeit war dagegen die Evidenz für die Wirksamkeit von Casopitant, Tropisetron und Dolasetron.

Nicht alle eingeschlossenen Studien berichteten über ernsthafte Nebenwirkungen der Medikamente, auch aus diesem Grund hatte die Evidenz für das Auftreten von Nebenwirkungen nur geringe bis keine Aussagekraft. „Die klinische Erfahrung zeigt aber, dass solche Nebenwirkungen selten sind und sich meist auf vorübergehende Symptome wie Kopfschmerzen oder Verstopfung beschränken“, erläutert Peter Kranke, Professor für Anästhesiologie am Klinikum der Universität Würzburg und Korrespondenz-Autor des Reviews.

Schlussfolgerungen der Autoren

Zusammenfassend kann man also sagen: Es gibt keinen Grund, nach einer Operation Übelkeit und Erbrechen über sich ergehen zu lassen! Wirksame Medikamente stehen zur Verfügung – für sieben davon liefert dieser neue Cochrane-Review eine gute Evidenzbasis, die es den Autoren ermöglichte, eine Rangliste der Wirksamkeit zu erstellen . Die zuverlässigsten antiemetischen Medikamente waren demnach Aprepitant, Ramosetron, Granisetron, Dexamethason und Ondansetron mit hoher Zuverlässigkeit, gefolgt von Fosaprepitant und Droperidol mit moderater Zuverlässigkeit.

Die Autoren kommen aufgrund der guten Evidenzlage sogar zu dem Schluss, dass es für viele Interventionen keiner weiteren Wirksamkeitsstudien für antiemetische Medikamente bedürfe. Allerdings sehen sie einen Mangel an Daten über mögliche seltene Nebenwirkungen dieser Medikamente, so dass hier doch noch spezifischer Forschungsbedarf besteht.

Text: Andrea Puhl

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In den USA ist seit Ende August die Plasmatherapie bei Covid-19 per Notfallgenehmigung erlaubt. Eine systematische Übersichtsarbeit hat untersucht, ob die Plasmatherapie wirksam und sicher ist – und liefert damit eine wichtige Erfassung des aktuellen Wissensstandes.

Immer wieder werden Menschen, die nach einer Covid-19-Infektion genesen sind, zum Spenden von Blutplasma aufgerufen. Denn im Plasma befinden sich nach einer überstandenen Infektion meistens viele Antikörper gegen das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2. Die gespendeten Antikörper und möglicherweise auch andere Abwehrstoffe könnten den Empfängerinnen und Empfängern gegen Covid-19 helfen.

Im Idealfall sollen sich die gespendeten Antikörper an die Coronaviren binden und diese unschädlich machen. Soweit die Theorie. Zumindest bei anderen viralen Infekten, wie etwa SARS (Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom) und Influenza, hat sich der Einsatz von so genanntem Rekonvaleszenten-Plasma bereits bewährt. Es wird mittels Transfusion übertragen.

Ende August 2020 hat die amerikanische Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) in den USA die Covid-19 Behandlung mit Plasma per Notfallgenehmigung gestattet. Anders als bei einer hürdenreichen Zulassung wurde hier nicht abgewartet, bis umfassende Tests mit eindeutigen Ergebnissen zu Wirksamkeit und Sicherheit vorlagen.

Bestätigen sich die Hoffnungen?

Was ist derzeit über die Wirksamkeit und die Sicherheit der Plasmatherapie bei Covid-19 bekannt? Dieser Frage ist ein Autorenteam rund um Vanessa Piechotta (Cochrane Haematology an der Klinik I für Innere Medizin, Uniklinik Köln) nachgegangen. Die 13 Forscherinnen und Forscher wollten wissen, ob die experimentelle Therapie die Virusinfektion kürzer und weniger schwer ausfallen lässt. Und: Wie sicher ist die Therapie mit frischem oder eingefrorenem Rekonvaleszenten-Plasma bei COVID-19? In die Übersichtsarbeit sind nach umfassender Suche die besten verfügbaren wissenschaftlichen Studien eingeflossen: Die 19 Studien umfassen 38.160 Teilnehmerinnen und Teilnehmern aus China, Italien, Mexiko und den USA, den Niederlanden, dem Irak und Iran. Alle wurden im Spital behandelt. Die meisten waren schwerkrank, und 36.081 von ihnen haben Rekonvaleszenten-Plasma erhalten.

Keine solide Einschätzung möglich

Die zusammenfassende Auswertung konnte allerdings keine definitiven Antworten hervorbringen. Möglicherweise bessern sich die Beschwerden der Patientinnen und Patienten ein wenig. Und vielleicht reduziert sich das Risiko, an Covid-19 zu sterben.

Das Autorenteam aus Köln kann allerdings nur wenig Vertrauen in diese Ergebnisse legen und betont deren Unsicherheit. Die zugrundeliegenden Studien waren nur schwer miteinander vergleichbar, etwa weil die Patientinnen und Patienten unterschiedliche Zusatzbehandlungen erhielten, diverse Vorerkrankungen hatten oder es eine große Spanne von Beobachtungszeiten gab.

Außerdem fehlte in den meisten Studien eine nicht mit Plasma behandelte Kontrollgruppe, sodass sich der Einfluss der neuartigen Therapie nicht eindeutig erkennen lässt. Nur zwei der 19 eingeschlossenen Studien waren randomisierte kontrollierte Studien. Das wäre grundsätzlich die optimale – weil wenig verzerrungsanfällige – Studienform, um die Wirksamkeit der Plasmatherapie zu belegen. Allerdings lassen auch beide RCTs viele Fragen offen. Etwa weil sie nur wenige Teilnehmerinnen und Teilnehmer umfassten und Sicherheitsdaten in der Kontrollgruppe fehlten.

Risiken unklar

Neben der Wirksamkeit hat die Übersichtsarbeit auch die Sicherheit der Plasma-Therapie hinterfragt. Wiederum konnte das Autorenteam keine sicheren Schlüsse ziehen. Denn unerwünschte Reaktionen wurden kaum bzw. nicht einheitlich erfasst. Außerdem blieb mangels Kontrollgruppen unklar, ob die berichteten schweren Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen, Atemwegskomplikationen oder Tod tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit der Plasmatherapie standen. Unsicher ist auch, ob es bei der Plasmatherapie häufiger zu Nebenwirkungen kommt und ob diese schwerwiegender sind als bei anderen Therapien.

Keine Studien zu Hyperimmunserum

Die Forscherinnen und Forscher haben auch nach Studien zur Covid-19-Therapie mit Hyperimmunserum gesucht. Das ist, stark vereinfacht, eine hoch konzentrierte und besonders aufwändige Form der Plasmatherapie. Doch zu dieser Behandlungsform gab es keine Studien: weder für die früheren Versionen, erschienen im Mai und Juli 2020, noch für das aktuelle Update. Dementsprechend sind keine Aussagen zu Wirksamkeit und Sicherheit zur Hyperimmunserum-Therapie möglich.

Lebendige Evidenz

Bei der Übersichtsarbeit handelt es sich übrigens um einen „Living Systematic Review”. Das heißt, dass das Autorenteam die Entwicklung der Studienlage laufend beobachtet und bei Bedarf rasch mit einem Update reagiert. Derzeit werden ca. 140 Studien zur Plasmatherapie bei Covid-19 durchgeführt, etwa die Hälfte sind randomisiert-kontrollierte Studien (Stand: September 2020). Vielleicht können diese nach ihrer Veröffentlichung nicht nur den prinzipiellen Nutzen und möglichen Schaden der Plasmatherapie bei Covid-19 endlich besser beleuchten. Interessant wäre auch zu wissen, welche Patientinnen und Patienten eher profitieren und wann der optimale Zeitpunkt des Therapiebeginns ist. Eine weitere Frage ist, ob die Plasmatherapie vorbeugend wirkt, zum Beispiel für Personen, die ein hohes Risiko für eine Ansteckung oder einen schweren Verlauf haben. Genau dieser Frage geht das Kölner Autorenteam zur Zeit in einer separaten Arbeit nach.

„Voreiligen Interpretationen entgegenwirken“

Vanessa Piechotta ist wissenschaftliche Mitarbeiterin und Managing Editor bei Cochrane Haematology (haematology.cochrane.org) an der Uniklinik Köln. Die Gesundheits- und Ernährungswissenschaftlerin absolviert zur Zeit ihren PhD und ist federführend beim Living Systematic Review zur Plasmatherapie bei Covid-19.

Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde, kurz FDA, hat eine Notfallgenehmigung erteilt. Das heißt, die Plasmatherapie darf seit August in den USA breiter eingesetzt werden ohne die üblichen Wirksamkeits- und Sicherheitsprüfungen. Steht das Einklang mit den Ergebnissen des Living Systematic Review?

Die von uns identifizierte und bewertete Evidenz lässt noch keine eindeutigen Schlüsse auf die Wirksamkeit oder Sicherheit der Plasmatherapie zu. Die Notfallgenehmigung beruht auf einer so genannten Expanded-Access-Studie aus den USA mit über 35.000 Patientinnen und Patienten. Das ist eine Studienform, bei der Schwerstkranke eine Therapie ohne Zulassung erhalten, nachdem etablierte Behandlungen versagt haben – in der Hoffnung, ihr Leben zu retten. Diese Expanded-Access-Studie hatte das Ziel, die Sicherheit der Plasmatherapie zu bewerten – im Fokus standen schwere unerwünschte Ereignisse innerhalb von vier Stunden nach der Transfusion. Zu berücksichtigen ist hier allerdings, dass diese Studie nicht kontrolliert ist. Es gab also keine Vergleichsgruppe von Patientinnen und Patienten, die keine Plasmatherapie erhalten haben. Damit kann die Sicherheit der Therapie nicht oder nicht vollständig bewertet werden. Ebenfalls wurde die Studie nicht dafür ausgerichtet, um die Wirksamkeit der Plasmatherapie zu beurteilen. Die Aussage, dass die Sterblichkeit durch die Therapie mit Rekonvaleszenten-Plasma reduziert werden kann, sollte daher mit absoluter Vorsicht interpretiert werden. Wir können dies zurzeit weder bestätigen noch ausschließen.

Sie haben bereits bei mehreren systematischen Übersichtsarbeiten mitgewirkt. War diese Übersichtsarbeit Routine?

Ja und nein – wir haben uns natürlich wie immer durchgehend an die Cochrane-Standards gehalten. Das Besondere an Living Reviews ist, dass sie mit ihren raschen Aktualisierungen auf rasante Entwicklungen und Fortschritte reagieren – wie es momentan in der COVID-19-Forschung notwendig ist.

Was hat sich im Vergleich zu den ersten beiden Version verändert?

Wir hatten zu Beginn sehr breite Einschlusskriterien. In der ersten Version konnten wir beispielsweise nur Fallserien und Fallberichte einschließen. Eigentlich wollten wir die Einschlusskriterien strikter fassen, sobald RCTs verfügbar sind. Dennoch haben wir uns auch in der aktuellen Version bewusst dafür entschieden, neben den inzwischen vorhandenen RCTs andere Studiendesigns weiterhin einzuschließen. Denn die beiden RCTs allein liefern keine aussagekräftige Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit.

War beim Arbeitsprozess etwas überraschend oder außergewöhnlich?

Beispielsweise sind wir uns bei einer Studie auch nach zahlreichen Diskussionen immer noch nicht sicher, um welchen Studientyp es sich handelt. Die Ursache für Unklarheiten ist zum Beispiel eine mangelhaft berichtete Methodik oder fehlende Begutachtungsprozesse der Primärstudien bei den Vorab-Veröffentlichungen. Wir diskutieren auch fortlaufend, ob die Studien einheitlich genug sind, um sie zu statistisch zusammenzufassen, sodass die Ergebnisse noch aussagekräftig sind. Zum Beispiel sind wir unsicher, ob man Studienergebnisse zu stark unterschiedlicher Krankheitsdauer für eine Metaanalyse „in einen Topf werfen“ sollte. Wir sind da wohl deutlich kritischer als andere Studienteams, die rechnerisch zusammenfasst haben, was man aus unserer Sicht besser getrennt betrachten sollte. Das kann zu Fehlinterpretationen führen.

Warum kam es so rasch zu einem Update?

Unser Ziel ist, dass der Review immer den aktuellsten Kenntnisstand widerspiegelt. Schon als wir das letzte Update im Juli veröffentlicht haben, gab es noch über 100 laufende Studien. Einige davon sind bereits abgeschlossen oder wurden frühzeitig abgebrochen, und laufend gibt es Veröffentlichungen neuer Daten. Dadurch wurde das Update jetzt schon notwendig. Das nächste folgt vielleicht gegen Ende 2020.

Welchen Beitrag kann das Cochrane-Netzwerk zur Bewältigung der Pandemie leisten

Als unabhängiges Netzwerk von Forscherinnen und Forschern mit sehr hohen Qualitätsstandards stellt Cochrane verlässliche Evidenz für Politik, Bevölkerung, Forschung, Gesundheitspersonal und natürlich Patientinnen und Patienten zur Verfügung. Unser Ziel: die weltweite Evidenz systematisch zusammenzufassen und vor allem kritisch zu bewerten, um eine vertrauenswürdige Quelle bereitzustellen und voreiligen Interpretationen entgegenzuwirken.

Text: Julia Harlfinger, Mitarbeiterin von Cochrane Österreich

Im Interview: Vanessa Piechotta, Autorin der „lebendigen“ Übersichtsarbeit

Quellen

Chai KL, Valk SJ, Piechotta V, Kimber C, Monsef I, Doree C, Wood EM, Lamikanra AA, Roberts DJ, McQuilten Z, So-Osman C, Estcourt LJ, Skoetz N. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID‐19: a living systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 10. Art. No.: CD013600. DOI: 10.1002/14651858.CD013600.pub3. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013600.pub3/full

UpToDate (2020):
Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Convalescent plasma and hyperimmune globulin
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-convalescent-plasma-and-hyperimmune-globulin
abgerufen am 22-08-2020

UpToDate (2020):
Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-management-in-hospitalized-adults
abgerufen am 22-08-2020

Federal Drug Administration FDA (2020):
Recommendations for Investigational COVID-19 Convalescent Plasma
https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/investigational-new-drug-ind-or-device-exemption-ide-process-cber/recommendations-investigational-covid-19-convalescent-plasma
abgerufen am 24-08-2020

Joyner MJ, Senefeld JW, Klassen SA, Mills JR, Johnson PW, Theel ES, Wiggins CC, Bruno KA, Klompas AM, Lesser ER, Kunze KL, Sexton MA, Diaz Soto JC, Baker SE, Shepherd JRA, van Helmond N, van Buskirk CM, Winters JL, Stubbs JR, Rea RF, Hodge DO, Herasevich V, Whelan ER, Clayburn AJ, Larson KF, Ripoll JG, Andersen KJ, Buras MR, Vogt MNP, Dennis JJ, Regimbal RJ, Bauer PR, Blair JE, Paneth NS, Fairweather D, Wright RS, Carter RE, Casadevall A. Effect of Convalescent Plasma on Mortality among Hospitalized Patients with COVID-19: Initial Three-Month Experience. medRxiv [Preprint]. 2020 Aug 12:2020.08.12.20169359. doi: 10.1101/2020.08.12.20169359. PMID: 32817978; PMCID: PMC7430623. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32817978/

Ende 2019 wurden in der chinesischen Stadt Wuhan erste Fälle der durch das neuartige Coronavirus SARS‐CoV‐2 verursachten Krankheit COVID-19 gemeldet. Daraufhin breitete sich COVID-19 schnell auf der ganzen Welt aus. Um der Pandemie entgegenzuwirken, haben die Regierungen zahlreicher Länder Kontrollmaßnahmen bezüglich des internationalen Reiseverkehrs eingeführt, darunter Grenzschließungen, Reisebeschränkungen, Screenings bei Ein‐ oder Ausreise und Quarantäne für Reisende. Autoren eines neuen Cochrane Rapid Reviews sind der Frage der Wirksamkeit dieser Maßnahmen nachgegangen.

Montag, 30. März 2020, 5 Uhr morgens. Laura lässt sich einen Kaffee aus dem Automaten am Flughafen raus. Vor zwei Stunden erhielten sie und ihr Freund den lang ersehnten Anruf mit der Nachricht, dass sie heute zurück nach Deutschland fliegen können. Als sie im Februar nach Peru gereist waren, hätten sie niemals erwartet, dass sie statt ein paar Wochen gleich mehrere Monate dort verbringen würden. Aufgrund der Corona-Pandemie wurden sämtliche Flüge gestrichen und auch die Rückholflüge des Auswärtigen Amts waren bereits vollständig besetzt. Dadurch blieb den beiden nur die Möglichkeit, auf einen Flug zu warten. So ähnlich wie Laura und ihrem Freund ging es seit Ausbruch der Pandemie auch vielen anderen Reisenden, wenn auch die meisten Fälle nicht so extrem ausfielen. Dennoch, der nationale Reiseverkehr sowie internationale Ein- oder Ausreisen wurden auf die eine oder andere Art und Weise reguliert, um der Ausbreitung der Pandemie entgegenzuwirken.

Was sind reisebezogene Kontrollmaßnahmen?

Um der Ausbreitung der COVID-19-Pandemie entgegenzuwirken, werden seit Anfang dieses Jahres verschiedene Maßnahmen eingesetzt. Hierzu gehören neben Abstands- und Hygieneregeln, Melde- und Testpflicht auch reisebezogene Kontrollmaßnahmen. Diese umfassten Schließungen von Ländergrenzen, teilweise Reisebeschränkungen (z.B. Einreiseverbot für Personen aus bestimmten Ländern), Screenings auf COVID-19-Symptome bei der Ein- oder Ausreise und Quarantänemaßnahmen. Bereits während der SARS-Pandemie (Schweres akutes Atemwegssyndrom) 2002/2003 und des Ausbruchs von MERS (Middle East Respiratory Syndrome) 2012 wurden ähnliche Maßnahmen eingeführt.

Reisebezogene Kontrollmaßnahmen – können sie die Ausbreitung von COVID-19 stoppen?

Ein neuer Cochrane Rapid Review hat untersucht, wie effektiv reisebezogene Kontrollmaßnahmen in Bezug auf die Eindämmung der Ausbreitung von COVID-19 tatsächlich sind.

Der Review basiert auf den Ergebnissen von insgesamt 36 Studien, von denen die meisten zu COVID-19, aber auch einige zu SARS und MERS, durchgeführt wurden (25 Studien zu COVID-19, 10 Studien zu SARS, 1 Studie zu SARS und MERS). Unter den Studien finden sich sowohl Beobachtungs- als auch Modellierungsstudien (14 Beobachtungsstudien, 22 Modellierungsstudien). Es wurden folgende Ergebniskategorien berücksichtigt:

Reisebeschränkungen zur Reduzierung des grenzüberschreitenden Reiseverkehrs

Die Ergebnisse von 12 Studien (11 Modellierungsstudien, 1 Beobachtungsstudie) gaben indirekt Hinweise darauf, dass Beschränkungen des grenzüberschreitenden Reiseverkehrs zu Beginn eines Ausbruchs die Zahl der COVID-19 Neuerkrankungen um mehr als ein Viertel senken könnten. Auch könnte dadurch die Zahl der Todesfälle reduziert und die Ausbreitung eines Ausbruchs verringert werden. Zusätzlich fanden die Autoren des Reviews Hinweise auf eine sinkende Anzahl importierter oder exportierter Fälle sowie eine geringere Ausbreitung der Infektion. Die Autoren schätzten die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz als niedrig bis sehr niedrig ein, unter anderem weil das Verzerrungsrisiko der Studien hoch war und die meisten Studien sich nicht in erster Linie auf diesen Endpunkt fokussierten.

Ein- und Ausreisescreenings an nationalen Grenzen mit oder ohne Quarantäne der Reisenden

Bezüglich der Ein- und Ausreisescreenings mit und ohne Quarantäne wurden 12 Studien (6 Modellierungsstudien, 6 Beobachtungsstudien) zu COVID-19 in den Review eingeschlossen. Diese Maßnahmen könnten die Zeit bis zu einem Ausbruch verzögern und zwischen 10 – 53% der infizierten Reisenden ermitteln. Allerdings unterscheiden sich die Ergebnisse der Beobachtungsstudien stark. Aus diesem Grund sind sich die Autoren unsicher über den Anteil der Reisenden, die korrekt als mit dem Coronavirus infiziert erkannt wurden. Die Autoren schätzten die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz als niedrig bis sehr niedrig ein.

Zu der SARS-Pandemie fanden die Autoren 4 Modellierungsstudien und eine Beobachtungsstudie sowie eine Modellierungsstudie zu MERS. Diese trugen zur Evidenz der Effektivität von Ein- und Ausreisescreenings bei. Durch Kontrollmaßnahmen könnte sich eventuell die Anzahl der an Ländergrenzen entdeckten Fälle erhöhen, detaillierte Ergebnisse hierzu finden Sie im kompletten Review.

Quarantäne für Reisende bei Überschreitung nationaler Grenzen

In einer Modellierungsstudie wurden Quarantänemaßnahmen untersucht. Die Autoren dieser Studie kamen zu der Erkenntnis, dass weniger neue Fälle aufgrund von erkrankten Einreisenden auftraten, wenn eine Quarantäne von 14 Tagen verhängt wurde. Erneut schätzten die Autoren die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz als niedrig bis sehr niedrig ein. Bezüglich der SARS-Pandemie fanden die Autoren eine Modellierungsstudie und eine Beobachtungsstudie, die Quarantäne als alleinige Maßnahme untersuchten. Auch hier fanden die Autoren bei Begutachtung der Evidenz, dass Quarantänemaßnahmen nützlich sein könnten, um die Anzahl der Neuerkrankungen zu verringern, stuften die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz doch als niedrig bis sehr niedrig ein.

Verlässlichkeit der Evidenz

Die Ergebnisse der 36 Studien lieferten nur begrenzte Evidenz, da sie oftmals nicht auf empirisch erhobenen Daten, sondern auf Modellierungsstudien basieren, für die diverse Annahmen getroffen werden müssen. Zudem unterschieden sich die Studien stark voneinander. Zukünftige Ergebnisse würden sich wahrscheinlich auch je nach Entwicklung der Pandemie, des Reiseverkehrs und der eingesetzten Maßnahmen verändern. Auch könnten sich die Ergebnisse von Studien zu Screenings bei Ein- und Ausreise je nach verwendeter Screening-Methode und dem Anteil der Infizierten unter den Reisenden unterscheiden.

Zu welcher Schlussfolgerung gelangen die Autoren?

Es bleiben viele Fragen offen, denn „reisebezogene Kontrollmaßnahmen werden nicht in einem luftleeren Raum durchgeführt“, so der Hauptautor Jacob Burns, „ihre Wirksamkeit wird von anderen Faktoren beeinflusst.“ Eine Kombination von Maßnahmen könnte wirksamer sein als eine Maßnahme allein. Screenings bei der Ein- und Ausreise wären hierfür ein gutes Beispiel: „Maßnahmen zum Screening auf Symptome bei Ein- und Ausreise allein sind wahrscheinlich nicht wirksam, wenn es darum geht, einen relevanten Anteil der Fälle aufzudecken, um zu verhindern, dass sich neue Fälle innerhalb der von der Maßnahme geschützten Region verbreiten,“ so die Autoren. „In Kombination mit anschließender Quarantäne, Beobachtung und PCR‐Tests dürfte sich die Wirksamkeit wahrscheinlich verbessern.“

„Es gab keine ausreichende Evidenz, um eindeutige Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit von reisebezogener Quarantäne als alleinige Maßnahme zu treffen. Einige der eingeschlossenen Studien deuten darauf hin, dass die Effektivität wahrscheinlich von anderen Faktoren abhängt, wie z.B. dem Stadium der Epidemie, der Vernetzung zwischen den Ländern, den lokalen Maßnahmen zur Eindämmung der Übertragung auf die Bevölkerung und dem Grad der Umsetzung.“

Die Autoren des Reviews fanden keine Informationen über Kosten und negative Auswirkungen der Maßnahmen. So bietet der Review zwar einige Antworten, hinterlässt jedoch viele Fragezeichen, deren Beantwortung weitere Forschung benötigt.

Text: Michaela Davia

Michaela Davia studiert Gesundheitwissenschaften an der Hochschule Furtwangen und arbeitet zur Zeit bei Cochrane Deutschland.

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Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Um informierte Gesundheitsentscheidungen treffen zu können, ist es erforderlich, die in klinischen Studien festgestellte Evidenz in Betracht zu ziehen, und das häufig in Form eines systematischen Reviews. Nicht jeder systematische Review ist jedoch relevant – viele Faktoren müssen berücksichtigt werden, wenn bewertet wird, ob die Ergebnisse eines Reviews für einen beliebigen Patienten zutreffen.

Diese Überlegungen reichen von relativ einfachen Fragen („Weist der Patient denselben Krankheitsverlauf als die Patienten im Review auf“ oder „Ist die Studienbehandlung für Patienten in meiner Region zugänglich“) bis hin zu komplexeren Fragen („Besteht bei den Ergebnissen dieser Studie ein Risiko für Bias“ oder „Stellen die im Review gemessenen Endpunkte tatsächlich bedeutende Veränderungen dar, die der Patient schätzen wird“).

Eine sehr wichtige Überlegung, die häufig unberücksichtigt bleibt, ist, ob die klinische Studie eine Behandlung unter normalen Bedingungen oder unter Bedingungen, die fast perfekt sind, untersucht – so perfekt, dass Patienten solche optimalen Bedingungen niemals erleben werden. Bei Studien, die unter idealisierten Bedingungen durchgeführt werden, besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit dafür, dass sie die Wirkung der Behandlung im Vergleich dazu, wie die Behandlung in der realen Welt ablaufen würde, überschätzen, und daher möglicherweise nicht wiedergeben, wie die Behandlung bei durchschnittlichen Patienten wirkt.

Um dies weiter zu erläutern, werden wir den Unterschied zwischen explanatorischen und pragmatischen Studien erklären.

Was sind explanatorische und pragmatische Studien?

Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) gelten gemeinhin als eine der höchsten Evidenzstufen, dennoch müssen sie kostengünstig und zeitsparend sein (1). Damit sie sinnvoll sind, müssen ihnen eine klare Fragestellung zugrundeliegen. Diese Fragestellungen können grob in explanatorisch („Wirkt die Behandlung unter idealen Bedingungen?“) oder pragmatisch („Wirkt die Behandlung in der realen Welt im Rahmen der üblichen Versorgung?“) unterteilt werden (2).

Die „idealen Bedingungen“ von explanatorischen Studien bestehen im Allgemeinen aus sorgfältig ausgewählten Patienten mit einer klar definierten Krankheit, in der Behandlung mit sehr erfahrenen Ärzten und Ressourcen für eine intensive Überwachung und Nachbeobachtung (3). Diese Studien zielen darauf ab, die Chancen zur Erkennung einer möglichen Behandlungswirkung zu maximieren, häufig um nachzuweisen, dass die Behandlung eine weitere Finanzierung oder Weiterentwicklung wert ist (4).

Auf der anderen Seite zielen pragmatische Studien darauf ab, „reale Bedingungen“ nachzustellen, u. a. anhand eines sehr breiten Spektrums von Patienten, um die allgemeinen Eigenschaften der Population mit der betreffenden Krankheit besser darzustellen (1). Die Behandlungen werden ohne eine über die in den üblichen Versorgungseinrichtungen verfügbare Unterstützung hinausgehende Förderung durchgeführt, und es werden keine besonderen Anstrengungen unternommen, um die Compliance (Behandlungstreue), Überwachung und Nachbeobachtung zu gewährleisten (5). Pragmatische Studien zielen darauf ab, die Wirkung einer in der Praxis bzw. dem „wirklichen Leben“ vorgenommenen Behandlung aufzuzeigen, und werden daher als für normale/durchschnittliche Patienten zutreffender erachtet.

In Wirklichkeit stellen pragmatische und explanatorische Studien die beiden Extreme eines Spektrums dar, in dem sich die meisten RCTs befinden – ein RCT kann sehr selektive Einschlusskriterien aufweisen (charakteristisch für explanatorische Studien), möglicherweise standen für die Studie jedoch keine ausreichenden Ressourcen zur Verfügung, um die Patienten intensiv zu überwachen, und um eine angemessene Nachbeobachtung sicherzustellen (charakteristisch für pragmatische Studien). Eine ausgezeichnete Zusammenfassung hierzu findet sich in dem Artikel von David Sackett aus dem Jahre 2011: „A primer and application to a recent asthma trial“. Ein Wiederabdruck findet sich unten (5).

Es ist wichtig, dieses Spektrum bei der Entscheidung zu berücksichtigen, ob eine Studie für eine informierte gesundheitsbezogene Entscheidung relevant ist, denn, wenn eine Studie pragmatisch ist, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie für einzelne Patienten innerhalb der Studienpopulation relevant ist und die Bedingungen widerspiegelt, unter denen diese die Behandlung erhalten. Dies bedeutet, dass die Ergebnisse der Studie eher auf die Situation des Patienten übertragbar sind. Eine explanatorische Studie bewertet dagegen, inwiefern eine Behandlung einen Einfluss auf alle, nicht zwingend jedoch auf jeden beliebigen, Patienten hat. Darüber hinaus sind explanatorische Studien so gestaltet, dass sie die Behandlungswirkung maximieren. Daher sind Ergebnisse dieser Studien im Vergleich zur Verabreichung der Behandlung unter realen Bedingungen möglicherweise überschätzt.

Wie lässt sich feststellen, ob eine Studie pragmatisch oder explanatorisch ist?

Um festzustellen, wo innerhalb des pragmatisch-explanatorischen Kontinuums sich eine Studie befindet, müssen mehrere Komponenten der Gestaltung der Studie betrachtet werden (siehe Artikel von David Sackett). Es sind Instrumente entwickelt worden, die dem Leser dabei helfen, all diese Komponenten zu beurteilen und zu einem Gesamturteil zu der Studie zu gelangen – der Artikel von Gartlehner et al. von 2006 ist hierfür ein frühes Beispiel (6). Da jedoch jede Komponente einer Studie pragmatische oder explanatorische Charakteristiken aufweisen kann, ist es wichtig, dass ein Instrument nicht nur eine Gesamtbewertung der Studie bietet (6). Das Tool PRECIS-2 bietet eine bildliche Darstellung dessen, wo sich eine Studie in neun einzelnen Bereichen innerhalb des Kontinuums befindet, und ermöglicht dem Leser somit ein differenzierteres Bild der Position der Studie innerhalb des pragmatisch-explanatorischen Kontinuums (7).

Abbildung 1 – Der „Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary 2“ (PRECIS-2) -Kreis. Entnommen aus: Loudon K, Treweek S, Sullivan F, Donnan P, Thorpe KE, Zwarenstein M. The PRECIS-2 tool: designing trials that are fit for purpose. BMJ. 8. Mai 2015;350:h2147

Obwohl das PRECIS-2-Tool für eine Verwendung während des Prozesses der Gestaltung der Studie geschaffen wurde, ist es für den Leser dennoch nützlich, weil es eine leicht verständliche, visuelle Darstellung des Studienablaufs vermittelt. Es bewertet neun Bereiche (7):

1. Ein- und Ausschlusskriterien – wie ähnlich sind die in die Studie eingeschlossenen Patienten der allgemeinen Population mit dieser Krankheit?
2. Rekrutierung – wie viele Anstrengungen über die normale Versorgung hinaus wurden unternommen, um Patienten für die Teilnahme an der Studie zu gewinnen?
3. Gegebenheiten (Setting) – wie stark unterscheiden sich die Gegebenheiten der Studie von den üblichen Versorgungsgegebenheiten?
4. Organisation – wie stark unterschieden sich die Ressourcen, die Erfahrung und die Organisation der Behandlung von der üblichen Versorgung?
5. Flexibilität (Verabreichung) – wie stark unterschied sich die Flexibilität bei der Verabreichung der Behandlung von der üblichen Versorgung?
6. Flexibilität (Therapietreue) – wie stark unterschied sich die Flexibilität bei der Therapietreue und der Überwachung von der üblichen Versorgung?
7. Nachbeobachtung – wie stark unterschied sich die Intensität der Nachbeobachtung von der üblichen Versorgung?
8. Primärer Endpunkt – wie relevant ist der primäre Endpunkt der Studie für die Teilnehmer?
9. Primäre Analyse – wie viele der analysierten Daten sind direkt relevant für den primären Endpunkt?

Jeder Bereich wird mit einer Punktzahl zwischen 1 (sehr explanatorisch) bis 5 (sehr pragmatisch) bewertet und in einem Netzdiagramm (auch als Sterndiagramm oder Radardiagramm bezeichnet) dargestellt (7). Je größer der gepunktete Bereich, desto pragmatischer die Studie. Um dies zu verdeutlichen, betrachten wir im Folgenden zwei Studien:

Studie 1: In der randomisierten kontrollierten Studie einer selbst überwachten und direkt beobachteten Tuberkulosebehandlung (DOT) wird untersucht, inwiefern die direkt beobachtete Einnahme des Arzneimittels die Therapietreue bei südafrikanischen Erwachsenen mit einer neu aufgetretenen Lungentuberkulose im Vergleich zur üblichen Versorgung (Selbstverabreichung) steigert (8).
Studie 2: In der North American Symptomatic Carotid Endarterectomy (NASCET) Studie wird untersucht, inwiefern das Auftreten eines schweren Schlaganfall oder des Todes innerhalb der zwei Folgejahre bei Patienten mit einer symptomatischen Stenose der Arteria carotis verringert werden kann, wenn eine (von einem spezialisierten Gefäß- oder Neurochirurgen durchgeführte) Karotisendarteriektomie in Verbindung mit der besten medizinischen Behandlung im Vergleich mit der alleinigen besten medizinischen Behandlung durchgeführt wird (9).

Die bildliche Darstellung des pragmatisch-explanatorischen Kontinuums macht sofort offensichtlich, dass die eine Studie (DOT, in blau) pragmatischer als die andere (NASCET, in orange) ist. Obwohl das PRECIS-2-Diagramm nicht formal auf jede Studie angewendet werden kann, auf die der Leser trifft, ist es ein nützliches Instrument, um zu verstehen, wie zutreffend eine Studie für einen einzelnen Patienten ist. So hilft es beim Fällen einer informierten Gesundheitsentscheidung, da der Patient und/oder Arzt besser verstehen, dass nicht sämtliche RCTs in einem bestimmten Bereich gleichermaßen für jeden einzelnen Patienten gelten.

Text: Ian Matchett, mit Danksagungen an Sir Iain Chalmers und Professor Andrew Oxman für ihre großzügige Unterstützung.

Text übersetzt und adaptiert von: Brita Fiess

Zum Originaltext

Referenzen:

1. Streiner D. The 2 “Es” of Research: Efficacy and Effectiveness Trials. Can J Psychiatry.
   2002;47:552–6.
2. Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Chronic
   Dis. 1967 Aug;20(8):637–48.
3. Sedgwick P. Explanatory trials versus pragmatic trials. BMJ. 2014 Nov 13;349:g6694.
4. Zwarenstein M. ‘Pragmatic’ and ‘Explanatory’ attitudes to randomized trials. James Lind Libr
   [Internet]. [cited 2018 Jan 18]; Available from:
   http://www.jameslindlibrary.org/articles/pragmatic-and-explanatory-attitudes-to-randomizedtrials/
5. Sackett DL. Explanatory and pragmatic clinical trials: a primer and application to a recent
   asthma trial. Pol Arch Med Wewn. 2011 Aug;121(7–8):259–63.
6. Gartlehner G, Hansen RA, Nissman D, Lohr KN, Carey TS. A simple and valid tool distinguished
   efficacy from effectiveness studies. J Clin Epidemiol. 2006 Oct 1;59(10):1040–8.
7. Loudon K, Treweek S, Sullivan F, Donnan P, Thorpe KE, Zwarenstein M. The PRECIS-2 tool:
   designing trials that are fit for purpose. BMJ. 2015 May 8;350:h2147.
8. Zwarenstein M, Schoeman JH, Vundule C, Lombard CJ, Tatley M. Randomised controlled trial of
   self-supervised and directly observed treatment of tuberculosis. Lancet Lond Engl. 1998 Oct
   24;352(9137):1340–3.
9. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HWK, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, et al. The North
   American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical Results in 1415 Patients. Stroke.
   1999 Sep 1;30(9):1751–8.
10. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, Treweek S, Furberg CD, Altman DG, et al. A pragmatic–
    explanatory continuum indicator summary (PRECIS): a tool to help trial designers. CMAJ Can
    Med Assoc J. 2009 May 12;180(10):E47–57.

Anmerkung:

Dies ist der 34. Beitrag aus einer Blogserie zu „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Projektes Informed Health Choices erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem Schlüsselkonzept, das dabei hilft, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Viele Raucher hoffen, durch den Umstieg auf nikotinhaltige E-Zigaretten von ihrem ungesunden Laster loszukommen. Ein aktualisierter Cochrane Review bestätigt nun, dass die Rauchentwöhnung mit E-Zigaretten offenbar tatsächlich besser klappt als beispielsweise mit Nikotinersatzprodukten wie Pflaster oder Kaugummis. Er macht aber auch klar, dass wir noch zu wenig über die Langzeitwirkungen des Nikotindampfens wissen.

Tabak in jeglicher Form ist gesundheitsschädlich und trägt dazu bei, dass jährlich über 8 Millionen Menschen sterben. Somit könnte man Rauchen als eine „globale Volkskrankheit“ bezeichnen. Obwohl viele Raucher und Raucherinnen eigentlich aufhören wollen, fällt es ihnen oft schwer, den Rauchstopp langfristig erfolgreich durchzuziehen. In Deutschland waren laut der Weltgesundheitsorganisation WHO im Jahr 2018 immerhin noch geschätzte 25 % der Bevölkerung Raucher, in Österreich 26 % und in der Schweiz 23 %.

Nikotin und Nikotinsucht

Chemisch gesehen handelt es sich bei Nikotin um ein sogenanntes Alkaloid, das in den Blättern der Tabakpflanzen und in geringer Menge auch in einigen anderen Nachtschattengewächsen wie Tomaten oder Auberginen vorkommt. Die Tabakpflanze produziert Nikotin, um sich vor Schädlingen zu schützen. Beim Menschen ist Nikotin eine der am schnellsten wirkenden Suchtmittel, es erreicht schon nach wenigen Sekunden das Gehirn. Nikotin hat ein ähnlich hohes Suchtpotential wie Kokain oder Morphin.

Dass regelmäßiges Tabakrauchen ausgesprochen gesundheitsschädlich ist, ist längst wissenschaftliche anerkannt. Weniger Einigkeit gibt es um den besten Weg, Menschen dabei zu helfen, von ihrer Tabaksucht loszukommen. Nikotinersatztherapien, zu denen auch nikotinhaltige E-Zigaretten gehören, scheinen Studien zufolge zwar recht gut zu wirken. Allerdings bleibt dabei die zugrundeliegende Nikotinabhängigkeit zumindest vorläufig bestehen, weshalb viele Experten E-Zigaretten im Vergleich zu Tabak lediglich als kleineres Übel ansehen.

Nikotinersatztherapien

Eine der wirksamsten und am weitesten verbreiteten Strategien, mit dem Rauchen aufzuhören, sind Nikotinersatzprodukte wie Hautpflaster oder Kaugummis. Sie dämpfen den Drang zum Rauchen durch die Aufnahme von kleinen Dosen Nikotin.

Elektronische Zigaretten gehören zu den Rauchentwöhnungsstrategien, deren Beliebtheit in den letzten Jahren erheblich zugenommen hat. Wie E-Zigaretten funktionieren, haben wir schon in unserem ersten Artikel zu diesem Thema auf Wissen Was Wirkt erklärt. Seitdem hat sich einiges getan, z. B. sehen E-Zigaretten immer weniger aus wie herkömmliche Zigaretten und fühlen sich auch immer weniger so an. Sie ahmen allerdings im Gegensatz zu Kaugummis und Pflastern die Erfahrung des Zigarettenrauchens nach, weil sie wie Zigaretten in der Hand gehalten werden und bei ihrer Anwendung einen rauchähnlichen Dampf erzeugen. So können sie für Raucher, die sich nur ungern von ihrer ungesunden Gewohnheit trennen, durch ein ähnliches Raucherlebnis den Abschied von der Zigarette erleichtern. Dabei versorgen sie Raucher mit dem Suchtstoff Nikotin, ohne sie (und ihre Mitmenschen) dem schädlichen Rauch herkömmlicher Zigaretten auszusetzen.

Ein Cochrane-Autorenteam hat nun einen Cochrane-Review aktualisiert, der die Wirksamkeit von nikotinhaltigen E-Zigaretten mit einer Reihe anderer Maßnahmen zur Rauchentwöhnung vergleicht. Zu diesen Vergleichsmaßnahmen zählten neben einem Rauchstopp ohne weitere Unterstützungsmaßnahmen Nikotinersatzprodukte (Kaugummis oder -pflaster), verhaltenstherapeutische Unterstützung und E-Zigaretten ohne Nikotin. Der Review umfasst 50 Studien – 35 mehr als der im Jahr 2016 publizierte Vorgänger. Rund die Hälfte davon waren Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppe, deren Ergebnisse sich aber weitgehend mit denen kontrollierter Studien deckten.

Die Ergebnisse im Einzelnen

Die Autoren identifizierten drei Studien mit 1498 Personen, die E-Zigaretten mit Nikotinpflaster oder -kaugummis verglichen. Die Ergebnisse zeigen, dass mehr Menschen mit dem Rauchen aufhören, wenn sie nikotinhaltige E-Zigaretten verwenden, als wenn sie andere Nikotinersatzprodukte anwenden. In absoluten Zahlen: Während 6 von 100 Personen mit Hilfe einer anderen Form von Nikotinersatztherapie mit dem Rauchen aufhören, schaffen dies durch die Verwendung von nikotinhaltigen E-Zigaretten 10 von 100 Personen. Diese Ergebnisse beruhen auf Evidenz, deren Vertrauenswürdigkeit von den Autoren als moderat (dritte von vier Stufen im GRADE-System, neben sehr niedrig, niedrig und hoch) bezeichnet wird.

Ähnliche Ergebnisse mit ebenfalls moderater Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurden in drei weiteren Studien mit 802 Personen gefunden, in denen nikotinhaltige E-Zigaretten mit nikotinfreien E-Zigaretten verglichen wurden. Evidenz aus vier Studien (2312 Personen, Vertrauenswürdigkeit sehr niedrig) zeigte auch, dass Menschen, die nikotinhaltige elektronische Zigaretten verwenden, öfter mit dem Rauchen aufhörten als solche, die nur eine verhaltenstherapeutische Unterstützung (z.B. via Telefon) oder gar keine Unterstützung erhielten. Wenn 4 von 100 Personen ohne Unterstützung aufhören, könnten weitere 6 von 100 Personen mit dem Rauchen aufhören, wenn sie nikotinhaltige elektronische Zigaretten rauchen.

Welche Nebenwirkungen haben E-Zigaretten?

Die Autoren fanden keine eindeutige Evidenz zu ernsthaften unerwünschten Nebenwirkungen oder Schäden durch die Nutzung von E-Zigaretten. Allerdings ist dieses Ergebnis mit hoher Unsicherheit behaftet, da es dafür schlichtweg zu wenige Studien gab. Auch gab es keine Informationen über die Auswirkung eines Langzeitkonsums (mehr als 2 Jahre). Kurz- bis mittelfristig (bis zu zwei Jahre) waren Reizungen von Rachen und Mund, Kopfschmerzen sowie Husten und Übelkeit die am häufigsten festgestellten Nebenwirkungen. Die Studien gingen nicht auf andere potenzielle Schäden ein, z.B. ob E-Zigaretten den Nikotinkonsum bei Nichtrauchern und bei Jugendlichen fördern oder als „Einstiegsdroge“ wirken können.

„E-Zigaretten sind wesentlich weniger schädlich als traditionelle Zigaretten, risikofrei sind sie jedoch nicht“

Jamie Hartmann-Boyce, Hauptautorin des aktualisierten Reviews von der Cochrane Tobacco Addiction Group, kommentiert: „Seit der letzten Version dieses Reviews gibt es deutlich mehr Evidenz zur Rauchentwöhnung. Sie gibt nun eindeutigere Hinweise darauf, dass elektronische Zigaretten mit Nikotin die Chancen auf einen erfolgreichen Rauchstopp im Vergleich zu Nikotinkaugummis oder Nikotinpflastern erhöhen können.“

„E-Zigaretten entwickeln sich technologisch stetig weiter. Moderne elektronische Zigaretten haben eine bessere Nikotinabgabe als die frühen Geräte, die in den von uns gefundenen Studien getestet wurden. Deshalb sind mehr Studien erforderlich, um zu erfahren, ob die Raten des Rauchstopps durch die Art der verwendeten elektronischen Zigaretten beeinflusst werden können.“

„Zwar gibt es derzeit keine eindeutige Evidenz für schwerwiegende Nebenwirkungen, aber es besteht eine beträchtliche Unsicherheit was die Nebenwirkung von E-Zigaretten betrifft, vor allem bei längerfristiger Nutzung. Der wissenschaftliche Konsens lautet, dass E-Zigaretten wesentlich weniger schädlich sind als traditionelle Zigaretten, risikofrei sind sie jedoch nicht.“

„Es ist ermutigend, dass jetzt schon weitere 20 Studien laufen. Wir werden schon ab Dezember 2020 jeden Monat nach neuer Evidenz suchen. Unser Plan ist es, den Review regelmäßig zu aktualisieren, damit wir Rauchern, Gesundheitsdienstleistern und Entscheidungsträgern die notwendigen Informationen zum potenziellen Nutzen sowie den potenziellen Schäden von E-Zigaretten liefern können.“

Text adaptiert und übersetzt von Andrea Puhl und Georg Rüschemeyer

Link zum Originaltext auf cochrane.org

Will man die Wirksamkeit eines neuen Medikaments erforschen, ist eine randomisiert-kontrollierte Studie der beste – weil aussagekräftigste – Weg. Eine große Anzahl von Probandinnen und Probanden wird dann, streng nach Zufallsprinzip, aufgeteilt: Eine Gruppe erhält das Testmedikament. Die Kontrollgruppe bekommt die Standardbehandlung mit gut bekanntem Effekt oder auch nur ein wirkstoffloses Scheinmedikament (Placebo).

Am Ende der Studie soll der Vergleich zeigen, welche Gruppe mehr profitiert hat. Die optimale Auswertungsmethode ist (in den meisten Fällen) die so genannten Intention-to-treat-Analyse, kurz ITT. Das heißt, alle Personen werden in jener Gruppe ausgewertet, der sie urprünglich zugeteilt worden sind – auch dann, wenn sich nicht alle streng an das vorgesehene Protokoll gehalten haben. Zum Beispiel, wenn Probandinnen und Probanden Einnahmefehler machten, zu einer anderen Therapie wechselten, die Studie aus Unzufriedenheit abbrachen oder nicht mehr erreichbar waren. Diese Form der Auswertung vermittelt also gut, wie die Therapie im Alltag funktioniert und vermeidet übertriebene Einschätzungen.

Im Gegensatz dazu berücksichtigt die Per-Protokoll-Analyse (PP) nur jene Probandinnen und Probanden, die sich auch studienkonform verhalten haben. Sie zeigt, wie gut eine Therapie unter stark kontrollierten Bedingungen prinzipiell wirken kann; die errechneten Effekte sind im Vergleich zum echten Leben aber möglicherweise zu hoch gegriffen.

Genaueres dazu sehen und hören Sie in einem neuen deutschsprachigen Slidecast: Intention-to-Treat (ITT) und andere Studienanalyseformen. Die Präsentation ist kostenlos abrufbar auf Youtube und dauert rund sieben Minuten.

Der Slidecast richtet sich an alle, die ihr Wissen zu statistischen Auswertungen vertiefen oder auffrischen möchten. Neben einer knappen Einführung in die Intention-to-Treat-Analyse geht es hier auch um Unterformen der Per-Protokoll-Analyse (As-treated-Analyse, Completers-only-Analyse) sowie um das Ergänzen von fehlenden Daten (Imputation).

Erstellt haben den Slidecast Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Cochrane Österreich (Department für Evidenzbasierte Medizin und Evaluation, Donau-Universität Krems): Angela Kaminski-Hartenthaler, Bernd Kerschner, Irma Klerings und Chris Ptacek.

Text: Julia Harlfinger

Hier geht’s zum Slidecast:

Maskenpflicht, Abstandsregeln, Quarantäne für Verdachtsfälle und andere Maßnahmen auf Ebene der „Public Health“ (öffentlichen Gesundheit) sind bisher nach allem Dafürhalten die besten Maßnahmen gegen COVID-19, solange es weder eine wirksame Behandlung noch einen Impfstoff gibt. Doch noch mangelt es an aussagekräftigen Studienergebnissen, um die Wirksamkeit dieser Maßnahmen zu untermauern. Wir stellen in einer dreiteiligen Serie aktuelle Rapid Reviews vor, welche die noch lückenhafte Evidenz zu Public-Health-Maßnahmen zusammenfassen. Momentan beruhen diese noch zu weiten Teilen auf mathematischen Modellierungsstudien – einem Studientyp, den Cochrane in der Regel nicht verwendet. Warum solche Modellierungen in dieser Ausnahmesituation doch die „bestmögliche“ Evidenz darstellen und was sie über die Wirksamkeit von Quarantänemaßnahmen aussagen, stellt dieser erste Teil unserer Serie dar.

In der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung spricht man von der „bestmöglichen“ Evidenz, die Entscheidungen zugrunde liegen sollte. Sie zu finden, zu bewerten und zusammenzufassen ist Aufgabe von systematischen Übersichtsarbeiten wie den Reviews von Cochrane. Doch was ist die bestmögliche Evidenz, wenn es drängende Frage zu beantworten gibt, aber noch keine oder zu wenig empirische, also auf Beobachtungen und Experimenten beruhende Studien vorliegen? „Für die Frage, wie wirksam Public-Health-Maßnahmen gegen die Ausbreitung von COVID-19 sind, sind wir gegenwärtig noch zu weiten Teilen auf mathematische Modellierungsstudien angewiesen“, sagt Barbara Nußbaumer-Streit stellvertretende Direktorin von Cochrane Österreich und Erstautorin eines kürzlich aktualisierten Cochrane Rapid Reviews zu Quarantänemaßnahmen.

Mathematischen Modellierungen in der Klimaforschung

Mathematischen Modellierungen kennt man aus der Klimaforschung. Dort spielen sie eine wichtige Rolle, um Szenarien für die weitere Entwicklung des gegenwärtigen Klimawandels zu entwickeln und die Auswirkungen möglicher Gegenmaßnahmen abzuschätzen. Weil es für viele Fragestellungen keinen Planet B für vergleichende Studien gibt, sind Klimaforscher dabei auf mathematische Modelle angewiesen. Ganz so theoretisch, wie es auf den ersten Blick scheinen mag, sind diese Modelle nicht. Sie beruhen auf bekannten physikalischen Gesetzmäßigkeiten, Daten zu erdgeschichtlichen Klimaveränderungen sowie den detaillierten Wetteraufzeichnungen der vergangenen Jahrzehnte. Auf diese Weise lassen sich verschiedene Klimamodelle mit der Wirklichkeit vergleichen und anpassen. Trotzdem bleibt der Blick in die Zukunft des globalen Klimas mit Hilfe der Mathematik mit Unsicherheit behaftet. Denn viele der Faktoren, die für diese Modelle benötigt werden, beruhen notgedrungen auf Annahmen, die Gegenstand wissenschaftlicher Debatten sind.

Mathematische Modellierungen der Pandemie

Ganz ähnlich sieht es bei der Modellierung der COVID-19-Pandemie aus. Auch hier sollen zukünftige Entwicklungen der Pandemie in verschiedenen Szenarien (z.B. für den Fall einer Umsetzung verschiedener Public-Health-Maßnahmen) abgeschätzt werden. Mathematische Modelle haben hier den Vorteil, dass die möglichen Auswirkungen von Maßnahmen relativ schnell eingeschätzt werden können. Dies ist gerade am Anfang einer Pandemie wichtig. Ihr großer Haken ist jedoch, dass diese Modellierungen immer ein vereinfachtes Abbild der Wirklichkeit darstellen. Sie können nur so gut sein, wie die Annahmen, die in sie eingehen. Neil Ferguson vom Imperial College in London, dessen Simulationen eine wichtige Rolle für die COVID-Maßnahmen der britischen Regierung spielten fasste dies gegenüber dem Fachmagazin Nature so zusammen:

„Modelle sind keine magischen Glaskugeln. Wir bauen vereinfachte Darstellungen der Realität.“

Anders als in der Klimaforschung stehen für Modellierungen der COVID-19-Pandemie bisher nur ein gutes halbes Jahr Erfahrung mit dem Erreger selbst, sowie die indirekten Erkenntnisse von Ausbrüchen anderer Infektionskrankheiten zur Verfügung. Darum sind viele Annahmen der epidemiologischen Modelle noch sehr unsicher. Fergusons Team etwa ging in seinen ersten Modellen davon aus, dass Menschen, die sich von COVID-19 erholen, gegen eine erneute Infektion dauerhaft immun sind. Doch diese Annahme trifft möglicherweise nicht für alle Patienten zu. Um den Wert der verfügbaren COVID-19-Modelle einordnen zu können, ist es daher entscheidend zu wissen, wie sie erstellt werden und auf welchen Annahmen sie beruhen. Wie gut sie das wahre COVID-Geschehen widerspiegeln, werden wir aber wohl erst in einigen Jahren rückblickend beurteilen können.

Quarantänemaßnahmen gegen COVID-19

Die Ergebnisse von Modellierungsstudien sind also mit erheblichen Fragezeichen behaftet. Doch im Moment sind sie mangels aussagekräftiger Studien aus dem echten Leben oft die beste Evidenz, die wir haben. Vor diesem Problem standen auch die Autoren des Cochrane Rapid Reviews „Quarantänemaßnahmen allein oder in Kombination mit anderen Public‐Health‐Maßnahmen zur Kontrolle von COVID‐19“. „Wir haben die erste Version dieses Reviews im April 2020 veröffentlicht. Seitdem haben wir 22 zusätzliche Studien identifiziert und in der Mitte September erschienenen Aktualisierung berücksichtigt. Obwohl die Anzahl der Studien in kurzer Zeit deutlich zugenommen hat, ist die Evidenzbasis noch immer begrenzt“, sagt Erstautorin Barbara Nußbaumer-Streit.

Tatsächlich waren 43 von insgesamt 51 eingeschlossenen Studien mathematische Modellierungen von Quarantänemaßnahmen und ihren Auswirkungen auf das Infektionsgeschehen. Beim Rest handelte es sich um Beobachtungsstudien, die mit ihren eigenen methodischen Schwächen behaftet sind (z.B. haben sie keine Kontrollgruppe) oder Studien zu anderen Coronavirus-Erkrankungen wie SARS und MERS, die also lediglich indirekte Evidenz lieferten. Aus diesen Gründen bewerteten Nußbaumer-Streit und ihre Kollegen die Vertrauenswürdigkeit der in den Review eingeflossenen Evidenz als „niedrig“ oder „sehr niedrig“.

Schlussfolgerungen

Was sind nun die Schlussfolgerungen aus dieser nur bedingt aussagekräftigen Evidenz?

„Die Evidenz deutet darauf hin, dass die Einführung von Quarantänemaßnahmen insbesondere in der frühen Phase einer Pandemie und die Kombination mit anderen Maßnahmen wie z.B. physischer Distanz dazu beitragen kann, die Ausbreitung von COVID-19 zu verlangsamen. Es ist jedoch schwierig zu beurteilen, wie groß dieser Effekt wirklich ist und welche Kombination von Maßnahmen am besten geeignet ist, die Zahl der Neuinfektionen und Todesfälle zu verringern,“ so Nussbaumer-Streit.

Diese Unsicherheit zeigt sich u.a. daran, dass die Schätzungen, wie stark die Zahl der Erkrankten verringert werden kann, je nach Studie zwischen 44 und 96 Prozent schwanken.

Mathematische Modellierungsstudien sind auch ein entscheidender Teil der Datenbasis der beiden anderen Mitte September veröffentlichen Cochrane Reviews zu Public-Health-Maßnahmen gegen COVID-19. Dabei geht es einerseits um Reisebeschränkungen bzw. Kontrollen an Flughäfen und Grenzen, sowie um die Wirksamkeit allgemeiner Screeningmaßnahmen. Diese beiden Übersichtsarbeiten werden wir in den nächsten Wochen in eigenen Beiträgen auf Wissen Was Wirkt vorstellen.

“Klassische Cochrane Reviews schließen in der Regel nur randomisierte kontrollierte Studien und je nach Fragestellung eventuell noch Beobachtungsstudien ein“, sagt Barbara Nußbaumer-Streit. „Die Dringlichkeit von COVID-19 erlaubt es uns aber nicht, auf empirische Studien zu warten. Politiker müssen jetzt entscheiden, welche Maßnahmen sie ergreifen. Besser sie ziehen dazu die beste verfügbare Evidenz aus Modellierungsstudien hinzu, als Entscheidungen ganz ohne Evidenz zu treffen.“ Nussbaumer-Streit hat einen eindringlichen Appell an Forschung und Politik:

„Für die Zukunft ist es absolut essentiell, dass die beschlossenen Maßnahmen wissenschaftlich begleitet und evaluiert werden. Es müssen jetzt systematisch Daten gesammelt und aufbereitet werden, sonst haben wir auch in einem Jahr noch keine bessere Evidenz.“

Text: Georg Rüschemeyer

Barbara Nussbaumer-Streit zur Nutzung von Modellierungsstudien.

Alleine in der Neurologie gibt es beinahe 900 wissenschaftliche Zeitschriften, die laufend Wirksamkeitsstudien veröffentlichen. Bei dieser verwirrenden Flut an Publikationen ist es schier unmöglich, etwa für KlinikerInnen und Personen in Leitliniengremien, auf dem aktuellen Stand des Wissens zu bleiben. Gleichzeitig sind diese Personen im beruflichen Alltag gefordert, stets das beste verfügbar Wissen für ihre Entscheidungen und Empfehlungen zu nutzen.

Hier bieten systematische Übersichtsarbeiten (systematic literature reviews) Abhilfe. Diese Publikationsform basiert auf umfangreichen und systematischen Recherchen, die versuchen alle Studien zu einer Fragestellung zu finden. Weiterer wesentlicher Bestandteil: eine kritische, aber knappe Beurteilung der gesamten Evidenz. Dieses gebündelte Wissen hilft, einen objektiven Überblick über die aktuelle Studienlage zu konkreten Fragestellungen zu erhalten.

Einen kurzweiligen und kostenlosen Einstieg in die Welt der systematischen Übersichtsarbeiten bietet ein neuer Slidecast, abrufbar auf Youtube. Erstellt hat den fünfminütigen Slidecast ein Team von Cochrane Österreich (am Department für Evidenzbasierte Medizin und Evaluation der Donau-Universität Krems) – allesamt ExpertInnen für systematische Übersichtsarbeiten.

Der Slidecast hat zum Ziel, seinem Publikum die Grundprinzipien von systematischen Übersichtsarbeiten nahezubringen und deren Relevanz für die evidenzbasierte Gesundheitsversorgung hervorzuheben. Er richtet sich an alle, die ins Gebiet der evidenzbasierten Medizin einsteigen oder ihr Wissen auffrischen möchten.

Gerald Gartlehner, Direktor von Cochrane Österreich, zeichnet für den Inhalt verantwortlich. Ebenfalls mitgearbeitet haben Bernd Kerschner, Irma Klerings, Verena Mayr, Emma Persad und Chris Ptacek (alle: Cochrane Österreich, Department für Evidenzbasierte Medizin und Evaluation der Donau-Universität Krems).

Text: Julia Harlfinger

Hier geht’s zum Slidecast:

Einführung in systematische Übersichtsarbeiten

Die Ergebnisse sind zweifelsohne der wichtigste Teil einer Forschungsarbeit über medizinische Therapien. Im günstigsten Fall zeigen sie schlüssig, welche von zwei verglichenen Behandlungen das bessere Ergebnisse für die Studienteilnehmer erbrachte. Nur: Gilt das auch für Ihre Situation?

Dies ist der 33. Beitrag aus einer Blogserie zu „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Projektes Informed Health Choices erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem Schlüsselkonzept, das dabei hilft, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Stellen sie sich vor, die Ergebnisse einer qualitativ hochwertigen Studie zeigen schlüssig, dass die darin untersuchte Behandlung tatsächlich gut wirkt und angemessen sicher ist. Man könnte nun denken: Alles klar, ich kann auf dieser Basis bedenkenlos zu der neuen Therapie greifen, richtig? Nicht so eilig!

Vorschnelle Schlüsse können schaden – dies gilt insbesondere bei der Übertragbarkeit von Studienergebnissen. Denn das Ergebnis einer Studie hängt immer auch von den konkreten Umständen ab, unter denen sie durchgeführt wurde. Wenn diese Umstände auch für ihre Situation gelten, lassen sich die Studienergebnisse vermutlich auch auf Sie übertragen. Wenn sich Ihre Situation (man spricht auch von Setting oder Umfeld) aber stark von jener der Studie unterscheidet, können die Ergebnisse der gleichen Behandlung ganz anders ausfallen, als in der Studie.

Das ist beim Kuchen-backen ganz ähnlich. Sie haben bestimmt auch schon einmal eine bekannte Fernseh-Konditorin einen wunderbaren Kuchen backen sehen, von dem jeder sagt, dass er hervorragend schmeckt. Sie gehen also in Ihre Küche und möchten einen ebenso wundervollen Kuchen backen. Sie stellen die Zutaten bereit und stellen fest, dass Sie keine Eier haben. Fängt ja gut an, denken Sie. Sie machen trotzdem weiter. Und es kommt noch schlimmer. Sie stellen sich ziemlich ungeschickt an und verschütten letztendlich die Hälfte des Teigs auf dem Boden. Genau das, was nicht hätte passieren sollen. Sie stellen den Rest Ihrer Kreation in den Ofen, haben jedoch nur noch 20 Minuten Zeit, bevor Sie das Haus verlassen müssen, um pünktlich zu Ihrer Sportstunde zu kommen. Die Fernseh-Konditorin hat ihren Kuchen 30 Minuten im Ofen gelassen. Sie nehmen Ihren Kuchen heraus. Wie nicht anders zu erwarten war, sieht er weder aus wie der wunderbare Kuchen der Fernseh-Konditorin, noch schmeckt er so. Die Fernseh-Konditorin hat bessere Ergebnisse erhalten, weil sie die Zutaten, Kenntnisse und Zeit dafür hatte, diese zu erzielen. Ihr Kuchen ist nicht so geworden, weil bei seiner Zubereitung dies alles fehlte.

Dasselbe gilt in der Forschung. Wenn die Ausstattung, Kenntnisse und Zeit zum Erzielen von Ergebnissen in der Forschung besser oder anders waren als die Ausstattung, Kenntnisse und Zeit, die Ihnen zur Verfügung stehen, werden Sie nicht dieselben Ergebnisse erzielen.

Herzchirurgie

Wie sind diese Prinzipien auf Behandlungen anzuwenden? Operationen sind hierfür ein gutes Beispiel. Eine neue Form einer Herz-Operation, die in einer hochmodernen spezialisierten Klinik vorgenommen wird, führt möglicherweise zu sehr positiven Ergebnissen. Die neue Form der Operation wurde in der spezialisierten Klinik von der weltbesten Herzchirurgin durchgeführt, die international für ihre ausgezeichnete Fingerfertigkeit berühmt ist. Ihr stand die beste Ausstattung zur Verfügung und sie bekam so viel Zeit, wie sie benötigte, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen.

Dieselbe neue Herzoperation wird möglicherweise auch in anderen Kliniken durchgeführt, die Ergebnisse können in diesen jedoch anders ausfallen. In anderen Kliniken kann der Unterschied dadurch bedingt sein, dass der Chirurg weniger Erfahrung hat. Die in nicht-spezialisierten Kliniken zur Verfügung stehende Ausstattung kann ebenfalls anders sein. Oder vielleicht hat der Chirurg in anderen Kliniken weniger Zeit für die Durchführung der Operation zur Verfügung.

All diese Faktoren sind Gründe dafür, weshalb derselbe Eingriff in verschiedenen Situationen verschiedene Ergebnisse haben kann. Und dies gilt nicht nur für OPs.

„Inflamaway “

Stellen Sie sich vor, eine neue Studie ergibt, dass Inflamaway, ein neues (hypothetisches) entzündungshemmendes Medikament, Entzündungen wirksamer mindert als Ibuprofen. In Ihrem Setting wird Ibuprofen normalerweise zur Behandlung von Entzündungen eingesetzt. Sollte nun jeder Inflamaway anstelle von Ibuprofen nehmen?

Sie stellen fest, dass die Ibuprofen-Dosis in der Studie wesentlich niedriger als die in Ihrem Setting eingesetzte Dosis ist. Die in der Studie verwendete niedrige Ibuprofen-Dosis ist möglicherweise bei der Behandlung von Entzündungen weniger wirksam als die in Ihrem Setting verwendete höhere Dosis. Da Inflamaway nicht mit der in Ihrem Setting verwendeten Ibuprofen-Dosis verglichen wurde, wissen Sie nicht, ob Inflamaway in Ihrem Setting tatsächlich besser ist.

Hoffentlich machen diese Beispiele klar, dass Ergebnisse auf Ihr Setting möglicherweise nicht zutreffen, wenn sich die Gegebenheiten Ihres Settings deutlich von denjenigen unterscheiden, in denen eine Behandlung überprüft wurde.

Ergebnisse sind wichtig, aber sie haben ohne Kenntnisse über die Methoden, mit denen sie erzielt wurden, kaum eine Bedeutung.

Text: Ed Walsh

Übersetzt und adaptiert: Brita Fiess

Zum Originaltext

Wenn bei älteren Kindern regelmäßig das Bett nachts nass wird, ist das oftmals für die ganze Familie eine Belastung. Nicht nur das nächtliche Bettdeckenwechseln und das viele Waschen stellt einen zusätzlichen Aufwand dar, sondern auch die Frage nach der Ursache kann Sorge bereiten. Eine Therapiemöglichkeit sind elektrische Wecksysteme, auch als Klingelhosen oder Klingelmatten bekannt. Ein kürzlich aktualisierter Cochrane Review hat die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode untersucht.

Eigentlich war Lena mit ihren sieben Jahren schon lange aus dem Alter raus, wo mal was daneben geht. Ausgerechnet im Winterurlaub in einer Ferienwohnung passierte dann das „Malheur“: Mitten in der Nacht wachte die Tochter eines Kollegen in einer erstaunlich großen Pfütze auf der Matratze auf. Und auch zurück zuhause gab es in den folgenden Wochen immer wieder nächtliche Zwischenfälle. Die Siebenjährige schien das ganze weniger zu bekümmern als ihre Eltern, die sich das Problem nicht so richtig erklären konnten. Ein Arztbesuch blieb ohne Befund. Es half auch nicht wirklich, ihr abends weniger zu trinken zu geben oder nachts aufzustehen, um sie im Halbschlaf auf die Toilette zu setzen.

Schließlich wurde ein kleines rosafarbenes Gerät gekauft, das aus einer Krokodilklemme oder einem Stecker bestand, welcher abends an die Unterhose geklippt wurde. Über ein Kabel war dieser mit einem Alarmgerät verbunden war, das man beispielsweise am Kragen des Schlafanzuges befestigen konnte. Sobald die Unterhose nachts nass wurde, ging Lenas „Pipi-Alarm“ los mit einem wilden elektronischen Gepiepse, begleitet von einem Vibrationsalarm wie bei einem Mobiltelefon.

Glücklicherweise war Lena die ganze Situation nie sonderlich unangenehm. Deshalb hatte sie auch keine Einwände gegen den neuen Stecker und fand ihn sogar ziemlich spannend. Anfangs war es zwar oft schon zu spät, wenn das Gerät Alarm schlug, doch nach und nach ging immer weniger in die Hose, und immer mehr in die Toilette. Nach ein paar Wochen fand der Alarm seinen Platz im Schrank, weil inzwischen auch ohne Gebimmel das Bett nachts wieder trocken blieb.

Lenas Beispiel ist nicht ungewöhnlich: Die nächtlichen „Unfälle“ sind auch bei älteren Kindern keine Seltenheit und treten regelmäßig bei jedem fünften bis sechsten Fünfjährigen auf. Von Bettnässen (Enuresis Nocturna) spricht man, wenn Kinder mit einem Alter von mindestens fünf Jahren über drei Monate hinweg in mehr als einer Nacht pro Monat ins Bett machen.

Geduld und Gelassenheit sind Mittel der ersten Wahl

Doch es ist nicht immer einfach, mit dem Problem so gelassen umzugehen, wie Lena und ihre Eltern. Vielen Kindern ist es unangenehm. Sie befürchten, dass ihre Freunde oder Schulkameraden etwas mitbekommen könnten und ziehen sich zurück. Und auch für die Eltern ist es nicht einfach, ruhig und geduldig zu bleiben, wenn sie mitten in der Nacht schon wieder das Bett neu beziehen müssen. Geduld sei aber gerade sehr wichtig, empfiehlt die Deutsche Kontinenz Gesellschaft in ihrer Infobroschüre „Einnässen beim Kind“ [1]. Daher sollten Eltern ihre Kinder vor allem ermutigen und für kleine Erfolge loben statt sie auszuschimpfen und damit noch mehr unter Druck zu setzen [2].

Kein Grund zur Sorge

Zunächst einmal gibt es in der Regel keinen Grund zur Sorge, denn in den allermeisten Fällen verschwindet dieses Phänomen mit der Zeit von alleine wieder. Dem Bettnässen liegt nur selten eine andere Erkrankung zugrunde. Auch eine psychische Ursache, wie von vielen Eltern vermutet, bestätigt sich nur selten. Psychischer Stress geht zwar immer wieder mit Bettnässen einher, ist aber meistens eine Folge und nicht der Grund dafür. Mögliche Erklärungsansätze für das Bettnässen sind ein sehr fester Schlaf, eine familiäre Veranlagung, die Trinkgewohnheiten, eine kleine Blasenkapazität oder ein Mangel an ADH, dem antidiuretischen Hormon, was zu übermäßiger nächtlicher Urinproduktion führen kann.

Was tun?

Not macht erfinderisch – das war schon immer so und so gab und gibt es eine Vielzahl von Ideen, das nächtliche Bettnässen anzugehen. Vor rund 2000 Jahren empfahl der römische Gelehrte Plinius lebendig gekochte Mäuse oder gebackenes Hasenhirn zu verzehren, der persische Arzt Rhazes hielt im 9. Jahrhundert das heimliche Verstreuen eines getrockneten Hahnenkamms über dem Bett des Bettnässers für sinnvoller. Im 19. Jahrhunderte versuchte man mit Stahlnägeln im Bett oder kleinen Elektroschocks den Kindern das Bettnässen abzugewöhnen. Moderne Ansätze reichen von Trinkprotokollen und begrenzter Flüssigkeitszufuhr, über geplante nächtliche Toilettengänge und Belohnungssysteme bis hin zu Medikamenten und den Wecksystemen mit einem akustischen Signal, sobald die Unterhose oder die Unterlage nass werden.

Bei allen mehr oder weniger sinnvollen Möglichkeiten sollte man bedenken, dass eine gezielte Therapie des Bettnässens vor dem Beginn des 6. Lebensjahrs in der Regel nicht nötig ist. Sie sollte auch erst dann erfolgen, wenn eine körperliche Ursache wie beispielsweise ein Harnwegsinfekt in einer ärztlichen Untersuchung ausgeschlossen wurde [3].

Cochrane Review zeigt: die klingelnde Unterhose hilft

Die heutzutage verbreitete Methode der Wecksysteme mit Feuchtigkeitsalarm reichen von Unterlegmatratzen über spezielle Unterhosen zu kleinen Steckern, die man an der Unterhose anklippt. Alle beruhen jedoch auf demselben Prinzip: Sobald Feuchtigkeit in die Unterhose oder auf die Unterlage gelangt, schließt sich ein elektrischer Kreis und ein Alarm wird ausgelöst. Das ist oft ein Klingeln, wie man es von einem herkömmlichen Wecker kennt, kann aber auch eine vorher aufgenommene Sprachnachricht oder eine Vibration sein.

Ob solche Wecksysteme Kindern dabei helfen können zu lernen, nachts nicht mehr das Bett zu nässen, untersucht ein aktueller Cochrane Review auf Basis der Ergebnisse von insgesamt 74 randomisierten oder quasi-randomisierten Studien mit knapp 6000 Kindern zwischen 5 und 16 Jahren.

Aus den Ergebnissen des Reviews geht unter anderem hervor, dass die Kinder ohne eine Behandlung im Schnitt etwa vier bis sechs nächtliche „Unfälle“ pro Woche hatten, während die Kinder mit einem solchen Alarmsystem durchschnittlich nur ein bis zwei Mal in der Woche nachts das Bett nässten. Am Ende der Alarmtherapie hatten 958 von 1000 Kindern in den darauffolgenden zwei Wochen keinen nächtlichen Zwischenfall, während dies nur 133 Kinder aus der Gruppe ohne Behandlung schafften. Nach Beendigung der Behandlung blieben 45 von 100 Kinder weitere zwei Wochen, nun ohne den Alarm, über Nacht trocken, während dies in der Kontrollgruppe nur 2 von 100 Kindern gelang.

In einigen Studien wurde auch über unerwünschte Wirkungen der Alarmtherapie berichtet wie beispielsweise dem Aufwecken anderer Familienmitglieder, einem fälschlichen Alarm, oder einem Alarm, der das Kind nicht weckte. Im Vergleich zu den möglichen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen oder Nasenbluten durch Vergleichstherapien wie zum Beispiel medikamentösen Behandlungen wirkt dies jedoch harmlos. Ein weiterer Nachteil der medikamentösen Therapie ist, dass sie nur für die Zeit wirkt, in der die Medikamente genommen werden.

Allerdings zeigt der Review auch Mängel der vorhandenen Evidenz auf: So fanden viele der Studien nicht verblindet statt und es fehlten häufig Angaben zum Beispiel darüber, wie die Kinder der Behandlungsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet wurden, sodass die Autoren des Reviews von einem hohen Risiko für systematische Fehler (Bias) in den Studien ausgehen und die Qualität der Evidenz dementsprechend als niedrig bewerteten. Dennoch halten die Autoren es für unwahrscheinlich, dass die Ergebnisse über die Wirksamkeit der Wecksysteme allein auf systematische Fehler in den Studien zurückzuführen sind. Sie stufen das Alarmtraining als eine wichtige Behandlungsoption für das Bettnässen ein.

Text: Johanna Gerhards

Literaturverzeichnis

[1] Deutsche Kontinenz Gesellschaft, „Einnässen beim Kind,“ [Online]. Available: https://www.kontinenz-gesellschaft.de/fileadmin/user_content/startseite/patienten/krankheiten_therapien/enuresis/DKG_Enuresis_07-19.pdf. [Zugriff am 03 07 2020].
[2] IQWiG, „gesundheitsinformation.de – Bettnässen,“ [Online]. Available: https://www.gesundheitsinformation.de/wie-laesst-sich-bettnaessen-behandeln.2424.de.html?part=behandlung-un#rquh. [Zugriff am 09 07 2020].
[3] Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), „Enuresis und nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen,“ AWMF online, 12 2015.
[4] G. Grünebaum, „Initiative Trockene Nacht – Guter Tag,“ [Online]. Available: http://www.initiative-trockene-nacht.de/bettnaessen/historisches.html. [Zugriff am 09 07 2020].

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Wenn Sie sich die Ergebnisse eines systematischen Reviews ansehen, ist es wichtig darauf zu achten, auf welche Personengruppen sich die Ergebnisse beziehen. Denn die gleiche Behandlung kann bei verschiedenen Menschen ganz unterschiedliche Wirkungen haben.

Dies ist der 32. Beitrag aus einer Blogserie zu „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Projektes Informed Health Choices erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem Schlüsselkonzept, das dabei hilft, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Deshalb sollten sie stets einen Blick auf die Auswahlkriterien des Reviews werfen und sich überlegen, wie repräsentativ diese für die eigentlich interessierende Population (z.B. für Sie selbst) sind. Ein extremes, aber gar nicht seltenes Beispiel wäre ein Review, der nur auf Tierstudien basiert. Der gleiche Wirkstoff kann bei Tieren und Menschen jedoch sehr unterschiedlich wirken, wie das Beispiel Schokolade zeigt. Wenn Sie einen systematischen Review zur Wirkung von Schokolade auf Hunde betrachten würden, müssten Sie feststellen, dass sie giftig ist. Dieses Ergebnis sollten Sie jedoch keinesfalls auf Menschen übertragen!

Entsprechend kann eine Behandlung bei Tieren gut ansprechen, für Menschen aber schädlich sein. Tierstudien werden meist in einem frühen Stadium der Entwicklung von Behandlungen durchgeführt, daher können bei Menschen Nebenwirkungen auftreten, die bei den Tieren noch nicht erkannt wurden.

Allgemein ist es nicht immer angemessen, die Ergebnisse eines Reviews auf eine konkrete Einzelsituation zu übertragen. Die Auswahlkriterien (auch als Einschluss- und Ausschlusskriterien bezeichnet) zeigen Ihnen die Basis, auf der die Autoren bei der Betrachtung der Evidenz entschieden, welche Studien in den Review eingeschlossen werden sollten. Sie können dabei helfen, die Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen den Studien des Review und dem Sie interessierenden Gebiet zu erkennen.

Dies gilt nicht nur für Unterschiede zwischen Menschen und Tieren – Wirkungen von Behandlungen können aufgrund anderer unterschiedlicher Merkmale verschieden ausfallen. Zum Beispiel kann ein Review zu Medikamenten für die Behandlung von Akne nur Studien zu leichter Akne beinhalten. Die Behandlungen, die als wirksam bei leichter Akne ermittelt wurden, wirken aber nicht notwendigerweise auch bei schwerer Akne.

Zudem ist es möglich, dass der Review nur Studien mit Kindern berücksichtigt, während Sie sich mehr für die Behandlung von Erwachsenen interessieren. Es ist daher wichtig zu berücksichtigen, wie ähnlich Ihre Situation zu der der Studienteilnehmer ist.

Sie sollten auch die Auswahlkriterien der eingeschlossenen Studien überprüfen. Selbst wenn die vorab definierten Auswahlkriterien des Reviews auf Sie zutreffen, können die tatsächlich eingeschlossenen Studien engeren Kriterien folgen. So kann zum Beispiel ein Review zur Wirkung eines Medikaments auf die Atmung sämtliche Studien des Arzneimittels mit Menschen zulassen. Wenn sich am Ende alle tatsächlich eingeschlossenen Studien nur auf Elitesportler beziehen, sollten Sie hinsichtlich der Übertragung der Ergebnisse auf die Allgemeinbevölkerung jedoch vorsichtig sein.

Entsprechend ist es möglich, dass ein Review, der die Wirkungen eines Medikaments zur Blutdrucksenkung betrachtet, nur Studien mit Teilnehmern findet, die sowohl an Bluthochdruck als auch an Diabetes leiden. Wenn Sie selbst nicht an Diabetes leiden, wirkt das Medikament möglicherweise anders auf Ihren Blutdruck.

Die Frage nach der Übertragbarkeit der Studienergebnisse ist Teil des „Indirektheits-“Kriteriums des GRADE-Ansatzes zur Bewertung der Vertrauenswürdigkeit von Evidenz, den Cochrane in seinen Reviews anwendet. Dabei wird die Vertrauenswürdigkeit der in einem systematischen Review berücksichtigten Evidenz heruntergestuft, wenn die in den Studien untersuchten Personengruppen sehr selektiv ausgewählt wurden.

Einige Eigenschaften von Populationen, deren Betrachtung dabei wichtig sein kann, sind:

• Der Schweregrad einer Krankheit: Eine Behandlung ist kann im Frühstadium einer Krankheit sehr wirksam sein, nicht jedoch bei sehr schwer Erkrankten.
• Das Alter: Eine Behandlung kann bei Erwachsenen sehr wirksam sein, aber schädlich bei Kindern.
• Das Geschlecht: Behandlungen können bei Männern und Frauen unterschiedlich wirken, oder sie können für Schwangere ungeeignet sein.
• Komorbiditäten: Eine Behandlung wirkt möglicherweise bei Teilnehmern mit einer weiteren Erkrankung anders oder kann sogar schädlich sein. Auch kann ein Medikament Nebenwirkungen auslösen, wenn es zusammen mit einem anderen Arzneimitteln angewendet wird. So können zum Beispiel Antibiotika die Wirksamkeit von oralen Verhütungsmitteln senken.

Wenn Sie also einen systematischen Review als Grundlage für Ihre Entscheidungsfindung verwenden, sollten Sie folgendermaßen vorgehen:

• Prüfen Sie, ob die Auswahlkriterien der im Review eingeschlossenen Studien auf Ihre eigene Situation zutreffen, und
• prüfen Sie, ob wie selektiv die Auswahlkriterien der eingeschlossenen Studien sind. Wenn die Studien sehr selektiv vorgegangen sind, sind die Ergebnisse eventuell nicht auf Sie übertragbar und könnten irreführend sein.
• Selbst wenn die im Voraus definierten Auswahlkriterien des Reviews auf Ihre eigene Situation zutreffen, sollten Sie zudem überprüfen, ob die tatsächlich eingeschlossenen Studien wirklich Teilnehmer evaluiert haben, die Ihnen ähnlich sind.

Text: Bethan Copsey

Übersetzung: Brita Fiess

• Zum Originaltext
• Nützliche Links: http://training.cochrane.org/resource/how-grade-evidence-indirectness

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

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Tuberkulose ist die Infektionskrankheit mit den weltweit meisten Todesopfern. Eine ganze Reihe von Cochrane Reviews hat systematisch untersucht, wie man Tuberkulose am besten eindämmen und wie man akute Tuberkulose behandeln kann. Einige davon stellen wir hier exemplarisch vor.

Tuberkulose bleibt manchmal unentdeckt, Ansteckungen sind aber dennoch möglich.

Das Autorenteam eines Cochrane Reviews aus dem Jahr 2016 wollte wissen, ob Maßnahmen zur Erkennung solcher versteckten Infektionen die Anzahl unerkannter Tuberkulosefälle verringert können [3]. Zu diesem Zweck fasste das Team die Ergebnisse von insgesamt 17 Studien mit 6.458.591 teilnehmenden Personen aus afrikanischen Ländern südlich der Sahara, Asien oder Südamerika zusammen.

Konkret gingen die Autorinnen und Autoren der Frage nach, ob durch den Einsatz von speziell geschultem Gesundheitspersonal, das von Haus zu Haus nach aktiven Tuberkulosefällen sucht, bzw. durch zusätzliche Gesundheitskampagnen, mehr unerkannte Tuberkulosefälle entdeckt werden. Zudem stellten sie die Frage, ob durch derartige Maßnahmen Menschen, die an Tuberkulose erkrankt sind, eher geheilt werden bzw. seltener ihre Therapie abbrechen.

Tatsächlich dürften, besonders in Gebieten mit einer hohen Durchseuchung der Bevölkerung, durch ein Haus zu Haus-Screening auf aktive Tuberkulose mehr unerkannte Erkrankte entdeckt werden. Möglicherweise könnte es dadurch auch zu mehr Behandlungserfolgen und weniger Therapieabbrüchen kommen.

Völlig unerforscht ist derzeit aber, ob durch derartige Interventionen langfristig die Zahl der aktiv an Tuberkulose erkrankten und damit infektiösen Personen gesenkt werden kann. Zudem bleibt auch unklar, ob durch derartige Interventionen langfrsitig weniger Menschen an Tuberkulose sterben.

Chemoprophylaxe

Um eine Infektion bzw. den Ausbruch von Tuberkulose nach einem Kontakt zu einem Erkrankten zu verhindern, empfehlen Expertinnen und Experten eine sogenannte Chemoprophylaxe mit einem Antibiotikum, namens Isoniazid. Besonders bei einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion sollte eine solche erwogen werden [4, 5].

Evidenz zu diesem Thema sammelten im Jahr 2017 die Autorinnen und Autoren eines Cochrane-Reviews [6]. Sie suchten nach Studien, die sich mit der Frage beschäftigen, ob eine Chemoprophylaxe mit Isoniazid Kindern, die HIV positiv sind, einen Vorteil bezüglich des Krankheitsausbruchs oder der Sterblichkeit bringt.

Sie konnten drei Studien identifizieren, in denen die HIV-positiven Kinder entweder vorbeugend Isoniazid oder ein Scheinmedikament (Plazebo) erhielten. Im Schnitt wurden die insgesamt 991 aus Süd-Afrika und Botswana stammenden Kinder für die Dauer von fünf Monaten bis knapp drei Jahren beobachtet. Unterschieden wurde auch zwischen Kindern, die eine antiretrovirale Therapie gegen das HI-Virus erhielten und solchen, die nicht behandelt wurden und dadurch per se ein größeres Risiko für einen schweren Verlauf der Tuberkulose haben [5,6].

Das Autorenteam wertete die Daten von 240 Kindern ohne antiretrovirale Therapie aus. Es zeigte sich, dass HIV-positive Kinder ohne antiretroviraler Therapie möglicherweise von einer Isoniazid-Prophylaxe profitieren könnten: So erkrankten in der Gruppe der Isoniazid-Kinder nur 3 von 100 an Tuberkulose, während es in der Placebo-Gruppe 10 von 100 waren. Auch die Sterblichkeit reduzierte sich in einem ähnlichen Ausmaß. Bei Kindern, die bereits antiretrovirale Therapie erhielten, blieb unklar, ob eine Isoniazid-Prophylaxe aktive Tuberkulose vorbeugen kann und wie sie sich auf die Sterblichkeit auswirkt (Daten von 737 Kindern wurden hierfür analysiert). Allerdings sollten diese Ergebnisse aufgrund der geringen Teilnehmerzahl und methodischer Mängel mit Vorsicht betrachtet werden [6].

Akute Tuberkulose – meist gut behandelbar

Ist die Krankheit ausgebrochen, ist sie mit speziellen Antibiotika in der Regel gut behandelbar. Dabei ist es wichtig, dass die Betroffenen die Medikamente über einen ausreichend langen Zeitraum regelmäßig einnehmen und die Mykobakterien nicht resistent gegen die Antibiotika sind. Die Standardtherapie der Lungentuberkulose erstreckt sich über einen Zeitraum von sechs Monaten und setzt sich aus vier verschiedenen Antibiotika zusammen. Dabei stehen fünf Standardmedikamente zur Verfügung: Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB), Pyrazinamid (PZA) und Streptomycin (SM). Darüber hinaus gibt es sogenannte Zweitrang- oder Reservemedikamente, die bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten zum Einsatz kommen [1,2].

Um die Behandlung für die Betroffenen möglichst zu vereinfachen, sowie deren Therapietreue (Compliance) in Bezug auf den doch sehr lange dauernden Therapieplan zu steigern, empfiehlt die WHO auf Kombinationspräparate zurückzugreifen, die alle Wirkstoffe in nur einer Tablette enthalten [1].

Fixe Kombinationen versus Einzelwirkstoffe

Ein Cochraneteam wollte herausfinden, ob solche fixen Kombinationen in Punkto Wirksamkeit, Sicherheit und Akzeptanz genauso gut wirken wie die Einzelwirkstoffe [7]. In einem Cochrane Review aus dem Jahr 2016 wurden so die Daten von insgesamt 5.824 Teilnehmerinnen und Teilnehmern mit einer frisch diagnostizierten Lungentuberkulose aus 13 Studien verglichen. Die Teilnehmer stammten zum größten Teil aus Regionen mit einer hohen Krankheitslast – wie Asien oder Afrika – und erhielten entweder ein fixes Kombinationspräparat oder die einzelnen Antibiotika. Dabei interessierte sich das Team besonders für die Endpunkte Behandlungserfolg, Rückfallquote und Tod aus jeglicher Ursache.

Die statistische Auswertung von 13 randomisiert kontrollierten Studien zeigte bei keinem der Endpunkte einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den fixen Kombinationspräparaten und den Einzelwirkstoff-Präparaten. Auch in punkto Nebenwirkungen, die zu einem Abbruch der Therapie führen könnten, unterschieden sich die Gruppen nicht merklich [7].

Zähe Bakterien

Die lange Therapiedauer und die teils heftigen Nebenwirkungen führen dazu, dass viele Betroffene die Behandlung vorzeitig abbrechen, was einen fatalen Kreislauf in Gang setzt: Die zu kurze Dauer der Behandlung fördert die Bildung von resistenten Bakterienstämmen und die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall steigt. Im schlimmsten Fall wirken gängige Antibiotika dann nicht mehr [1].

Die Wissenschaft ist schon seit längerem auf der Suche nach Medikamenten, die diese lange Behandlungsdauer verkürzen. Tatsächlich gibt es mittlerweile Antibiotika, mit denen genau dies möglich ist. Ein Forschungsteam hat sich in einem Cochrane Review im Jahr 2019 angesehen, ob solche Antibiotika, die nur vier Monate eingenommen werden müssen, genauso gut wirken wie bisher eingesetzte mit einer herkömmlichen Behandlungsdauer von sechs Monaten [8]. Dazu fassten die Autorinnen und Autoren die Ergebnisse von fünf randomisiert kontrollierten Studien mit insgesamt 5.825 Erwachsenen aus 14 Ländern mit einer hohen Tuberkulose-Durchseuchung (Asien, Afrika, Latein Amerika) zusammen. Alle teilnehmenden Personen waren an einer frischen Lungentuberkulose erkrankt, 572 waren zusätzlich HIV positiv. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden zwei Gruppen zugeteilt: Eine Gruppe erhielt die übliche Standardtherapie (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid plus Ethambutol) für sechs Monate, die andere erhielt statt Ethambutol oder Isoniazid ein Antibiotikum aus der Fluorchinolon-Gruppe. Neben dem Heilungserfolg und der Sterblichkeit interessierte sich das Autorenteam vor allem für die Rückfallquote, da im ersten Jahr nach erfolgreicher Behandlung das Risiko für einen Rückfall besonders hoch ist.

Die Meta-Analyse ergab, dass es bezüglich der Endpunkte Heilung und Sterblichkeit keinen merklichen Unterschied machte, ob die Patientinnen und Patienten vier oder sechs Monate behandelt wurden. Auch in Punkto Nebenwirkungen unterschieden sich die Gruppen nicht. Allerdings zeigte sich, dass Personen, die nur vier Monate behandelt wurden, häufiger einen Rückfall in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung erlitten, als jene die, die standardmäßig sechs Monate therapiert worden waren [8].

Text: Claudia Christof

Quellen

[1] Robert Koch-Institut (2013)
Tuberkulose RKI-Ratgeber. Abgerufen am 11.06.2020 unter:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tuberkulose.html[2] Amboss (2019)
Tuberkulose
Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.amboss.com/de/wissen/Tuberkulose
[3] Mhimbira u.a. (2017)
Mhimbira FA, Cuevas LE, Dacombe R, Mkopi A, Sinclair D.
Interventions to increase tuberculosis case detection at primary healthcare or community-level services.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD011432.
DOI: 10.1002/14651858.CD011432.pub2.
[4] UpToDate (2020)
Adams , Tuberculosis disease in children. Abgerufen am 12.06.2020 unter:
https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-disease-in-children?search=tuberculosis%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
[5] AWMF (2017)
S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. Abgerufen am 12.06.2020 unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/048-016l_S2k_Tuberkulose-Kindesr-Jugendliche-Diagnostik-Praevention-Therapie_2018-02.pdf
[6] Zunza u.a. (2017)
Zunza M, Gray DM, Young T, Cotton M, Zar HJ.
Isoniazid for preventing tuberculosis in HIV-infected children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD006418.
DOI: 10.1002/14651858.CD006418.pub3.
[7] Gallardo u.a. (2016)
Gallardo_CR, Rigau Comas_D, Valderrama Rodríguez_A, Roqué i Figuls_M, Parker_LA, Caylà_J, Bonfill Cosp_X.
Fixed-dose combinations of drugs versus single-drug formulations for treating pulmonary tuberculosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD009913.
DOI: 10.1002/14651858.CD009913.pub2.
[8] Grace u.a. (2019)
Grace_AG, Mittal_A, Jain_S, Tripathy_JP, Satyanarayana_S, Tharyan_P, Kirubakaran_R.
Shortened treatment regimens versus the standard regimen for drug-sensitive pulmonary tuberculosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD012918.
DOI: 10.1002/14651858.CD012918.pub2.
[9] AGES-Akademie
Rudolf Rumetshofer, Empfehlungen zur Tuberkulosetherapie –was ist neu? Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.ages.at/download/0/0/eaaf0d3e2a2fd83d7f062806a4d061bd95d21244/fileadmin/AGES2015/Service/AGES-Akademie/2017-03-21_Welttuberkulosetag/RUMETSHOFER_Empfehlungen_zur_Tuberkulosetherapie_f%C3%BCr_AGES_Internet.pdf

Bereits im Jahr 1993 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Tuberkulose-Epidemie zum globalen Gesundheitsnotstand erklärt [1]. Trotz beachtlicher Fortschritte im Kampf gegen Tuberkulose stellt diese weltweit nach wie vor die am häufigsten zum Tode führende bakterielle Infektionskrankheit dar. Immer noch sterben Jahr für Jahr rund 1,5 Millionen Menschen daran [2].

Tuberkulose, im Volksmund auch Schwindsucht genannt, ist weltweit verbreitet und zählt neben AIDS und Malaria zu den häufigsten Infektionskrankheiten [3]. Zwar konnten nach Schätzungen der WHO – dank verbesserter präventiver aber auch therapeutischer Möglichkeiten – in den Jahren 2000 bis 2017 rund 54 Millionen Todesfälle infolge von Tuberkulose verhindert werden [3]. Dennoch fordert keine andere bakterielle Infektionskrankheit jährlich so viele Menschenleben [2].

Nach Schätzungen der WHO ist rund ein Viertel der Weltbevölkerung mit Tuberkulose infiziert und damit Träger des Mycobacterium tuberculosis [4]. 95 Prozent davon sind Menschen aus Entwicklungsländern [3, 4, 5]. Zahlen aus dem Jahr 2017 veranschaulichen die ungleiche Verteilung auf unserem Globus: Von weltweit 10 Millionen Neuerkrankten entfielen 5.500 auf Deutschland [5]. Während die Lage in vielen Ländern Afrikas und Südost-Asiens anders aussieht – hier treten die meisten Erkrankungs-und Todesfälle auf [6].

HIV, Armut und Resistenzen als Trigger

Besonders gefährdet an Tuberkulose zu erkranken bzw. zu versterben sind HIV-infizierte Personen. Andere Faktoren für die weltweit besorgniserregende Tuberkulosesituation sind Armut und eine damit verbundene vielerorts schlechte medizinische Versorgung sowie zunehmende Resistenzen der Tuberkelbakterien gegenüber gängigen Antibiotika [3, 4, 6]. Dies kann zu einer fatalen Kombination werden. Gerade in ärmeren Ländern ist auch die HIV-Infektionsrate enorm hoch. Im Jahr 2018 war weltweit einer von neun neu aufgetretenen Tuberkulosekrankten gleichzeitig auch HIV-positiv – 71 Prozent davon stammten aus Afrika [4].

HIV-infizierte Personen haben aufgrund ihres geschwächten Immunsystems ein besonders hohes Risiko, an Tuberkulose zu erkranken. Die Immunschwäche fördert den Ausbruch von Tuberkulose. Umgekehrt beschleunigt Tuberkulose den Ausbruch von AIDS. Wenn dann die Tuberkelbakterien auch noch resistent gegen Antibiotika sind, kann dies, gerade für ohnehin schon geschwächte HIV-infizierte Personen, fatale Folgen haben [3,4, 5, 7, 8].

Besonders gefährdet, an Tuberkulose zu erkranken und zu sterben sind außerdem Kinder: im Jahr 2019 sind geschätzte 205.000 Kinder an den Folgen von Tuberkulose gestorben; auch hier potenziert eine HIV-Infektion das Risiko: 32.000 davon waren HIV positiv [7].

Tückische Krankheit

Als Robert Koch 1882 den Verursacher von Tuberkulose, das Mycobacterium tuberculosis, entdeckte, war ihm wohl noch nicht klar, wie raffiniert die stäbchenförmigen Bakterien sind. Nach erfolgreicher Übertragung von Mensch zu Mensch via Tröpfcheninfektion nisten sich die Keime in den meisten Fällen in der Lunge ein. Dabei befallen und verstecken sie sich genau in jenen Zellen des Immunsystems, die sie eigentlich eliminieren sollten: Den Makrophagen (Fresszellen). Gesunden Menschen gelingt es in den meisten Fällen, die Mykobakterien erfolgreich zu bekämpfen bzw. sie in sogenannten Granulomen abzukapseln und so fürs Erste unschädlich zu machen. Sie haben dann meist keine wesentlichen Beschwerden und sind nicht ansteckend. 90 Prozent der Infizierten haben solch eine latente Infektion [5].

Tickende Granulome

Die Erreger schlummern in ihren Granulomen oft jahrelang vor sich hin und warten auf eine Gelegenheit, sich vermehren zu können – das ist beispielsweise der Fall, wenn das Immunsystem der Infizierten, durch Stress, schlechte Ernährung, eine Erkrankung (z.B. AIDS oder Krebs) oder übermäßigen Alkoholkonsum geschwächt ist. Dann erwachen die Mykobakterien aus ihrem Dornröschenschlaf und die Krankheit nimmt ihren Lauf. Das passiert bei etwa 5-10 Prozent der Infizierten [5]. Anzeichen für eine derartige akute Tuberkulose können grippeähnliche Symptome, Fieber, Husten mitunter mit blutigem Auswurf, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß oder allgemeine Schwäche sein.

Ist das Immunsystem stark angeschlagen, können sich die reaktivierten Mykobakterien über das Blut im gesamten Körper verteilen und im Prinzip jedes Organ befallen. Je nachdem kann es zu den unterschiedlichsten Symptomen kommen [3,5].

Hoch ansteckend

Im Zustand der akuten Tuberkulose sind die Betroffenen hoch infektiös (offene Lungentuberkulose) und können via Tröpfcheninfektion durch Husten oder Niesen leicht andere Menschen anstecken. Um eine Ausbreitung der Erreger zu verhindern, ist es wichtig, infizierte Personen möglichst rasch und erfolgreich zu erkennen, zu isolieren und zu behandeln.

In der Realität gelingt das aber oft nicht – besonders in sogenannten „low and middle income“ Ländern. Grund dafür sind häufig fehlende diagnostische und therapeutische Ressourcen. Dies bedeutet nicht nur für die Betroffenen selbst einen enormen Leidensdruck, sondern gewährt auch den Mykobakterien die uneingeschränkte Möglichkeit, auf andere Personen überzuspringen.

Wirksam gegen Tuberkulose vorgehen

Im nächsten Beitrag zur Tuberkulose geben wir einen Überblick, über Maßnahmen, wie man Tuberkulose rechtzeitig erkennt, wie man Personen nach einem Kontakt zu einem Tuberkulose-Erkrankten schützt, wie man akute Tuberkulose behandeln kann, und was aktuelle Cochrane Evidenz dazu sagt.

Text: Claudia Christof

Quellen

[1] WHO (1994)
TB a global emergency . Abgerufen am 16.06.2020 unter:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/58749/WHO_TB_94.177.pdf?sequence=1&isAllowed=y
[2] WHO (2019)
WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control, 2019 update, Geneva: World Health Organization; 2019; License: CC BY-NC-SA 3.0IGO. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311259/9789241550512-eng.pdf
[3] Robert Koch-Institut (2013)
Tuberkulose RKI-Ratgeber. Abgerufen am 11.06.2020 unter:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Tuberkulose.html
[4] UpToDate (2019)
C Robert Horsburg, Epidemiology of tuberculosis . Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-tuberculosis?search=tuberculosis%20epidemiology&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
[5] Amboss (2019)
Tuberkulose
Abgerufen am 11.06.2020 unter: https://www.amboss.com/de/wissen/Tuberkulose
[6] Mhimbira u.a. (2017)
Mhimbira FA, Cuevas LE, Dacombe R, Mkopi A, Sinclair D.
Interventions to increase tuberculosis case detection at primary healthcare or community-level services.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD011432.
DOI: 10.1002/14651858.CD011432.pub2.
[7] UpToDate (2020)
Adams , Tuberculosis disease in children. Abgerufen am 12.06.2020 unter:
https://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-disease-in-children?search=tuberculosis%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
[8] Zunza u.a. (2017)
Zunza M, Gray DM, Young T, Cotton M, Zar HJ.
Isoniazid for preventing tuberculosis in HIV-infected children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD006418.
DOI: 10.1002/14651858.CD006418.pub3.

Wie wir mittlerweile wissen, sollten wir beim Lesen einer klinischen Studie eine Reihe von Aspekten beachten. Zu diesen gehört auch die genaue Betrachtung der in der Studie verwendeten Endpunkte. Genau davon handelt dieser Beitrag.

Dies ist der 31. Beitrag aus einer Blogserie zu „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Projektes Informed Health Choices erarbeitet wurden. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem Schlüsselkonzept, das dabei hilft, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wir wissen, dass wir beim Lesen einer klinischen Studie den Einleitungs- und den Hintergrundteil genau betrachten und die Hauptziele sowie die angewandte Methodik im Blick haben sollen. Wenn wir ganz „unternehmenslustig“ sind, können wir sogar so weit gehen, die statistischen Methoden, die die Autoren angewandt haben, laut auszusprechen. Was wir damit erreichen ist jedoch oft nicht das, was wir eigentlich wollen: Es ist nur ein Aufschieben unseres instinktiven Verlangens, die Antwort, die wir suchen, direkt zu finden. Natürlich verlangt die gute Praxis einen Blick auf die Studiendetails, aber tief im Inneren wollen wir wirklich nur die Antwort auf unsere Fragen, wie zum Beispiel diese:

Willkommen in der spannenden Welt der „Endpunkte“ (Ergebniskriterien)

Ein Endpunkt ist das Ziel oder Ergebniskriterium einer klinischen Studie. Manchmal ist ein Endpunkt sehr offensichtlich. Führen wir uns zum Beispiel eine fiktive Behandlung zur Gewichtsreduktion vor Augen: Sie würden das Gewicht der Teilnehmer in der Interventionsgruppe im Vergleich zu dem der Teilnehmer in der Vergleichsgruppe nach der Behandlung vergleichen wollen. Der Endpunkt, an dem Sie sich interessieren, ist der Unterschied in der Gewichtsänderung der beiden Gruppen.

In bestimmten Bereichen in der Forschung gibt es Endpunkte, die weit akzeptiert und immer wieder verwendet werden. Das ist natürlich sehr hilfreich, wenn man die Ergebnisse aller Studien in einem Bereich zusammenfassen möchte (so lange ihre Methoden ausreichend ähnlich sind).

Wie können wir also herausfinden, was ein wichtiger Endpunkt ist?

Nun, das kommt darauf an, wen Sie fragen. Egal wie einfach ein Endpunkt erscheinen mag, er ist es wert, ernsthaft bedacht zu werden. Verschiedene Endpunkte sind für verschiedene Personen wichtig. Ein Arzt denkt vielleicht, dass der wichtigste Endpunkt die Sterberate ist – wenn eine Intervention verhindert, dass Menschen sterben, ist dies das Wichtigste.

Ein Krankenhausleiter ist vielleicht anderer Ansicht: das Wichtigste für ihn könnte sein, die Anzahl von Krankenhauseinweisungen zu verringern. Eine Kommunalverwaltung könnte daran interessiert sein, wie kosteneffektiv die Behandlung ist. Natürlich gilt: wenn etwas für Patienten wichtig ist, ist es wichtig. Was wäre also, wenn Sie ihr Leben verlängern kann, wenn sie die ganze Zeit unter schrecklichen Schmerzen leiden? Wären sie bereit, 30 Jahre lang ein Medikament einzunehmen, wenn dieses ihr Risiko für einen Herzinfarkt womöglich nur um einige Prozente senkt?

Und letztlich unterscheiden sich die Sichtweisen auch je nach Fachgebiet: so ist das Sterben in der Palliativmedizin nicht zwangsläufig ein so schrecklicher Endpunkt wie er es in der Kinderheilkunde sein kann.

Es ist offensichtlich, dass wir hier manchmal Kompromisse eingehen müssen. Stellen Sie sich vor, Sie würden eine Studie durchführen, in der ein Diabetes-Medikament mit einem anderen verglichen wird. Der Grund, weshalb Diabetes behandelt wird, ist, dass die Krankheit mit einigen wirklich schwerwiegenden Komplikationen einhergeht, darunter Augenprobleme, Nierenprobleme und Probleme mit den Blutgefäßen (denken Sie an Herzinfarkte und venöse Geschwüre).

Im Idealfall würden wir zwei große Personengruppen bilden, jeder der Gruppen ein anderes Medikament geben und sie über ihre Lebensspanne nachbeobachten, indem wir Daten über die Endpunkte erheben, die bedeutsam sind: Wie lange haben sie gelebt? Haben sie unter Nebenwirkungen der Medikamente gelitten? Hatten sie Augenprobleme, die mit dem Diabetes in Zusammenhang standen? Hatten sie Nierenprobleme? Haben sie Herzinfarkte erlitten? Wir würden diese Daten nehmen und die Gruppen miteinander vergleichen, um zu ermitteln, welches Arzneimittel besser darin war, diesen Endpunkt vorzubeugen. Leider wäre diese Studie sehr teuer, und schwierig durchzuführen, und wenn wir die Antworten vorliegen hätten, hätten wir womöglich schon ein neues Diabetesmedikament erfunden, dass die gesamte Arbeit überflüssig machen würde!

Also verwenden wir stattdessen Surrogatendpunkte…

„Surrogat“ bedeutet wörtlich „Ersatz“, etwas, das die Stelle von etwas anderem einnimmt. Surrogatendpunkte sind häufig Labortests, bildgebende Verfahren oder sehr eng definierte Aktivitäten, die wir verwenden können, wenn der ideale Endpunkt zu teuer, zu selten oder zu schwer zu messen ist. Die wesentliche Annahme, die wir hier zugrunde legen, ist, dass wir die biologischen Prozesse verstehen und uns sicher sind, dass sich der ideale Endpunkt, wenn sich der Surrogatendpunkt ändert, auch ändern würde. Die nachstehende Tabelle setzt dies in einen Kontext:

Tabelle zu Endpunkten und Surrogatendpunkten

Das Hauptproblem, dass wir im Zusammenhang mit Surrogatendpunkten beobachten, ist, dass sie die idealen oder wichtigen Endpunkte nicht immer gut repräsentieren. Manchmal stellen wir fest, dass, auch wenn ein Medikament für den Surrogatendpunkt eine Wirkung aufweist, wie wir sie uns wünschen, bei Verwendung des Medikamentes bei „realen Patienten“ keine Verbesserung in wichtigen Endpunkten bewirkt.

Es gibt eine ganze Reihe von Gründen, weshalb dies der Fall sein kann, in der Regel liegt dies jedoch entweder daran, dass wir die diesen Prozessen zugrundeliegende Biologie nicht vollständig verstehen, oder dass das Medikament andere Wirkungen hat, die wir nicht berücksichtigt haben.

Um diesen Punkt noch einmal zu betonen: Surrogatendpunkte sind mit großer Vorsicht zu betrachten. Nicht nur, weil sie in Bezug auf die Informationen, an denen wir wirklich interessiert sind, ein bisschen „unsinnig“ sind, sondern weil sie manchmal auch irreführend sein können.

Fassen wir noch einmal zusammen:

Endpunkte sind normalerweise intuitiv und offensichtlich. Seien Sie im Umgang mit Surrogatendpunkten vorsichtig. Verwerfen Sie eine Studie jedoch nicht gleich, nur weil sie Surrogatendpunkte verwendet hat – versuchen Sie zu ergründen, weshalb die Wissenschaftler sich für diese entschieden haben. Versetzen Sie sich stets in andere hinein: Wäre dieser Endpunkt für Sie bedeutsam, wenn Sie der Patient wären? Und schließlich: Gibt es etwas, über das diese Endpunkte nichts aussagen, welches Sie aber gerne wüssten – zum Beispiel Nebenwirkungen oder langfristige Wirkungen?

Und nun, um die Fragen zu beantworten, die zu Beginn dieses Blogbeitrags gestellt wurden…

Ich möchte wissen, ob ich nach der Operation eines eingewachsenen Zehnagels einen Verband mit Honig verwenden soll: Wahrscheinlich nicht: N=100, die Heilungszeit nach einer partiellen Avulsions-OP (partielle Entfernung eines Nagels) betrug bei Honigverbänden 31,67 Tage (SA 18,8) im Vergleich zum „normalen“ Paraffin-Gazeverband mit 19,62 Tagen (SA 9,31). Bei einer totalen Avulsion (d.h. Ablösung des gesamten Nagels), lagen die Ergebnisse jedoch enger beieinander, und das letzte Wort ist hier noch nicht gesprochen. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16550669)

Ich möchte wissen, ob ich Orangensaft trinken kann, während ich gegen Gicht behandelt werde: Ich wäre vorsichtig: In einer Phase-I-Studie (mit gesunden Freiwilligen), bei der die Pharmakokinetik (wie sich das Arzneimittel durch den Körper transportiert wird) von Colchicin zur Behandlung von Gicht bei gleichzeitigem täglichen Trinken von zwei Tassen Grapefruitsaft oder Bitterorangensaft verglichen wurde, minderte der Orangensaft die Aufnahme des Medikaments und verlängerte die Zeit, die es benötigte, um seine maximale Serumkonzentration zu erreichen. Es wurden jedoch keine signifikanten Nebenwirkungen berichtet, und die Autoren betonten, dass das Ergebnis möglicherweise nicht klinisch signifikant ist. Interessanterweise hatte der Grapefruitsaft keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik des Colchicin, obwohl die Hersteller dringend vor seiner Einnahme während der Behandlung warnen. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940371)

Text: John Cafferkey

Übersetzt von: Brita Fiess

• Zum Originaltext

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.