Dies ist der 13. Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Vergleiche sind wichtig. Ohne Vergleich kann man nicht beurteilen, inwiefern eine Behandlung die „beste“ für eine entsprechende Anwendung ist. Wenn eine Behandlung eingeführt wird, ohne dass sie mit etwas verglichen wird – sei es mit der aktuellen bestmöglichen Behandlung für diese Krankheit oder – wenn nicht klar ist welche dies ist – mit einem Placebo – läuft man Gefahr, eine Behandlung zu empfehlen, die im besten Fall keine Wirkung hat, und im schlimmsten Fall mehr schadet als nützt.

Ohne Vergleiche ist es unmöglich zu wissen, ob die beobachtete Wirkung auf einer Behandlung oder auf einem äußeren Faktor beruht. Im Grunde genommen kann man Endpunkte (Ergebnisse) ohne einen Vergleich keiner Behandlung zuschreiben (1, 2).

Was aber noch wichtiger ist: ein Vergleich muss fair sein.

Nun, dies ist noch schwieriger zu definieren und ist ein strittiges Thema in der Forschung, weil nicht immer einfach ist zu sagen, ob ein Vergleich fair erfolgt ist oder nicht. Vergleiche anzustellen ist ein sehr menschlicher Zug und häufig nicht mehr als ein ‚Eindruck‘. Zum Beispiel kann ein Patient den Eindruck haben, dass sich sein Gesundheitszustand mit einer bestimmten Behandlung schneller bessert als es bei einer vorherigen der Fall war. Es wäre aber sehr unklug von seinem Arzt*, hieraus auf etwas zu schließen und sämtliche seiner Patienten auf diese Behandlung umzustellen. Daher benötigen wir robuste Vergleiche.

Wenn man beabsichtigt, eine einzelne Behandlung auf den Markt zu bringen, ist der anerkannteste Goldstandard, diese in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit einer Alternative zu vergleichen. RCTs sind hierfür geeignet, da sie darauf abzielen, Vergleichsgruppen zu bilden, die sich bis auf die Behandlung, die jede Gruppe erhält, gleichen. Idealerweise werden mehrere RCTs durchgeführt und dann in einem systematischen Review zusammengefasst.

Betrachten wir einmal ein hypothetisches Beispiel.

Stellen Sie sich vor, ein Pharmaunternehmen entwickelt ein neues Medikament zur Blutdrucksenkung. Sie möchten untersuchen, ob diese so gut wirkt, wie Sie hoffen. Vergleichen Sie nun Ihr neues Arzneimittel mit einem Placebo (einer Zuckerpille, die keine physiologische Veränderung beim Patienten herbeiführt) oder mit der aktuell bestmöglichen Behandlung für Ihre Patientengruppe? Nun, dies ist eine Entscheidung, die weitreichende Auswirkungen auf die Ergebnisse hat.

Wenn Behauptungen wie „neue Blutdrucktablette senkt Ihr Risiko für Komplikationen um 20 %“ veröffentlicht werden, muss man sich eine sehr wichtige Frage stellen: Basiert diese 20 %ige Senkung auf einem Vergleich mit einem Placebo oder auf einem Vergleich mit der aktuell bestmöglichen Behandlung?

Wenn es 20 % im Vergleich zum Placebo sind, der aktuelle Goldstandard Ihr Risiko jedoch um 25 % im Vergleich zum Placebo senkt, dann weiß ich, welches Präparat ich meinen Patienten eher geben würde.

Sie denken vielleicht, dass diese Art des Vergleichs nicht so häufig vorkommt, weil sie ein wenig irreführend zu sein scheint. Da liegen Sie falsch. In einem Podcast mit dem Guardian 2012 weist Ben Goldacre darauf hin, dass ein Drittel der Arzneimittel, die im Zeitraum von 2000 bis 2010 von der Food and Drugs Administration in den Vereinigten Staaten eine Marktzulassung erhielten, mit einem Placebo verglichen wurden, obwohl zu dieser Zeit wirksame Arzneimittel für die Krankheit angewendet wurden, auf die die Forschungsteams abzielten (3). Das macht diese Art der Forschung natürlich nicht vollkommen unnötig, zeigt aber ganz deutlich, wie wichtig es ist, dass Mediziner, Wissenschaftler und Patienten wachsam sind, wenn es darum geht, was für ein Vergleich vorgenommen wird.

Der Begriff „Vergleich“ ist im Oxford Dictionary als „Betrachtung oder Schätzung der Ähnlichkeiten oder Unterschiede zwischen zwei Dingen oder Personen“ definiert (4) [Duden: „prüfend nebeneinanderhalten, gegen einander abwägen, um“]. Ich hoffe, dieser Blog-Artikel hat Ihnen dabei geholfen zu verstehen, dass dies in der Gesundheitsversorgung nicht ausreicht. Eine Betrachtung oder Schätzung ist für Patienten, wenn es um Behandlungen geht, gefährlich. Wir benötigen faire und angemessene Vergleiche.

Meine Botschaft an Sie ist:

• Ohne einen fairen Vergleich kann man nicht wissen, ob es eine Behandlung überhaupt wert ist, angewendet zu werden, da man nicht weiß, was ohne diese Behandlung geschieht.
• Wenn man das Wort ‚Vergleich‘ benutzt, kann dieses sich erst einmal nur auf einen Eindruck oder eine Beobachtung beziehen. Der Vergleich, muss aber dann im Rahmen von gut konzipierten Studien untersucht werden, um einen belastbaren wissenschaftlichen Beleg hervorzubringen, der für Ärzte und Patienten hilfreich ist.
• Behandlungen zu verabreichen oder zu empfehlen, deren Wirksamkeit nicht auf der Basis von fairen Vergleichen klar erwiesen ist, kann gefährlich sein.

Text: Harriet Pittaway

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise
Originaltext 
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Erklärungen zur Wirkung von Behandlungen falsch sein können.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-2.1-Die-Wirkungen-von-Behandlungen-können-nur-durch-Vergleiche-ermittelt-werden.mp4

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der zwölfte Beitrag einer Blogserie zu einer Zusammenstellung von „Schlüsselkonzepten zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen“, die im Rahmen des Informed Health Choices (ICH) Projektes erarbeitet wurde. Jeder der insgesamt 36 Blogbeiträge befasst sich mit einem der Schlüsselkonzepte, die als wichtig dafür erachtet werden, Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

„Durchbruch“, „Wundermittel“, „Heilmittel“ Nur wenige Behandlungen verdienen solche dramatischen Schlagzeilen. Es ist also an der Zeit, solche Behauptungen zu hinterfragen und die Wissenschaft hinter den Schlagzeilen eingehend zu begutachten. [1]

Es gibt tatsächlich Behandlungen, die spektakuläre Wirkungen erzielen…

Behandlungen mit spektakulären Wirkungen sind solche, durch die jeder (oder fast jeder) Behandelte einen Nutzen (oder Schaden) erfährt. Zum Beispiel werden erstaunliche Erfolge mit Morphinen zur Schmerzbehandlung, Insulin bei Diabetes, Adrenalin bei schweren allergischen Reaktionen und mit Bluttransfusionen bei Schock erzielt. In diesen Fällen ist der Nutzen der Behandlungen offensichtlich, tritt sofort ein und ist durchschlagend: es besteht kaum Unsicherheit über die Wirksamkeit dieser Behandlungen [2].

Behandlungen, die eine große, durchschlagende Wirkung haben, sind jedoch selten…

Die meisten Behandlungen haben geringere, moderatere Wirkungen. Das heißt nicht, dass Behandlungen mit einer moderaten Wirkung bedeutungslos sind. Aber nur selten ist die Evidenz so eindeutig, dass keinerlei Unsicherheit darüber besteht, ob eine Behandlung wirksam ist oder nicht. Stattdessen ist es wahrscheinlicher, dass eine gewisse Unsicherheit darüber besteht, wie gut eine Behandlung wirkt, oder ob eine Behandlung möglicherweise mehr schadet als nützt.

Betrachten wir zum Beispiel einmal Aspirin …

Aspirin ist kein Heilmittel für Herzerkrankungen, aber es kann das frühe Überleben nach einem Herzinfarkt um beachtliche 20 % senken, sofern es unmittelbar nach der Diagnosestellung gegeben wird. In einigen Fällen jedoch schadet die Einnahme von Aspirin nach einem Herzinfarkt möglicherweise mehr, als dass sie nützt. So kann zum Beispiel die Einnahme von Aspirin das Schlaganfallrisiko und das Risiko für Darmblutungen erhöhen. Bei einem Patienten* mit einer zugrundeliegenden Herz-Kreislauf-Erkrankung überwiegt voraussichtlich der Nutzen der Einnahme von Aspirin gegenüber diesen Risiken. Wenn die Person jedoch keine zugrundeliegende Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, überwiegen voraussichtlich die mit der Einnahme von Aspirin verbundenen Risiken gegenüber dem Nutzen. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, den Nutzen und die Risiken von Behandlungen gegeneinander abzuwägen, und zeigt auf, wie unterschiedlich der Nutzen von Behandlungen bei unterschiedlichen Personen sein kann [3].

Tatsächlich ist es bei jeglicher Behandlung eher wahrscheinlich als unwahrscheinlich, dass Unsicherheit darüber besteht, welche Behandlung für welchen Patienten am besten ist, bzw. dass Unsicherheit darüber besteht, in welchem Umfang welche Behandlung wirkt. Wie also sollten Ärzte und Patienten nun unter diesen Bedingungen vorgehen? Wenn Unsicherheit über die Wirkung einer Behandlung besteht, gilt es, die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz heranziehen.

Es müssen Fragen gestellt werden wie:

• Wurden faire (unverzerrte) Behandlungsvergleiche vorgenommen?
• Gibt es große Studien?
• Sind die Studienteilnehmer repräsentativ für die Grundgesamtheit (für alle von dem Gesundheitsproblem betroffenen Menschen)? Wurden sie den Vergleichsgruppen für die Behandlung mittels eines Zufallsverfahrens zugewiesen?
• Gab es eine unverzerrte Erhebung der Behandlungswirkungen?
• Sind die statistischen Auswertungen angemessen und wurden sie sachgemäß durchgeführt?

Die zusammenfassende Beantwortung dieser Fragen basierend auf einer Anzahl verschiedener Studienberichte ist ein hilfreiches Vorgehen bei der Erstellung einer systematischen Übersichtsarbeit – eine, sofern sachgemäß durchgeführt, vertrauenswürdige Methode zur Vermeidung falscher Schlussfolgerungen [3].  Entsprechend sollte, wenn Unsicherheit besteht, idealerweise eine vorhandene systematische Übersichtsarbeit hinzugezogen werden. Wenn anschließend immer noch Unsicherheit besteht, oder wenn es keine systematische Übersichtsarbeit gibt, sollten Ärzte und Patienten diese Unsicherheit sowie die verschiedenen Behandlungsoptionen miteinander diskutieren. Wenn es keine Evidenz gibt, liegt es zudem in der Verantwortung von Wissenschaftlern, die Unsicherheit durch die Durchführung von methodisch hochwertigen Studien zu verringern.

Wie wir also gerade gesehen haben, gibt es häufig Unsicherheiten bezüglich der Wirkung von Behandlungen.

Weshalb aber sind Behauptungen über Behandlungen in den Medien manchmal so übertrieben und unverhältnismäßig? Nun, wenn in der Bevölkerung immer Ängste und Sorgen geschürt werden, wenn in Berichten verkündet wird, dass 1 von 2 Personen an Krebs erkranken wird, [4] und viele mehr an anderen Krankheiten leiden werden, ist es kein Wunder, dass die Erwartungen an der Wissenschaft und die Medizin steigen. Die Medien bestärken emotional und machen große Versprechungen, und „Durchbrüche“ und „Wundermittel“ werden über Schlagzeilen gestreut. [5] Seien Sie hier auf der Hut, denn solche Versprechungen sind unrealistisch, und der wissenschaftliche Fortschritt geht langsamer vonstatten.

Während beispielsweise immer wieder behauptet wird, dass eine Heilung von Krebs in Reichweite ist, sind immer noch enorme Forschungsanstrengungen notwendig, um dieses Ziel tatsächlich zu erreichen. In den letzten 40 Jahren hat sich beispielsweise die extrem niedrige Überlebensrate von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs nicht verändert [6]. Bei der Veröffentlichung von Ergebnissen steht viel auf dem Spiel: Finanzierungen, Karrieren, Unternehmen, Zeit. Positive, bahnbrechende Ergebnisse sind das Ziel, und Ergebnisse werden möglicherweise verfälscht, um zu suggerieren, dass sie erreicht wurden [7] . Man muss zweifellos weit unter der Oberfläche von Medienberichten und öffentlichen Bekanntmachungen recherchieren, um die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu erfassen, die dargestellt sein sollten.

In der Welt der Medizin besteht ein klarer Bedarf an mehr Aufrichtigkeit. Die Veröffentlichung von unschlüssigen wissenschaftlichen Arbeiten oder solchen mit unscheinbaren Ergebnissen ist fundamental für die Fortentwicklung der Wissenschaft und für unser Verständnis. In der Wissenschaft und Forschung erfolgen Veränderungen graduell und erfordern ein schrittweises Vorgehen. So wurde HIV beispielsweise in den 1920er Jahren erstmalig entdeckt, jedoch wurde erst jetzt, beziehungsweise im Oktober 2016, ein mögliches Heilmittel entwickelt; eine Zusammenstellung von Arzneimitteln, deren Wirkweise immer noch nicht vollständig klar ist [8]. Diese Veränderungen erfolgen nicht plötzlich und drastisch, sondern jeder einzelne Schritt erfordert eine verlässliche Datenanalyse.

Für’s Erste gilt es kritisch zu sein bei dem, was wir lesen…
Nicht alle Behandlungen haben spektakuläre Wirkungen. Behandlungen zeichnen sich eher durch moderate, kleine oder triviale Wirkungen aus – und es gilt hier, realistisch und skeptisch gegenüber Behauptungen über jegliches neues „Wundermittel“ zu bleiben.

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise

Originaltext
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Erklärungen zur Wirkung von Behandlungen falsch sein können.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.12-Große-spektakuläre-Wirkungen-von-Behandlungen-sind-selten.mp4

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

 

25.04.2019 – Welt-Malaria-Tag. Malaria stellt nach wie vor eine globale Herausforderung dar. Alle 2 Minuten verliert ein Kind sein Leben aufgrund dieser heimtückischen Krankheit. Nach jahrelangen Erfolgen im Kampf gegen die Tropenkrankheit schlagen Expertinnen und Experten der WHO erneut Alarm: In einigen Regionen Afrikas ist Malaria wieder im Vormarsch. Allein im Jahr 2017 erkrankten 219 Millionen Menschen weltweit an Malaria – 200 Millionen davon kamen aus Afrika. Die WHO will diesem Trend mit der „Zero malaria starts with me“ Kampagne, die gleichzeitig das Motto des diesjährigen Welt-Malaria-Tages ist, entgegenwirken. Was sagt die Evidenz zu diesem Thema?

120 – so viele Kinder sind allein in der Zeit an den Folgen von Malaria gestorben, in der ich für diesen Beitrag recherchiert habe. Während Sie das hier lesen, werden es ca. weitere 3 bis 5 sein.

Die meisten von uns beschäftigen sich mit dem Thema Malaria nur dann, wenn sie in tropische oder subtropische Länder reisen. Dann machen wir uns (hoffentlich!) schlau, wie wir uns am besten vor dieser Krankheit schützen können. Gut ausgestattet mit vorbeugenden Medikamenten, Mückennetz und Co treten wir unsere Reise an. Für die Menschen, die in Malaria-Regionen leben, ist das aber nicht so einfach. Den meisten fehlt schlichtweg das Geld, um sich einfache, vorbeugende Maßnahmen, wie ein Moskitonetz oder Mückenspray oder gar eine Behandlung, leisten zu können.

Im Jahr 2017 erkrankten 219 Millionen Menschen weltweit an Malaria. Rund 435.000 starben an der Tropenkrankheit. Insbesondere für Kinder unter fünf Jahren stellt die Erkrankung oft ein Todesurteil dar – im Jahr 2017 machten sie 61 Prozent (266.000) aller Malaria Todesfälle aus!

Tendenz steigend

Die weitaus meisten Erkrankungs- und Todesfälle treten in afrikanischen Ländern auf. Dort ist die Zahl der Neuerkrankungen auch wieder im Steigen begriffen. Trotz wirksamer Vorbeugungs-und Behandlungsmöglichkeiten verzeichnete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2017 zum zweiten Mal in Folge einen Anstieg von Malaria-Fällen – und das, obwohl sich die WHO im Jahr 2015 zum Ziel gesetzt hat, bis 2030 die Zahl der Krankheitsfälle um 90 Prozent zu senken [WHO fact sheet]. Hauptursachen dafür sind, laut WHO, vor allem fehlende finanzielle Mittel, aber auch zunehmende Resistenzen gegen Malariamedikamente. Ein Eckpfeiler im Kampf gegen die Krankheit sind vorbeugende Maßnahmen, wie Moskitonetze, Insektenmittel und Chemoprophylaxe. Was sagt die Evidenz dazu?

Kleiner Stich mit bösen Folgen

Schuld an der rasanten Verbreitung von Malaria hat die Anopheles Mücke. Diese dient den Erregern der Malaria, sogenannten Plasmodien, als Zwischenwirt. Vor allem in der Dämmerung und nachts sind die kleinen Plagegeister auf der Suche nach einer Mahlzeit. Während die Mücke Blut saugt, gelangen aus ihrem Speichel die Plasmodien über die Blutbahn in die Leber. Dort vermehren sie sich und befallen nach einiger Zeit die roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Die Plasmodien vervielfältigen sich in den Erythrozyten, was dazu führt, dass diese zerstört werden. Es kommt zum Ausbruch der Erkrankung. Beim Menschen können fünf verschiedene Plasmodien-Arten zu Malaria führen. Je nachdem mit welcher der Betroffene angesteckt wurde, kann es Tage oder auch Wochen bis zum Krankheitsausbruch dauern. Am häufigsten kommt es zu einer Infektion mit Plasmodium falciparum. Dieser verursacht die schwerste Form von Malaria, die unbehandelt zu gravierenden Organschäden und oft zum Tod führt. Schwangere Frauen und Kleinkinder sind besonders gefährdet an dieser zu erkranken und zu sterben.

Typisch für die Erkrankung sind Fieberschübe, Schüttelfrost und nächtliches Schwitzen. Dazu kommen grippeähnliche Symptome, wie Kopf- und Gliederschmerzen. Der weitere Verlauf der Erkrankung hängt von der Art des Erregers und vom Abwehrsystem des Betroffenen ab.

Beste Prävention ist der Schutz vor Mückenstichen

Vorbeugende Maßnahmen, durch die es erst gar nicht zu einer Infektion kommt, sind das A und O im Kampf gegen Malaria. Dabei besteht das Hauptaugenmerk darin, den Stichen der Anopheles-Mücken – und damit der Erregerquelle – möglichst zu entgehen (Expositionsprophylaxe).

Eine banale Möglichkeit, die aber viele Infektionen verhindern und Leben retten kann, ist das Schlafen unter einem Moskitonetz, das mit insektenabtötenden Substanzen imprägniert ist. Dies zeigte auch ein im Jahr 2018 veröffentlichter Cochrane Review, in dem insgesamt 275,000 Kinder und Erwachsene untersucht wurden. Das Autorenteam fand heraus, dass durch das Schlafen unter mit Insektiziden imprägnierten Netzen nicht nur die Zahl der Neuinfektionen deutlich gesenkt werden kann, sondern auch die Kindersterblichkeit. Die Übersichtsarbeit zeigte, dass durch das Schlafen unter einem Netz jedes Jahr rund 6 von 1000 Kindern gerettet werden können.

Eine weitere Methode, um Mückenstichen zu entgehen, ist die Blutsauger mit Hilfe von mückenabschreckenden Mitteln fernzuhalten. In einem weiteren Cochrane Review aus dem Jahr 2018 untersuchte ein internationales Autorenteam, ob mückenabschreckende Lotionen, Sprays oder Rauchfallen beziehungsweise mit Insektiziden imprägnierte Kleidung, vor Malaria schützen können. Da die Qualität der derzeit vorliegenden Studien niedrig ist, konnte das Autorenteam dieser Übersichtsarbeit aus der vorliegenden Evidenz keine verlässlichen Schlüsse über die Wirksamkeit dieser Methoden ziehen.

Schwangere besonders gefährdet

In der Schwangerschaft stellt Malaria ein großes Risiko für die Mutter und das ungeborene Kind dar. Eine Infektion kann zu Fehl-, Tot- oder Frühgeburten oder einem verringerten Geburtsgewicht führen. Außerdem kann eine lebensbedrohliche Blutarmut (Anämie) bei Mutter und Kind die Folge sein. Um einer Infektion in der Schwangerschaft vorzubeugen, empfehlen Expertinnen und Experten der WHO schwangeren Frauen in malariagefährdeten Gebieten, unter mit Insektiziden behandelten Netzen zu schlafen. Dass dies durchwegs Sinn macht, hat das Autorenteam eines Cochrane Reviews aus dem Jahr 2006 bestätigt. In diesem wurden schwangere Frauen, die in den am stärksten von Malaria betroffenen Gebieten Afrikas leben, untersucht. Es zeigte sich, dass jene Schwangeren, die unter imprägnierten Netzen schliefen, ein um 33 Prozent geringeres Risiko hatten eine Fehl- oder Totgeburt zu erleiden. Außerdem brachten sie weniger Babys mit zu niedrigem Geburtsgewicht zur Welt.

Ergänzend zum Schutz vor Stichen der Anopheles-Mücke rät die WHO allen werdenden Müttern vorsorglich das Malariamedikament „Sulfadoxin-Pyrimethamin“ einzunehmen, das den Ausbruch der Erkrankung verhindern kann (Chemoprophylaxe). Da in vielen Malaria-Gebieten die Plasmodien zunehmend unempfindlich (resistent) gegenüber dieser Wirkstoffkombination werden, sind Forscher und Forscherinnen auf der Suche nach gut wirksamen Ersatzmitteln.

Eine solche Alternative ist Mefloquin. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2018 untersuchte, ob dieses Malariamedikament schwangere Frauen, die in Malariagebieten leben, vor Malaria und deren Auswirkungen schützen kann. Außerdem wollte das Autorenteam wissen, wie es in punkto Nebenwirkungen und Sicherheit um Mefloquin steht. Im Vergleich zu Sulfadoxin-Pyrimethamin, zeigte sich, dass Mefloquin zwar ebenso wirksam einer Malaria bei schwangeren Frauen vorbeugen kann. Allerdings vertrugen viele werdende Mütter dieses auch schlechter. Jene Frauen, die Mefloquin einnahmen, hatten mehr mit unerwünschten Wirkungen zu kämpfen. Beispielsweise hatten sie, ein vierfach höheres Risiko für Erbrechen und Schwindel.

Hoffnung Impfung

Die Forschung steht nicht still im Kampf gegen Malaria. Seit Jahren wird geforscht, um einen effektiven Impfstoff zur Kontrolle der Tropenkrankheit zu entwickeln. 2018 ist man diesem Ziel einen Schritt näher gekommen: Die WHO hat in drei afrikanischen Ländern ein Pilotprojekt zur Erprobung eines Malariaimpfstoffs gestartet. Bis 2022 soll getestet werden, ob die Impfung vor einer Infektion durch Plasmodium falciparum schützen kann.

Noch viel zu tun

Trotz intensivster Bemühungen der WHO, besaßen im Jahr 2017 nur etwa die Hälfte aller Menschen, die in Malariagebieten leben, ein Moskitonetz. Noch immer haben viele Menschen in diesen Gegenden keinen Zugang zu Vorbeugungs- und Behandlungsmöglichkeiten. Um diese Lücken zu schließen brauche es, laut dem Welt-Malaria-Report der WHO mehr finanzielle Mittel um lokale Gesundheitssysteme ausbauen zu können – und genau darum geht es am Welt-Malaria-Tag. Mit weltweiten Veranstaltungen und Aktionen soll die Öffentlichkeit daran erinnert werden, dass Malaria immer noch eine schwerwiegende Erkrankung und eine bedeutende Todesursache darstellt.

Text: Dr. Claudia Christof, Medizinjournalistin und Mitarbeiterin bei Medizin-Transparent.at (Cochrane Österreich)

Dies ist der Elfte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.
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Sollte man Erklärungen zu Behandlungen auf den Zahn fühlen? Woher weiß man, wann man ihnen vertrauen kann?

Vielleicht haben Sie schon davon gehört, dass Nahrungsergänzungsmittel mit Fischöl die Konzentration von Schulkindern steigern können (1). Vielleicht haben Sie als Frau auch schon eine Hormonersatztherapie nach der Menopause zur Vorbeugung von Herzinfarkt und Schlaganfall angeboten bekommen (2).

Was haben diese beiden Beispiele gemein? Beide haben Patienten nicht den Nutzen gebracht, mit dem sie beworben wurden. Es gab Gründe dafür, zu glauben, dass beide Behandlungen theoretisch wirken; als sie jedoch getestet wurden, stellte sich heraus, dass in der Praxis keine von beiden wirksam war.

Nahrungsergänzungsmittel mit Fischöl scheinen nicht nützlicher als ein Placebo zu sein (3, 4), und für die Hormonersatztherapie bei postmenopausalen Frauen wurde ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall gezeigt, und kein Verringertes (5).

Um den Nutzen und den Schaden von Behandlungen präziser bewerten zu können, muss man zunächst zwei Dinge verstehen, bevor man Urteile über neue Arzneimittel fällen kann.

1. Es geht um die Fakten, nicht um die Schlagzeile

Schlagzeilen in Zeitungen sollen provokativ sein, nicht unbedingt informativ. Ben Goldacre, der Autor von Bad Science (dt. Titel: Die Wissenschaftslüge: Wie uns Pseudo-Wissenschaftler das Leben schwer machen), wies darauf hin, dass man die Daten und nicht die Schlagzeilen betrachten soll (1). Er schrieb über eine Schlagzeile in der englischen Zeitung „The Observer“, die Nahrungsergänzungsmittel mit Fischöl und ihre vermeintliche Fähigkeit anpries, die Konzentration bei Schulkindern zu steigern. Die massive, jahrelange Werbung in den Medien für eine Nahrungsergänzung mit Fischöl trug wahrscheinlich dazu bei, den weltweiten Absatz an Fischöl in den Jahren 2002 bis 2007 zu verdoppeln und einen kontinuierlichen Anstieg von acht Millionen Anwendern in den Vereinigten Staaten im Zeitraum von 2007 bis 2012 zu verzeichnen (6).

Der Nutzen von Fischölen wurde umfassend untersucht, und es wurde nachgewiesen, dass die in der Werbung versprochene Wirkung nicht einmal annähernd erzielt wird. Tatsächlich basierte die ursprüngliche Schlagzeile auf einer Fehlinterpretation der Originalstudie. Daher muss man davon ausgehen, dass es sich bei diesem vermeintlichen „Wundermittel“ um eine Täuschung handelte. Kurz gesagt, der Zeitungsartikel, der den Nutzen von Fischölen pries, basierte auf einer Studie mit bildgebender Untersuchung des Gehirns.

Die Kinder in dieser Studie erhielten entweder eine große Dosis an Omega-3-Fettsäuren, eine kleine Dosis an Omega-3-Fettsäuren oder keine Omega-3-Fettsäuren, und lösten dann einige Aufgaben zur Aufmerksamkeit während sie sich in einem Hirnscanner befanden, mit dem untersucht werden sollte, ob Teile ihres Gehirns darin unterschiedlich aufleuchteten. Aber was sagt das wirklich aus? Goldacre argumentiert, dass Vertriebsmitarbeiter und Wissenschaftler gerne mit aufregenden theoretischen Begründungen dazu, weshalb eine Behandlung eventuell wirkt, an Ärzte herantreten.

Aber lediglich zu zeigen, dass verschiedene Teile des Gehirns in einem Hirnscanner aufleuchten, ist etwas ganz anderes, als nachzuweisen, dass eine Substanz wie eine Omega-3-Fettsäure eine Wirkung auf wichtige, bedeutende Endpunkte in der Realität hat. So haben sachgemäß durchgeführte Studien keinen Nachweis dafür ergeben, dass Fischöle einen Einfluss auf die Gesundheit oder die langfristige kognitive Leistung haben (siehe 1).

2. Man muss wissen, wann man sich auf Surrogat-Endpunkte verlassen kann.

Was ist ein Surrogat-Endpunkt? Ein Surrogat-Endpunkt ist ein Ergebniskriterium, welches in einer klinischen Studie gemessen wird und einen für Patienten relevanten Endpunkt indirekt misst (7). So kann bspw. bei Patienten, bei denen ein Risiko für einen Herzinfarkt besteht, der Cholesterinspiegel als Surrogat-Endpunkt für das Herzinfarktrisiko bestimmt werden. Manchmal sind Surrogat-Endpunkte sinnvoll, manchmal können sie aber auch irreführend sein.

Es ist bekannt, dass Patienten nach einem Herzinfarkt eine Herzrhythmusstörung (Arrhythmie) entwickeln können, und dass bei diesen Patienten ein höheres Risiko für einen plötzlichen Herztod besteht. Zur Prävention eines plötzlichen Herztods verschrieben Ärzte in den 1970er Jahren Patienten nach Herzinfarkt Antiarrhythmika der Klasse I in dem Bestreben, die Überlebensrate zu steigern. Dies war ein fataler Fehler und ist ein deutliches Beispiel für eine Behandlung, die theoretisch wirksam sein sollte, jedoch in der Praxis versagte. Noch schlimmer: In diesem Fall war die Behandlung sogar schädlich.

Spätere Studien ergaben, dass Antiarrhythmika der Klasse I im Vergleich zu Placebos das Risiko für einen plötzlichen Herztod bei Herzinfarktpatienten verdoppelten. Während es also vielleicht sinnvoll erschien, diese Arzneimittel zu verschreiben, vertraute man einem Surrogat-Endpunkt (einer vorhandenen Arrhythmie), um einen patientenrelevanten Endpunkt (plötzlicher Herztod) vorherzusagen.

Surrogat-Endpunkte können jedoch auch nützlich sein, zum Beispiel bei Patienten mit Typ-I-Diabetes, die ihren Blutzuckerwert messen, um die richtige Dosis Insulin zu bestimmen. Das Problem bei Surrogat-Endpunkten ist, dass man herausfinden muss, wann man sie verwenden kann und wann man vorsichtig sein muss.
Bis heute bestehen bei Surrogat-Endpunkten in vielen Bereichen Bedenken. In der Onkologie, in der fast monatlich neue Arzneimittel zugelassen werden, wird fortlaufend über den Nutzen von Surrogat-Endpunkten diskutiert, da nachgewiesen wurde, dass sie nur wenig mit patientenrelevanten Endpunkten korrelieren (8).

Zusammenfassend kann man feststellen…

Wenn der Leser nicht achtsam ist, kann eine neu veröffentlichte Studie „als Waffe benutzt“ werden. Die Fehlinterpretation von Daten durch die Erstautoren, die Fehlinterpretation seitens der Leser oder die fälschliche Anwendung durch Ärzte und Entwickler von Leitlinien können negative Auswirkungen auf die Ergebnisse bei den Patienten haben.

Seien Sie sich daher stets bewusst, dass Behauptungen über Behandlungen auch nur auf indirekter Evidenz beruhen können. Zum Beispiel kann bei einem Arzneimittel gezeigt worden sein, dass es eine Wirkung auf einen Surrogat-Endpunkt hat. Auch wenn diesesErgebnis nahelegen kann, dass die Behandlung möglicherweise eine positive Wirkung auf wichtige ‚Real-World‘ -Endpunkte (patienten-relevante Endpunkte) hat, belegt es diese nicht.

Daher muss man sich immer dessen bewusst sein, dass Behandlungen, die theoretisch wirken sollten, in der Praxis möglicherweise keine Wirkung zeigen und sogar schädlich sein können. Eine theoretische Erklärung, wie oder weshalb eine Behandlung wirken kann, ist – an und für sich – kein Beleg dafür, dass sie wirkt oder sicher ist. Letztendlich muss man theoretische Erklärungen zur Wirkung von Behandlungen auf den Prüfstand stellen. Man sollte also nicht davon ausgehen, dass Ausführungen zu Behandlungen, die auf Erklärungen beruhen, wie eine Behandlung wirken könnte, richtig sind, außer es gibt Evidenz von hoher Qualität, die diese Behauptungen stützt.

Übersetzt von: Brita Fiess

Originaltext

Literaturhinweise

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*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

„Wissen ohne Handeln ist Verschwendung“ (knowledge without action is waste), so Prof. Dr. Sally Green von Cochrane Australia beim 1. Symposium der Ende 2017 gegründeten Cochrane Deutschland Stiftung, das am 01.02.2019 in Freiburg stattfand. Ein besseres Leitmotiv als diese Aussage hätte es für die Veranstaltung nicht geben können, bei der 10 nationale und internationale Referenten ihr Wissen, ihre Expertise und ihre praktische Erfahrung zum Thema Wissenstransfer von medizinischen Forschungserkenntnissen mit rund 200 Teilnehmern* anlässlich der Neugründung der Cochrane Deutschland Stiftung teilten.

Schon die inhaltliche Struktur der Veranstaltung verdeutlichte, dass zwischen der Generierung von Wissen und der Integration dieses Wissens in die Versorgung etliche Etappen liegen, die jeweils sorgfältiger Handlungen bedürfen. So fokussierten die Referentenbeiträge des ersten Teils des Symposiums auf das Thema, wie Wissen, das in Studien gewonnen wird, so gebündelt werden kann, dass es in zusammengefasster Form, d. h. in Form einer Evidenzsynthese, den größtmöglichen Nutzen für den Nutzer dieser Evidenzsynthesen darbringt. Dieser erste Schritt birgt in sich schon große Herausforderungen.

Eine dieser Herausforderungen ist, wie Dr. David Moher von der University of Ottawa in seinem Auftaktvortrag verdeutlichte, das gegenwärtige Belohnungsprinzip für viele Forscher, das (neben Faktoren wie der unbefristeten Anstellung, Beförderungsperspektiven etc.) darauf basiert, wie viele Veröffentlichungen sie in möglichst renommierten Journalen nachweisen können. Dies bringt viele Wissenschaftler zumindest in die Versuchung, ihre Forschungsarbeiten im Vorhinein so zu konzipieren, dass sie möglichst positive Ergebnisse erzielen, um überhaupt eine Chance auf Veröffentlichung in solchen Fachjournalen zu haben. Aufgrund dieser ersten Hürde für die Bereitstellung neutraler, vertrauenswürdiger und zugänglicher Forschung, stellte Moher das gegenwärtige System der Belohnung via Journal-Impact-Faktoren infrage: „We shouldn‘t use the journal impact factor as a sign of quality“ (wir sollten nicht den Impact-Faktor von Fachjournalen über die Qualität der Forschung entscheiden lassen), und weiter: „the whole field is a mess….“ (dieses ganze Feld ist ein Durcheinander….). Cochrane bezeichnete er als einen wichtigen Akteur, der international dabei helfen könnte, das Belohnungsprinzip umzukrempeln. Ein konkreter Vorschlag hierbei könnte das Befürworten eines wissenschaftlichen Curriculum Vitaes (CVs) sein, der nicht darauf ausgerichtet ist, die Anzahl von Veröffentlichungen in renommierten Journalen darzustellen, sondern andere Aspekte guter wissenschaftlicher Praxis in den Vordergrund zu stellen, darunter zum Beispiel, inwieweit sich der Wissenschaftler für die Bereitstellung und den Austausch von Studiendaten oder das Begutachten (den „Peer Review“) von wissenschaftlichen Arbeiten anderer Wissenschaftler einsetzt.

Weiter ging es mit Prof. Dr. Christopher Baethge, Leiter der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion des Deutschen Ärzteblattes, der die „andere Seite der Medaille“ beleuchtete und über die Bedeutung der Rolle medizinischer Fachzeitschriften bei der Dissemination von Wissenschaft sprach. Baethge legte dar, dass trotz mancher nicht unberechtigter Kritik gerade Fachzeitschriften essentiell und wichtig für den Wissenstransfer sind, da sie vor allem Menschen im Praxisalltag viel besser erreichen als beispielsweise ein nüchterner Datenaustausch: „Menschen lesen lieber eine Geschichte mit einem Spannungsbogen“, so Baethge. Zum aufkommenden Trend kontinuierlich aktualisierter Online-Lehrbücher meinte er: „insgesamt nehmen Ärzte das nicht so an, wie es vielleicht wünschenswert wäre.“ Gegenüber dem Trend des „Preprint-Publishing“, d. h. einem Service, bei dem Wissenschaftler ihre Ergebnisse bereits ‘vor der öffentlichen Veröffentlichung‘ freigeben können, wie es zum Beispiel die renommierte Zeitschrift The Lancet anbietet, war Baethge insgesamt positiv gestimmt. Doch merkte er auch an, dass viele Forscher, deren Artikel dann nicht veröffentlicht sondern vom Journal abgelehnt wird, ihren „Preprint“ auch wieder zurückziehen. Dies bedeutet, dass das neue Wissen dann wiederum nicht der Öffentlichkeit zu Verfügung steht.

PD Dr. med. Lars.G Hemkens knüpfte an den Zweifeln seiner Vorredner an. Er sieht in Registern und der Erfassung von Routinedaten eine Hoffnung, die Gesundheitsversorgung für Patienten zu verbessern. Jedoch wird das Wissen durch die Tatsache, dass viele Studien, vor allem diejenigen, die keine positiven Ergebnisse vorweisen, oftmals nicht veröffentlicht werden – auch als Publikationsbias bezeichnet – verzerrt. Deshalb „sollte man sich fragen, ob es überhaupt sinnvoll ist, anhand der zur Verfügung stehenden Studien und deren heterogener Ergebnisse zu diskutieren, was wirkt,“ so Hemkens. Die Nutzung von beispielsweise Routinedaten, Registerdaten oder anderen Datenquellen („Big Data“) könnten einige dieser unbekannten Lücken füllen.

Prof. Dr. Gerd Antes stellte als nächster Redner die Nutzung von „Big Data“ wiederum in einem kritischen Licht dar. Die Nutzung von Daten, die zum Teil willkürlich und unsystematisch gesammelt werden und dann häufig erst im Nachhinein für bestimmte Zwecke genutzt werden, bringt seiner Ansicht nach die Grundprinzipien der wissenschaftlichen Herangehensweise an Daten in Gefahr: „Kausalität wird durch Korrelation ersetzt, dabei wird Reproduzierbarkeit unmöglich“, so Antes. In der Evidenzpyramide (hierarchische Einstufung der Qualität verschiedener Studiendesigns, z. B. Systematischer Review, randomisierte kontrollierte Studie usw., gemäß ihrer jeweils möglichen, wissenschaftlichen Verlässlichkeit) stünden systematische Übersichtsarbeiten gerade wegen des geringeren Risikos, dass ihre Ergebnisse verzerrt sind, ganz oben. Deshalb seien Akteure wie Cochrane und die Evidenzbasierte Medizin generell, trotz ihrer Probleme und Schwächen, das geringere Übel verglichen mit der Nutzung von Big Data.

Im zweiten Teil der Veranstaltung wechselte der Fokus darauf, wie in Evidenzsynthesen zusammengefasstes Wissen in den Versorgungsalltag von Ärzten, Patienten und anderen Akteuren des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel Leitlinienentwicklern, transferiert werden kann.

Prof. Dr. Sally Green, Co-Direktorin des australischen Cochrane Zentrums, wies darauf hin, dass das, was in der Praxis stattfinden sollte, eigentlich viel mehr ein Austausch von Wissen als ein Transfer sei. Grund sei, dass es nicht nur darum ginge, Ergebnisse mit Leitlinienentwicklern oder Endnutzern zu teilen, sondern auch darum, deren Stimmen zu hören, um zu wissen, in welchen Bereichen geforscht werden soll: „Are we doing the right review?“ (erstellen wir den richtigen Review?), wäre hier die richtige Frage. Um diese zu beantworten, müssen alle relevanten Stakeholder einbezogen werden. Erst wenn wir tatsächlich wissen, was wir machen müssen („Knowing what we needed to do“), können wir auch die Ergebnisse der Reviews in Leitlinien oder gesundheitspolitischen Maßnahmen integrieren und genau das umsetzen, was notwendig ist („Doing what we know we need to do“). Die Umsetzung dieser Maßnahmen in die Praxis muss danach wiederum evaluiert werden – insbesondere in Zusammenarbeit mit Ärzten, Gesundheitsfachpersonen und den Patienten -, um noch bestehende Wissenslücken zu identifizieren. Neue Forschung kann dann die entstanden Wissenslücken schließen. Nur dann wüssten wir, dass wir auch den richtigen Review fördern („Doing the right review“). Cochrane setzt sich deshalb zunehmend dafür ein, dass aus Wissenstransfer zunehmend Wissensaustausch wird.

Prof. Dr. Claudia Spies von der Charité – Universitätsmedizin Berlin führte diesen Punkt weiter aus und betonte, dass Patienten und deren Erfahrungen bei der Entwicklung von Leitlinien im Mittelpunkt stehen sollten. Leitlinien sind „systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um Ärzte und Patienten bei der Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung in spezifischen Krankheitssituationen zu unterstützen“. In Leitlinien sollten daher insbesondere diejenigen Endpunkte berücksichtigt werden, die tatsächlich für Patienten und deren Angehörige von Bedeutung sind. Mortalität stellt zwar für die Wissenschaft einen bedeutsamen Endpunkt dar, jedoch ist dieser für Patienten häufig nicht entscheidend. Patienten interessieren sich eher für ‚weichere‘ Endpunkte wie die Lebensqualität und wie sich diese durch eine bestimmte Behandlung verbessern kann. Der Fokus ändert sich oftmals auch innerhalb eines Lebens. Deshalb ist der Einbezug von Patienten und deren Erfahrungen bei der Entwicklung von Leitlinien von Bedeutung, auch wenn dies oftmals sehr zeitaufwendig ist. Für die erfolgreiche Leitlinienentwicklung und -umsetzung ist zudem wichtig, dass neben den Patienten alle weiteren von der Thematik betroffenen Fachgruppen und Interessensgruppen sowie gegebenenfalls weitere Gruppen, die an Schnittstellen benötigt werden, einbezogen werden.

Dr. Klaus Koch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) legte den Schwerpunkt seines Vortrags ebenfalls auf die Endnutzer wissenschaftlicher Erkenntnisse und wie diese medizinische Informationen suchen und nutzen. In früheren Zeiten informierten sich Patienten hauptsächlich bei Ärzten, Therapeuten und Pflegenden über ihre Krankheiten. Heute belegt „Dr. Google“, also das Internet, oder genauer gesagt eine Suchmaschine, bereits den vierten Rang der am häufigsten genutzten Informationsquellen. Sogar Ärzte und Gesundheitsfachpersonen erhalten ihre Informationen von dort. Dabei werden ganz automatisch die ersten Suchresultate geöffnet, wobei jene, die zum Beispiel auf Seite fünf der Ergebnisliste von Google erscheinen, übersehen werden. Deshalb ist es auch so wichtig, dass gute Informationsportale wie beispielsweise „gesundheitsinformation.de“ weit oben auf der Rangliste von Google erscheinen. Dies sei insbesondere auch deshalb so wichtig, weil viele Ratsuchende gute, verlässliche und verständliche Gesundheitsinformationen suchen, diese jedoch nicht oder nur schwer finden. Und auch wenn Informationen gefunden werden, brauchen Nutzer oft Unterstützung bei der Bewertung der Informationen. Unter anderem aus diesen Gründen hat das Bundesministerium für Gesundheit das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit und im Gesundheitswesen (IQWiG) damit beauftragt, ein Konzept für ein „nationales Gesundheitsportal“ zu entwerfen. Die Idee beruht auf der Einsicht, dass kein einzelner Anbieter in Deutschland allein in der Lage ist, gute (evidenzbasierte) und qualitätsgesicherte Gesundheitsinformationen zu sämtlichen wichtigen Themen anzubieten. Deshalb sollen sich verschiedene Stakeholder – wie möglicherweise auch Cochrane – an dem geplanten Portal beteiligen. Im Mittelpunkt der Informationsangebote sollen dabei der Patient und seine Bedürfnisse stehen. Das Portal, dessen Inhalte voraussichtlich im Jahr 2020 entwickelt werden sollen, soll allerdings keineswegs einen Dialog mit dem Arzt oder der Gesundheitsfachpersonen ersetzen. Vielmehr soll es Patienten alle Informationen bieten, die sie im Zusammenhang mit ihrem Krankheitszustand benötigen, um gemeinsam mit dem Arzt eine für sie gute Entscheidung treffen zu können.

Frank Wissing, Generalsekretär des Medizinischen Fakultätentages von Deutschland, stellte als nächster Redner ebenfalls den Wissensaustausch und Dialog mit dem Patienten in den Vordergrund, dies jedoch unter einem anderen Blickwinkel. Ein guter Arzt, so Wissing, sollte aktuelle Forschungsergebnisse in seine Patientenbehandlung integrieren. Umgekehrt sollten auch die Erfahrungen, die aus Behandlungen gewonnen werden, sowie die Beobachtungen im Praxisalltag an einzelnen Patienten wieder zurück in die Forschung fließen. Damit das gelingen kann, müssten Studierende noch mehr wissenschaftliche Kompetenzen im Studium erlernen. Dies kommt in den Lernzielkatalogen der Medizin-Curricula jedoch tendenziell zu kurz. Damit der Wissenstransfer von der Theorie in die Praxis und umgekehrt besser funktionieren kann, muss der Ausbildung von Kompetenzen in wissenschaftlichem Arbeiten bereits im Studium ein höherer Stellenwert gegeben werden. Auch muss den Studierenden mehr Zeit für die praktische wissenschaftliche Arbeit eingeräumt werden.

Auch Dr. Jeremy Grimshaw von der University of Ottawa betonte, dass der Transfer von der Theorie in die Praxis nicht ausreichend erfolgt. Die Folge hiervon sei, dass bis zu 40 % der Patienten nicht diejenige Behandlung mit nachweisbarer Wirkung erhalten. Zudem erhielten bis zu 25 % der Patienten unnötige oder sogar potenziell schädliche Behandlungen. Dies zeigt deutlich, so Grimshaw, wie wichtig der Wissenstransfer für die Optimierung der Pflege, Behandlungserfolge und die Kosten der Gesundheitssysteme ist.

Zu guter Letzt sprach Prof. Dr. Jörg Meerpohl, wissenschaftlicher Direktor der Cochrane Deutschland Stiftung und Direktor des Instituts für Evidenz in der Medizin (IfEM), über die Entwicklung von Cochrane Deutschland seit der Gründung im Jahr 1999 bis hin zur neuen Cochrane Deutschland Stiftung. Der Weg war lang, gekennzeichnet durch viele Chancen und Herausforderungen, verbunden mit Unsicherheit bezüglich der Finanzierung des Zentrums. Aus dem ehemaligen Deutschen Cochrane Zentrum sind Ende 2017 zwei Institutionen hervorgegangen: das Institut für Evidenz in der Medizin (IfEM), das sich akademisch-wissenschaftlichen Arbeiten widmet, und die neue Cochrane Deutschland Stiftung, die die Kernaufgaben eines nationalen Cochrane-Zentrums, und insbesondere die Aufgabe des Wissenstransfers übernimmt. Meerpohl verdeutlichte, dass dieser zukünftig eine wesentlich größere Rolle in den Aktivitäten von Cochrane Deutschland spielen soll. Dank der neuen, längerfristig gesicherten Finanzierung der neuen Cochrane Deutschland Stiftung durch das Bundesministerium für Gesundheit dürfte dieser Weg nun leichter begehbar sein.

 

Verabschiedung von Gerd Antes nach mehr als 20 Jahren Einsatz für Cochrane Deutschland.

Aufgrund des grossen Interesses und der positiven Erfahrungen mit dem 1. CDS-Symposium ist zukünftig von weiteren Symposien auszugehen. Wir freuen uns schon jetzt auf die nächste Veranstaltung.

Text: Andrea Puhl und Anne Borchard

 

Mehr Informationen:

Vorträge der Referenten*

Biosketch der Referenten*

 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Eine sehr fettreiche Ernährung – die sogenannte ketogene Diät – wirkt womöglich so gut wie Antiepileptika. Allerdings ist die Diät sehr aufwendig und jede Mahlzeit muss präzise berechnet und abgewogen werden. Von ihrem Alltag erzählen Betroffene.

„Letzten Juli hatte ich einen besonders schlimmen Monat, in dem ich acht oder neun Krampfanfälle pro Woche hatte. Ich war ständig müde“ erzählt die 30jährige Robin*. Dazu kam, dass sie sich nicht konzentrieren konnte: „Ich hatte genug von den Anfällen und den Nebenwirkungen der Medikamente und begann mit der ketogenen Diät.“

Besonderheiten der ketogenen Diät

© privat

Diese Ernährungsform ist extrem fettreich und kohlenhydratreduziert. Durch den vermehrten Fettabbau in der Leber entstehen die sogenannten Ketonkörper. Diese versorgen das Gehirn anstelle von Kohlenhydraten mit Energie. Es kommt zu einer Stoffwechselumstellung. Diese Art der Energiegewinnung imitiert den Zustand des Fastens und wird als Ketose bezeichnet. Wie schnell dieser Zustand der Ketose erreicht wird, hängt unter anderem davon ab, wie konsequent die Diät eingehalten wird. Bei Robin hat es knapp sechs Monate gedauert. Jedes Essen wiegt sie dabei exakt aus. Der Kohlenhydratanteil wird präzise auf das Gramm genau berechnet. Sie darf am Tag nur maximal 30g Kohlenhydrate zu sich nehmen. Dagegen wird gesunden Erwachsenen täglich rund 250g empfohlen.

Robin gehört zu dem rund ein Prozent der Bevölkerung in der Schweiz, welche mit Epilepsie leben. Von Epilepsie wird dann gesprochen, wenn es zu wiederholten Krampfanfällen kommt. Diese entstehen bei unkontrollierten elektrischen Entladungen der Nervenzellen im Gehirn. Je nachdem, in welcher Region des Gehirns die Anfälle genau beginnen und wie sie sich im weiteren Verlauf ausbreiten, unterscheiden sich die Symptome. Neben dem Krampfen des ganzen Körpers oder Zuckungen bestimmter Körperteile können auch Bewusstseins-, Gefühls- und Verhaltensstörungen auftreten.

Während zwei Drittel der Betroffenen gut mit Medikamenten behandelt werden können, bleibt bei den übrigen Patienten** die Krankheit schwer therapierbar. Bei diesen Patienten kann eine fettreiche Ernährung, oft in Kombination mit Medikamenten, zufriedenstellend wirken. Während diese Therapie bei Kindern bereits erfolgreich eingesetzt wird, wird sie bei Erwachsenen eher selten angewandt.

Mehr als nur eine Wirkung

„Mit der Diät habe ich weniger Anfälle. Auch habe ich früher oftmals neun Stunden geschlafen, und das hat immer noch nicht ausgereicht. Heute reichen mir acht Stunden. Ich bin viel wacher und viel motivierter“ erzählt Robin.
„Auch bei den Kindern zeigt sich, dass viele Kinder mit der Diät wacher sind“, berichtet Bigna Bölsterli, Epileptologin im Kinderspital Zürich. So auch der 15 Monate alte Thiago. Bei der Routineuntersuchung im Kinderspital ist er hellwach und brabbelt fröhlich vor sich hin. Müdigkeit ist ein häufiges Problem bei Kindern mit schwierig therapierbaren Epilepsien. Dazu tragen nicht nur die Krampfanfälle, sondern häufig auch die Antiepileptika bei. Oftmals ersetzt die Diät bei den Kindern schon ein drittes Antiepileptikum – und ist nicht wie früher letztes Mittel der Wahl. „Ein Vorteil der Diät ist auch, dass sie den natürlichen Krankheitsverlauf der Epilepsie positiv beeinflusst, also nicht nur die Epilepsie unterdrückt, wie das die meisten Medikamente tun“ erklärt Bigna Bölsterli. Medikamente hemmen die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen im Gehirn und reduzieren so die Häufigkeit von Krampfanfällen. Auch bestimmte Fettsäuren – die sogenannte Decansäuren – besitzen diese Wirkung. „Die Idee, dass Decansäure so wichtig sein soll, ist spannend, da man dann nur die Fettsäure als Tablette oder Öl geben könnte“ sagt Bigna Bölsterli. Soweit ist die Forschung allerdings noch nicht. Auch soll diese Ernährungsform die Entzündungsreaktionen im Gehirn senken. Eine aktuelle Studie zeigt zudem, dass die ketogene Diät die Darmflora verändert. Diese Veränderung soll sich positiv auf neurologische Erkrankungen – wie auch Epilepsie – auswirken. Es wird angenommen, dass sich die antikonvulsive Wirkung der erhöhten Konzentration von Ketonkörpern und Fettsäuren sowie der reduzierte Glukosespiegel gegenseitig positiv beeinflussen. Jedoch ist dies nicht abschliessend geklärt und weitere Forschung nötig.

Cochrane Evidenz

In einem aktualisierten Cochrane Review wurde in 11 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 712 Kindern und 66 Erwachsenen die Wirksamkeit der ketogenen Diät bei schwer therapiebaren Epilepsien über einen Zeitraum von zwei bis maximal sechzehn Monaten im Vergleich zur Standardtherapie (normale Ernährung ohne Einfluss auf die Anfälle oder andere Therapien die zu einer Anfallsreduktion beitragen) untersucht. Bei 35% bis 56% der Patienten unter ketogener Diät reduzierte sich die Häufigkeit der Anfälle um mindestens die Hälfte. Dagegen betrug dieser Anteil bei der Kontrollgruppe unter Standardtherapie zwischen 0 und 18%. Ganz anfallsfrei wurden zwischen 0% bis 15% der Patienten unter ketogener Diät im Vergleich zu 0% bis 9% unter Standardtherapie (niedriges Evidenzniveau nach GRADE). Auch zeigte eine Studie, dass sich die Lebensqualität der Teilnehmenden verbesserte. Bereits nach vier Monaten waren die Teilnehmenden aktiver, produktiver und weniger ängstlich im Vergleich zur Kontrollgruppe. Es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied in den qualitätsangepassten Lebensjahren (QUALYs) zwischen der Gruppe mit ketogener Diät und der Kontrollgruppe festgestellt (niedriges Evidenzniveau nach GRADE). Alle Studien berichteten von Nebenwirkungen durch die Diät, weshalb viele Teilnehmende diese Ernährungsform abbrachen. Nebenwirkungen waren insbesondere gastrointestinale Symptome wie Erbrechen, Verstopfung und Durchfall. Drei Studien berichteten von einem Gewichtsverlust. Seltener wurde von Gallen- oder Nierensteinen, Fettleber, erhöhten Cholesterinwerten (Hypercholesterinämie), Atemwegs- oder Infektionskrankheiten, längere Krankenhausaufenthalten oder Hunger berichtet. Neben den Nebenwirkungen wurde die Diät auch wegen mangelnder Wirksamkeit abgebrochen (niedriges Evidenzniveau nach GRADE). Ob die Diät auch über einen längeren Zeitraum vertragen wird und welche gesundheitlichen Auswirkungen langfristig durch die Diät entstehen, ist derzeit noch nicht ausreichend erforscht. Die Qualität der Evidenz wurde insgesamt als niedrig bis sehr niedrig eingestuft.

Anfallsreduktion und verbesserte Lebensqualität

© privat

„Der wichtigste Faktor für eine gute Lebensqualität ist, dass Menschen anfallsfrei werden. In unserer westlichen Welt ist mit Anfallsfreiheit verbunden, dass man beispielsweise wieder autofahren oder bestimmte Hobbies ausüben darf, man sicherer ist und wieder soziale Kontakte eingeht“, so Stephan Rüegg, Leiter der Epilepsie-Abteilung des Universitätsspitals Basel. So hat sich auch die Lebensqualität der 9jährigen Lena mit der ketogenen Diät verbessert. Davor hatte sie bis zu vierzig Anfälle am Tag. „Es war völlig unmöglich damit zu leben“, sagte ihre Mutter. Lena ist zwar unter der Diät nicht vollkommen symptomfrei, eine deutliche Besserung ist aber zu bemerken. Dabei ist „die Diät schon das Durchschlagendste gewesen, um ihre Anfälle zu reduzieren“ sagt Lenas Mutter. Auch die Ärztin bestätigt das: „Wenn die Kinder merken, dass ihnen die Diät deutlich hilft, essen sie eigentlich auch gut“ sagt Bigna Bölsterli. „Lena isst bis auf wenige Ausnahmen immer ihren Teller auf. Dagegen ist die Einnahme von Tabletten viel schwieriger“ erzählt die Mutter. Wie die meisten Kinder musste auch Lena sich zunächst an diese Ernährung und an die kleineren Portionen gewöhnen. „Sie klagte den ganzen Tag über Hunger als sie im Spital eingestellt wurde. Mit fettreichen Mandeln oder Macadamia-Nüssen habe ich Lena bis zur nächsten Mahlzeit hingehalten. Der Magen musste sich daran gewöhnen, dass es nur noch so kleine Portionen gibt, und diese trotzdem nahrhaft sind“ erzählt ihre Mutter. Wie Lena werden alle Kinder, die eine sogenannte klassische ketogene Diät bekommen, im Spital auf diese fettreiche Ernährung umgestellt. Manche Patienten sind bereits nach zwei Tagen in der Ketose und bereits am vierten Tag anfallsfrei. „Für mich ist das jedes Mal ein ausser-irdisches Gefühl, wenn wir das Kind im Spital einstellen und es dann plötzlich heisst, dass es keine Anfälle mehr hat. Jedes Mal bekomme ich eine Gänsehaut und ein Kribbeln“ beschreibt Isabel Fischer, Ernährungsberaterin des Kinderspitals Zürich, diesen Moment.

Ein Leben lang Diät?

© privat

In der Regel wird die ketogene Diät – so wie medikamentöse Antiepileptika – für zwei Jahre eingesetzt. „Rein aus epileptologischer Sicht gibt man jedes Medikament, das den Patienten nutzt und zu Anfallsfreiheit führt, für zwei Jahre und setzt es dann ab. Auch unter diesem Aspekt ist die ketogene Diät wie ein Medikament einzustufen“ sagt Bigna Bölsterli. Die Diät oder Medikamente können nach dieser Zeit abgesetzt werden, da die positiven Effekte meist auch nach Absetzten erhalten bleiben. Abgesetzt wird die Diät oder die Medikamente auch, da sich Epilepsien verändern können. Dies insbesondere bei dem sich entwickelnden Gehirn. Bei Erwachsenen werden Medikamente grundsätzlich eher zurückhaltender abgesetzt, da bei Anfallsfreiheit diese beispielsweise Autofahren dürfen. Die Diät kann auch unterbrochen und wieder begonnen werden, wie im Falle von Thiago. „Erst dann habe ich gemerkt, dass es unterstützend gewirkt hat“ erzählt die Mutter. Wenn der Patient auf die Diät anspricht, kann diese auch länger durchgeführt werden. Jedoch sind noch mehr Studien notwendig, um die langfristigen gesundheitlichen Folgen und Nebenwirkungen dieser fettreichen Ernährung zu beurteilen. „Das Einzige, bei dem ich klare Bedenken habe, ist die Unkenntnis wie sich diese extrem fettreiche Ernährung mittel- und langfristig auf die Blutgefässe auswirkt. Es wird sich erst in rund zwanzig bis dreissig Jahren zeigen, ob die dann erwachsenen Menschen ein viel höheres kardiovaskuläres Risiko haben“, sagt Stephan Rüegg.

Therapiemöglichkeit – nicht nur für Kinder

Obwohl noch nicht alle langfristigen Auswirkungen der Diät bis heute bekannt sind, kann die ketogene Diät für Menschen mit medikamentös schwer therapierbaren Epilepsien oder bei denen eine Operation nicht in Frage kommt, eine mögliche Behandlungsalternative darstellen. Trotzdem wird sie bisher meist nur bei Kindern angewandt. Bei Erwachsenen heisst es oftmals, es sei zu aufwendig. Jedoch sollte diese Therapieform nebst Medikamenten auch bei Erwachsenen vermehrt als eine mögliche Alternative bei schwerbehandelbaren Epilepsien mitbedacht werden.

Text: Anne Borchard

*Namen sind der Redaktion bekannt

**Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Herzlichen Dank an die Betroffenen und Experten, durch welche dieser Beitrag ermöglicht wurde.

Zusätzliches Video zum Text

Von den Erfahrungen mit der Diät erzählt eine Mutter:

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/Jonas.mp4

 

Dies ist der Zehnte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn es um unsere Gesundheit geht, kann Hoffnung etwas Gutes sein… doch…

Die Hoffnung, der Glaube und die positiven Erwartungen, die mit einer Behandlung verknüpft sind, können eine wesentliche Rolle beim Placebo-Effekt spielen, den Ben Goldacre (NHS Choices, 2010) so beschreibt:

„Der Placebo-Effekt ist ein außergewöhnliches Phänomen bei Menschen, denen es besser geht, obwohl sie nur eine Scheinbehandlung erhalten haben. Diese kann aus einer Zuckerpille bestehen oder auch eine Scheinultraschallbehandlung sein, bei der eine Maschine an den Körper gehalten wird, diese jedoch nicht eingeschaltet ist. Oder sogar eine Scheinoperation, bei der jemand einen Schnitt vornimmt, jedoch nur vorgibt, zu operieren. Und das Faszinierende und Unglaubliche dabei ist, dass, wenn diese Scheinbehandlungen vorgenommen werden, es den Menschen häufig besser geht. Was interessant am Placebo-Effekt ist, ist, dass er die unglaubliche Macht des Geistes über den Körper zeigt … Wir können tatsächlich unsere Schmerzen lindern, wir können unsere eigenen Symptome durch unseren eigenen Glauben und unsere Erwartungen verbessern.“

Aber Hoffnung ist nicht immer gut…

Hoffnung kann aber auch zu unrealistischen Erwartungen führen. Tatsächlich legt eine Untersuchung nahe, dass Patienten* und Ärzte dazu neigen, den Nutzen von Behandlungen zu über- und ihre Schäden zu unterschätzen (Hoffman & Del Mar, 2015; 2017). Infolgedessen können Entscheidungen für Behandlungen durch eine (unrealistische) Hoffnung fehlgeleitet sein.

Manchmal klammern sich Personen, die hilfsbedürftig oder verzweifelt sind, an die Hoffnung, dass die Behandlungen wirken und gehen davon aus, dass sie nicht schaden. Auch können Personen, die nur ihre eigenen Interessen verfolgen, mit den Hoffnungen und Ängsten dieser Patienten spielen…

Hoffnung kann als Mittel zur Manipulation oder zur Kontrolle eingesetzt werden…

Personen, die nur ihre eigenen Interessen verfolgen, können mit den Hoffnungen und Ängsten von Patienten spielen – dem sollte man sich bewusst sein… Woloshin und Schwartz (2009) bringen dieses Argument in Zusammenhang mit dem diagnostischen Screening vor:

„Ein Screening an den Mann oder die Frau zu bringen ist einfach. Schüren Sie die Angst, indem Sie mit dem Risiko übertreiben. Bieten Sie Hoffnung, indem sie den Nutzen des Screenings besonders betonen. Und erwähnen Sie Schäden nicht. Das ist insbesondere bei Krebs ganz leicht – denn keine Diagnose wird mehr gefürchtet als diese.“

Dasselbe Argument kann auch bei Behandlungen angeführt werden. Pflegende und Patienten, vielleicht insbesondere Patienten mit lebensbedrohlichen oder lebensverkürzenden Erkrankungen, können besonders verletzlich sein. Ihr Bedürfnis, sich an eine Hoffnung zu klammern, bedeutet, dass sie sich gezwungen sehen, jede Behandlungsmöglichkeit zu befolgen, die ihnen angeboten wird. Ist die „Wahl“, die diese Patienten in solchen Fällen treffen, überhaupt eine Wahl?

Im schlimmsten Fall führt dies dazu, dass die Personen ihre Zeit und ihr Geld für unwirksame Behandlungen verschwenden oder noch schlimmer, die Behandlungen können schädlich sein. Ben Goldacare (2010) schrieb über eine Frau, die, weil sie verzweifelt ihre Akne behandeln wollte, hohe Dosen einer verbotenen Substanz einnahm, unterstützt von einem Arzt der chinesischen Medizin, der ihr sagte, diese sei sicher. Sie setzte ihre ganze Hoffnung auf die Behandlung und schenkte dem verschreibenden Arzt Glauben. In der Folge verlor sie beide Nieren und musste dreimal die Woche zur Dialyse.

Zu hoffen oder anzunehmen, dass eine Behandlung sicher und wirksam ist, heißt nicht, dass dem auch so ist.

Wenn man Behandlungen prüft, von denen man hofft, dass ihre Wirkung nützlich ist und davon ausgeht, dass sie harmlos sind, stellt man eventuell fest, dass beides nicht stimmt…

Selbst Ärzte, die es gut meinen, können falsch handeln. Bei der Verschreibung von Behandlungen tritt der Nutzen, den man erwartet, nicht immer ein. Im Allgemeinen verschreiben Ärzte Behandlungen mit den besten Absichten, insbesondere, wenn diese in einer verzweifelten Lage Hoffnung bieten können.

Beispielsweise war man der Ansicht, dass „stille“ (subklinische) Infektionen vorzeitige Wehen auslösen und zu Frühgeburten führen könnten. Daher verschrieben Ärzte einigen Schwangeren Antibiotika, in der Hoffnung, dass diese die Schwangerschaft verlängerten. Niemand hätte gedacht, dass dies schwerwiegende Probleme verursachen könnte. Es liegt sogar Evidenz dafür vor, dass die Frauen selbst wünschten, Antibiotika einzunehmen – im Sinne von „lassen Sie uns das probieren, es kann ja nicht schaden“.

Als jedoch schließlich ein entsprechender Test dieser Behandlung durchgeführt wurde, waren die Ergebnisse eindeutig. Es konnte kein Nutzen festgestellt werden. Und nicht nur das: die Langzeit-Verlaufskontrolle der Säuglinge in der Studie ergab, dass bei denjenigen, die Antibiotika erhalten hatten, eine höhere Wahrscheinlichkeit dafür bestand, an einer Zerebralparese, Seh-, Geh- und Sprachstörungen zu leiden, als diejenigen, die keinen Antibiotika ausgesetzt waren (Keynon, 2008a; 2008b).

Dieses Beispiel ist ein schlagendes Argument dafür, dass es wichtig ist, dass man nicht einfach davon ausgehen kann, dass eine Behandlung nützlich oder sicher ist – oder dass sie ihren Preis auf jeden Fall wert ist – nur weil man hofft, dass sie helfen könnte. Wie immer gilt es auch hier, die verfügbare Evidenz zu berücksichtigen.

Text: Sam Marks

Übersetzt von: Brita Fiess

Zum Originaltext
Literaturhinweise
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die erläutern, weshalb Hoffnung zu unrealistischen Erwartungen führen kann
Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.10-Hoffnung-oder-Angst-kann-zu-unrealistischen-Erwartungen-an-die-Wirkungen-von-Behandlungen-führen.mp4

„Ich konnte mich kaum bewegen, da mein Körper so viel Wasser eingelagert hatte (…) das war teilweise unerträglich. Dann hatte ich aufgrund des viel zu hohen Blutdrucks Kopfschmerzen und habe mir um mein Baby große Sorgen gemacht. Ich hatte gehofft, die Geburt noch ein paar Wochen hinauszögern zu können, aber die Chancen standen nicht gut, da es mir schnell schlechter ging. In Woche 34 – seit zwei Wochen wurde ich bereits stationär betreut – wurden die Herztöne schlechter und mein Körper war kurz davor aufzugeben, sodass mein Baby mit Kaiserschnitt geholt werden musste“ (Erfahrungsbericht, Matilda, 30).

In Deutschland erleiden 6 bis 8 von 100 schwangeren Frauen eine Präeklampsie – eine mit Bluthochdruck verbundene Schwangerschaftserkrankung, welche für Mutter und Kind zu den gefährlichsten Schwangerschaftskomplikationen zählt. Präeklampsie kann bei Frauen ab der 20. Schwangerschaftswoche beginnen und führt zu einem erstmalig auftretenden, d.h. schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck (Blutdruckwerte ≥140/90 mmHg). Zudem ist Präeklampsie dadurch gekennzeichnet, dass größere Mengen an Eiweißen über den Urin (>300 Milligramm in 24 Stunden) ausgeschieden werden. Deutliche Symptome, die von werdenden Müttern während einer Präeklampsie erlebt werden, sind: Wassereinlagerungen (Ödeme), Kopfweh, Augenflimmern und Schmerzen im Oberbauch.

Bis heute ist die Ursache einer Präeklampsie unklar, sodass – mit Ausnahme einer frühzeitigen Entbindung – noch keine Therapie existiert. Eine frühzeitige Entbindung (zwischen 24. und 36. Schwangerschaftswoche) des Kindes ist indiziert, wenn eine Eklampsie (Symptomenkomplex mit auftretenden Krampfanfällen) droht oder die Folgen wie z.B. starke Wachstumsstörungen des Kindes oder nicht therapierbare Organkomplikationen (z.B. Niereninsuffizienz) der Mutter als schwerwiegend eingeschätzt werden.

Ergebnisse mehrerer Beobachtungsstudien führten Ende des 20. Jahrhunderts zur Hypothese, dass eine ernährungsbedingte ausreichende oder erhöhte Zufuhr von Calcium die Entstehung der Präeklampsie verhindern oder ihren Verlauf zumindest positiv beeinflussen könnte.

Was ist Calcium?

Calcium ist ein lebenswichtiger Mineralstoff, den der Körper in großen Mengen benötigt. Er stabilisiert die Knochen, Zähne sowie Zellwände und spielt eine wichtige Rolle bei der Blutgerinnung. Darüber hinaus ist Calcium an der Signalübermittlung in der Zelle sowie an der Reizweiterleitung von Signalen im Nervensystem beteiligt.

Die empfohlene Tageszufuhr ist altersabhängig. Jugendliche im Alter von 13 bis 18 Jahren benötigen mit 1.200 mg pro Tag am meisten Calcium, wegen des starken Wachstums. Kinder im Alter von 10 bis 12 Jahren benötigen ca. 1.100 mg pro Tag und für Erwachsene beträgt die empfohlene Calciumzufuhr etwa 1.000 mg pro Tag.

Cochrane Review

Die Cochrane Autoren* untersuchten, ob eine hohe Tagesdosis (1.000 mg oder mehr) oder geringere Tagesdosen (weniger als 1.000 mg) Calcium das Risiko, einen schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck (Hypertonus) oder eine Präeklampsie zu erleiden, verringert.

Studienmerkmale

In die systematische Übersichtsarbeit wurden 27 randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen, die sich hinsichtlich der verbreichten Tagesdosis Calcium und den Charakteristika der Kontrollgruppen (z.B. Placebo, keine Therapie, eine andere Therapie) unterschieden.

Hohe Tagesdosis Calcium (1.500 bis 2.000 mg) vs. Placebo (Scheinmedikament)

Von den 27 eingeschlossenen Studien untersuchten 13 (eine Studie lieferte keine Daten), inwiefern sich eine hohe Tagesdosis (1.500 bis 2.000 mg) Calcium – meist in Tablettenform verordnet – auf das Risiko der Studienteilnehmerinnen (n = 15,730) auswirkt, schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck, Präeklampsie und/oder mögliche Folgen dieser Erkrankungen zu erleiden. Alle Studienteilnehmerinnen waren schwanger, viele wiesen ein niedriges Erkrankungsrisiko für Präeklampsie (n = 15,143) und aufgrund ihrer ethnischen Herkunft eine calciumarme (< 600 mg pro Tag) Ernährung auf (n = 10,678). Den Kontrollgruppen aller 14 Studien wurden Placebos – Tabletten, die kein Calcium enthalten, aber äußerlich nicht von Calciumtabletten zu unterscheiden sind – verabreicht.

Niedrige Tagesdosis Calcium (<1.000 mg) vs. Placebo / keine Therapie

Zwölf der 27 eingeschlossenen Studien untersuchten, wie sich eine niedrige Tagesdosis (weniger als 1.000 mg) Calcium auf Risiko der Studienteilnehmerinnen (n = 2,334) auswirkt. Während vier der eingeschlossenen Studien den alleinigen Effekt von Calcium untersuchten, kombinierten die anderen Studien das täglich verabreichte Calcium mit anderen Substanzen wie Vitamin D, Antioxidantien oder Linolsäure. Die Charakteristika der Kontrollgruppen variierten ebenfalls. In fünf Studien wurden Placebos verabreicht, in einer weiteren Studie wurde Aspirin gegeben, in vier Studien erhielt die Kontrollgruppe keine Therapie und eine weitere Studie beschrieb die Kontrollgruppe nicht näher.

Hohe Tagesdosis Calcium (≥1.000mg) vs. geringe Tagesdosis (<1.000mg)

Eine der 27 eingeschlossenen Studien verglich die Wirkung einer hohen Tagesdosis (2.000 mg) mit einer niedrigen Tagesdosis (500 mg) Calcium. Die Studienteilnehmerinnen wiesen einen niedrigen sozioökonomischen Status auf, waren höchstens in der 34. Schwangerschaftswoche und hatten zu Studienbeginn einen normalen Blutdruck (120/80 mmHg).

Die Studien wurden in der klinischen Umgebung (ambulant oder stationär) in Ländern rund um den Globus durchgeführt.

Um die Wirksamkeit der jeweiligen Calciumdosis messen zu können, wurden die Teilnehmerinnen während und nach Durchführung der Behandlung hinsichtlich folgender Indikatoren untersucht:
(1) schwangerschaftsinduzierter Bluthochdruck; diastolischen Blutdruck von ≥ 90 mmHg, einen während der Schwangerschaft auftretenden systolischen Anstieg von ≥ 30 mmHg oder einen diastolischen Anstieg von ≥ 15 mmHg
(2) Präeklampsie: schwangerschaftsinduzierter Bluthochdruck und eine ausgeschiedene Proteinmenge von ≥ 300 mg pro 24 Stunden oder 500 mg pro Liter.
(3) Frühgeburt des Kindes
(4) Verlegung des Neugeborenen auf die Intensivstation
(5) Totgeburt oder Versterben des Kindes während des Krankenhausaufenthalts

Ergebnisse Hohe Tagesdosis Calcium (1.500 bis 2.000 mg) vs. Placebo

Mit Blick auf den schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck konnte anhand von 12 Studien (n = 15,470) gezeigt werden, dass ein hohe Calciumgabe das Risiko in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe um ca. 35% (RR: 0,65 95% KI 0,53-0,81) verringert hat. Die Ergebnisse von 13 Studien beschrieben, dass das Risiko der Interventionsgruppe, Präeklampsie zu erleiden, im Vergleich zur Placebo-Gruppe ebenfalls um 55% vermindert werden konnte (RR: 0,45, 95% KI 0,31- 0,65). Diese Effekte konnten allerdings nur bei den Studienteilnehmerinnen festgestellt werden, die vor Studienbeginn eine calciumarme Diät (< 600 mg Calcium pro Tag) aufwiesen. Elf Studien berichteten darüber hinaus, dass das Risiko, eine Frühgeburt zu erleiden im Vergleich zur Placebo-Gruppe um 24% reduziert war (RR: 0,76, 95% KL 0,60 – 0,97). Bezüglich der anderen Outcomes wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt. Die Effekte der hohen Calcium-Tagesdosis waren bei Frauen ausgeprägter, die vor Studienbeginn bereits eine calciumarme Ernährung oder ein hohes Risiko für Präeklampsie aufwiesen.

Niedrige Tagesdosis Calcium (<1.000 mg) vs. Placebo / keine Therapie

Zwölf der eingeschlossenen Studien (n=2334) untersuchten den Effekt einer niedrigen Tagesdosis von Calcium allein (4 Studien), in Kombination mit Vitamin D (5 Studien), Linolsäure (2 Studien) oder Antioxidantien (1 Studie). Die Ergebnisse von 5 Studien (n=665) zeigten, dass eine niedrige Tagesdosis Calcium in der Interventionsgruppe das Risiko, einen schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck aufzuweisen, um 47% (RR: 0,53, 95% KI 0,38-0,74) reduzierte. Gemäß neun Studien (n= 2234) führte eine niedrige Dosis darüber hinaus auch zu einer Verringerung des Risikos um 62% (RR: 0,38, 95% KI 0,28-0,52), Präeklampsie zu erleiden. Die Neugeborenen der Frauen in der Interventionsgruppe im Vergleich zu jenen in der Kontrollgruppe nur etwa halb so oft in die Intensivstation (RR: 0,44, 95% KI 0.20 – 0.99) verlegt. Keine Unterschiede zwischen den Gruppen wurden in Bezug auf das Auftreten von Frühgeburten oder Totgeburten festgestellt. Da die meisten Studien Frauen mit einem hohen Risiko für Präeklampsie rekrutierten und eine hohe Fehleranfälligkeit aufwiesen, sind ihre Ergebnisse unter Vorbehalt zu interpretieren und nur eingeschränkt auf andere Patienten übertragbar.

Hohe Tagesdosis Calcium (≥1.000mg) vs. geringe Tagesdosis (<1.000mg)

Die Ergebnisse dieser Studie (n = 262) zeigen, dass eine hohe Tagesdosis Calcium das Risiko, Präeklampsie zu erleiden, im Vergleich zu einer niedrigeren Dosis deutlich verringert (RR 0,42, 95% KI 0,18 – 0,96). Hinsichtlich der anderen Indikatoren wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden.

Fazit:

Eine hohe Tagesdosis an Calcium (≥ 1.000mg) konnte das Risiko, an Präeklampsie zu erkranken oder eine Frühgeburt zu erleiden, bei Frauen verringern, die zum Studienbeginn eine calciumarme Ernährung aufwiesen. Eine geringere Tagesdosis Calcium führte ebenfalls zu einem selteneren Auftreten von schwangerschaftsinduziertem Bluthochdruck und/oder Präeklampsie und konnte das Risiko der Verlegung des Neugeborenen auf die Intensivstation reduzieren. Diese Ergebnisse müssten allerdings durch größere und qualitativ hochwertigere Studien bestätigt werden, da die Cochrane-Autoren die Qualität der Evidenz als niedrig einschätzten.

Text: Maren Fendt

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der Neunte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Rein intuitiv könnte man denken, dass, je früher man ein gesundheitliches Problem erkennt, desto besser ist es. Zu diesem Zweck wurden Screening-Programme eingeführt – um gesundheitliche Probleme zu entdecken, die sich bislang nicht in Symptomen manifestiert haben. Manchmal ist ein Screening nützlich, zum Beispiel zur Erkennung und zur Behandlung eines symptomlosen erhöhten Blutdrucks, um einer Herz-Kreislauf-Erkrankung vorzubeugen. Manchmal schadet jedoch ein Screening mehr als dass es dient.

Betrachten wir einmal einige Beispiele:

Wann Screening nützlich ist

Phenylketonurie (Abkürzung: PKU, auch Følling-Krankheit genannt) ist eine seltene Erbkrankheit (1). Kinder mit PKU können Phenylalanin, einen in Nahrungsmitteln wie Milch, Fleisch und Eiern enthaltenen Stoff, nicht abbauen. Ohne eine frühzeitige Behandlung können Kinder mit PKU einen schweren Hirnschaden, rezidivierendes Erbrechen und Tremor entwickeln. Glücklicherweise werden Säuglinge im Vereinigten Königreich im Rahmen eines Blut-Screenings im Alter von 5 Tagen auf diese Krankheit getestet  [füher in Deutschland](2). Aus der Ferse des Säuglings werden einige Tropfen Blut entnommen. Das Blut wird auf neun seltene, schwerwiegende, jedoch behandelbare Erkrankungen, darunter auch PKU, getestet. Bei einer frühzeitigen Diagnose und bei richtiger Behandlung sind die meisten Kinder in der Lage, ein gesundes Leben zu führen.

Wann Screening schädlich ist

Prostatakrebs ist der häufigste Krebs bei Männern im Vereinigten Königreich [sowie in Deutschland] (3). Es kann eine sehr ernsthafte Erkrankung sein und Metastasen können sich schnell in anderen Körperteilen bilden; wesentlich häufiger entwickelt sich Prostatakrebs jedoch langsam und stellt im Leben eines Mannes eventuell keine Gesundheitsbedrohung dar (4). Eine Behandlung von Prostatakrebs ist eher unangenehm und kann Inkontinenz und Impotenz zur Folge haben. Wie bei der PKU werden auch für das Screening auf Prostatakrebs Bluttests eingesetzt. Im Gegensatz zum Screening auf PKU sind die Bluttests zum Screening auf Prostatakrebs jedoch unzuverlässig.

Bei der Blutentnahme beim Mann wird die Konzentration des Prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut gemessen. Ein hoher PSA-Wert kann ein Zeichen für eine Krebserkrankung sein. Allerdings ist das Testergebnis bei einer von fünf Personen, die tatsächlich an Prostatakrebs erkrankt sind, beim Screening nicht positiv. Bei ihnen würde der Krebs bei einem solchen Screening also nicht erfasst (4).

Darüber hinaus können auch rezeptfreie Arzneimittel, Infektionen, nicht maligne Prostatatumoren eine hohe PSA-Konzentration bei Menschen verursachen. Diese würden daher positiv auf Prostatakrebs getestet, obwohl sie in Wirklichkeit vollkommen gesund sind. Diese Personen würden also fälschlicherweise glauben, sie hätten Krebs. Dies würde eine große seelische Belastung für die Personen darstellen.

Eine Untersuchung des Prostatakrebs-Screenings ergab, dass der aktuelle Test auf eine spezifische Substanz im Blut nicht in der Lage ist, eine Prostatakrebserkrankung mit einer entsprechenden Sicherheit zu bestätigen oder auszuschließen (5). Diese Unsicherheit stellt eindeutig ein Problem dar. Ein Screening sollte den Personen einen Hinweis auf ihren Gesundheitszustand geben und ihnen die Möglichkeit bieten, entsprechend zu reagieren, und sie nicht mit unglaubwürdigen Ergebnissen eines unpräzisen Screening-Tests belasten.

Wann sollte ein Screening durchgeführt werden?

• Wenn eine wirksame Behandlung für die Krankheit verfügbar ist, auf die im Screening getestet wird.
• Wenn eine Früherkennung einen Nutzen hat (d.h. die Personen, die vor dem Auftreten von Symptomen der Krankheit behandelt werden, müssen gegenüber Personen, die nach dem Auftreten von Symptomen behandelt werden, einen Vorteil haben).
UND
• Wenn die Screening-Methode entsprechend so präzise ist, dass eine Überdiagnose oder eine Unterdiagnose selten ist.

Wenn eine frühzeitige Erkennung die Gesundheit nicht verbessern kann, macht Screening keinen Sinn. Ein Screening mit unsicheren Ergebnissen ist häufig schlechter als gar kein Screening, da es den Patienten sehr verängstigen kann, und dazu führen kann, dass Personen eine Behandlung mit Nebenwirkungen erhalten, die gar keine Behandlung benötigt hätten. Und bei anderen kann es dazu führen, dass sie denken, sie sind gesund, wenn sie es in Wirklichkeit nicht sind. Eine Früherkennung, die sachgemäß durchgeführt wird, kann sehr nützlich sein, aber eine Früherkennung ist nicht notwendigerweise besser.

Man sollte nicht einfach davon ausgehen, dass eine frühzeitige Erkennung eines gesundheitlichen Problems sinnvoll ist, außer diese wurde tatsächlich nachgewiesen. Wir müssen die Evidenz betrachten. Um festzustellen, inwiefern eine Früherkennung zu besseren Ergebnissen führt, müssen faire Vergleiche von Personen, die ein Screening durchlaufen haben, mit Personen durchgeführt werden, die kein Screening durchlaufen haben.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Brita Fiess

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Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

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Gewohntes zu hinterfragen ist oft nicht leicht, besonders in der Medizin nicht. Steile Hierarchien, Zeitmangel und fehlende Information verhindern oft nachhaltige Veränderungen. Die wären allerdings dringend notwendig, wie Studien zeigen. In Österreichs Gesundheitseinrichtungen wird viel gemacht, was bestenfalls unnötig, im schlimmsten Fall zum Nachteil von Patientinnen und Patienten ist. Und nicht zuletzt unser Gesundheitssystem finanziell belastet. Mit evidenzbasierten Methoden und in auch für Laien verständlicher Sprache informiert das Team der Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ darüber, welche Untersuchungen und Behandlungen mehr schaden als nützen.

Viel hilft viel?

Falls sie eine Frau sind, wann hatten Sie zuletzt einen Krebsabstrich zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs – auch als PAP-Abstrich bezeichnet – beim Gynäkologen? Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist das höchstens ein Jahr her. Das sagt zumindest die Statistik. Ein Test pro Jahr sei aber weder notwendig noch sinnvoll, sofern man nicht einer Hochrisikogruppe angehört, sagen Fachgesellschaften (1). 2016 wurde in einer Studie versucht, einen Überblick über risikoreiche und kostenintensive Untersuchungen bzw. Behandlungen zu geben, die unnötig häufig durchgeführt werden. Dabei wurde unter anderem der übermäßige Einsatz des PAP-Abstriches, in Österreich deutlich: In den Jahren 2012 und 2013 hatten insgesamt 124.582 Frauen einen Abstrich. 83.686 Frauen hatten zwei pro Jahr, fast 10.000 Frauen sogar fünf (1). Nicht eindeutige oder falsche Ergebnisse dieses Tests machen Angst und führen im schlimmsten Fall zu ungerechtfertigten Operationen. Das macht den PAP-Abstrich zu einem hervorragenden Beispiel für Überdiagnostik und Überbehandlung.

Noch weitreichendere Folgen können ungerechtfertigte chirurgische Eingriffe haben. Was sein muss, muss sein und was raus muss, muss raus – sollte man meinen. Was als notwendig erachtet wird, hängt aber nicht nur vom Gesundheitszustand, sondern in entscheidendem Maße auch vom Wohnort ab. Am Beispiel Rückenschmerzen veröffentlichte die Bertelsmann Stiftung in Deutschland eine Studie, die untersuchte, wie häufig Patientinnen und Patienten in welchen Teilen des Landes auf dem OP-Tisch landen – mit ein und derselben Diagnose. Sie zeigt ein wenig einheitliches Bild. In manchen Regionen wurde bei derselben Erkrankung dreizehnmal häufiger operiert als in anderen (2). Sollte es nicht allgemein gültige, objektive Leitlinien geben, die auf dem aktuellsten medizinischen Wissen aufbauen und darstellen was das Beste für Patienten ist?

Ein komplexes Problem

Meistens gibt es sie und sie werden nicht ausreichend gut kommuniziert. Manchmal sind sie aber auch schwammig formuliert, widersprüchlich oder sie fehlen ganz. Allzu oft entscheiden aber auch der „Hausbrauch“ eines Krankenhauses oder die persönlichen Vorlieben des Arztes oder der Ärztin über die Behandlung. Bei genauerer Betrachtung ist das Problem jedoch noch viel komplexer: Oft sind Ärztinnen und Ärzte gezwungen, dem Druck seitens der Patientinnen und Patienten nachzugeben, die sich bestimmte Behandlungen wünschen. Ein Beispiel sind Antibiotika beim meist viral verursachten grippalen Infekt. Die Zeit zu erklären, warum diese nicht wirken fehlt leider oft im Klinikalltag. Und nicht zuletzt spielt auch die Angst vor Behandlungsfehlern seitens der Medizinerinnen und Mediziner eine Rolle.

Aus diesen Problemen heraus entstand 2017 die Initiative „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“. In Zusammenarbeit mit Österreichischen Fachgesellschaften werden die fünf wichtigsten Empfehlungen des jeweiligen Fachgebietes von Expertinnen und Experten ausgewählt. Das geschieht im demokratischen Delphi-Verfahren und wird so lange wiederholt, bis man sich auf die fünf wichtigsten Empfehlungen geeinigt hat. Das Team aus Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern von „Gemeinsam gut entscheiden – Choosing Wisely Austria“ prüft diese anschließend auf ihre Verlässlichkeit und belegt sie mit Zahlen und Fakten. Dadurch entstehen am Ende übersichtliche Top-5 Listen. Diese sollen auch für Laien verständlich sein und Ärztinnen und Ärzten dabei unterstützen, ihre PatientInnen zu informieren. Die Top 5 der Geriatrie und die Top 5 der Allgemeinmedizin sind schon fertig gestellt und als Broschüren und im Internet verfügbar, weitere Fachgebiete folgen.

Vorbild von „Gemeinsam gut entscheiden“ ist die Initiative Choosing Wisely in den USA, die inzwischen schon 18 andere Länder zu ähnlichen Initiativen inspiriert hat.

Die Top-5 Listen und mehr Informationen zur Initiative gibt’s auf www.gemeinsam-gut-entscheiden.at.

 

Text: Dr. Jana Meixner

Dr. Jana Meixner ist Medizinerin und Medizinjournalistin und arbeitet am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems in Österreich.

 

 

Gemeinsam Gut Entscheiden in der Schweiz und in Deutschland

In der Schweiz wurde 2017 ein Trägerverein „smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland“ gegründet, mit dem Ziel neben der Veröffentlichung von Listen unnötiger Behandlungen auch frühzeitige Behandlungsplanung, interprofessionelle Absprachen zwischen ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Leistungserbringern und die Information der Öffentlichkeit zu fördern. Mehrere medizinische Fachgesellschaften haben bereits Top-5-Listen seit der Gründung des Trägervereins mit unnützen Behandlungen in ihrem Fachbereich veröffentlicht und weitere folgen laufend. Zudem hat «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland» im Oktober 2018 eine breite Kampagne für Patientinnen und Patienten lanciert.
Text: Annegret Borchard

In Deutschland wurde im Jahr 2015 eine Ad Hoc Kommission zum Thema „Gemeinsam Klug Entscheiden“ von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften oder AWMF gegründet. Die Arbeitsgemeinschaft zielt auf eine Verbesserung der Versorgungsqualität durch ausgewählte Empfehlungen zu prioritären Themen ab und betont unter anderem die bessere Entscheidungsfindung von Arzt und Patient und die gemeinsame fach- und berufsgruppenübergreifende Versorgung. Hierfür stellt sie Patienten oder Versorgungsaspekte zu Erkrankungen in den Mittelpunkt, und nicht die Fachgebiete. Ebenfalls stützt die Kommission die Professionalisierung von Ärzten und die Befähigung von Patienten, besser an der partizipativen Entscheidungsfindung teilzuhaben.
Text: Andrea Puhl

1. Sprenger M, Robausch M, Moser A. Quantifying low-value services by using routine data from Austrian primary care. European Journal of Public Health. 2016;26(6):912-6.
2. Faktencheck Rücken. Rückenschmerzbedingte Krankenhausaufenthalte und operative Eingriffe: Bertelsmann-Stiftung; 2017 [117]. Available from: https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_FC_Rueckenoperationen_Studie_dt_final.pdf.

In diesem Blog-Beitrag schreibt Cochrane-Reviewgruppen-Leiterin und Review-Autorin Helen Handoll über neue Evidenz, dass Bewegung Stürze bei älteren Menschen verhindern kann, und was dies für ihre Mutter und andere ältere Menschen wie sie bedeuten könnte.

Für meine Mutter gibt es viele Gelegenheiten zu stürzen. Sie hat mittlerweile auch aufgehört, auf Leitern zu steigen. Ansonsten aber führt sie ein aktives Leben mit der Entschlossenheit, unabhängig zu bleiben und in ihrem eigenen Haus mit einem herrlichem Garten zu leben. Jedes Mal, wenn sie hinfällt, trifft es mich in’s Herz…

Jedes Mal fällt sie an einem anderern Ort und wegen einer anderen Ursache. Es wird außerdem immer schwieriger für sie, wieder auf die Beine zu kommen. Auch das Aufstehen ist problematisch, weswegen das Handy, auf dessen Anschaffung mein Bruder bestanden hat, bereits mehrere Male zum Einsatz kam. Es hat einige spektakuläre Blutergüsse gegeben, aber auch ernsthaftere Verletzungen. Darunter ein Wirbelbruch, der über mehrere Wochen sehr schmerzhaft und einschränkend war.

Kleiner Teil vom Garten meiner Mutter

Meine Mutter gehört zu den Millionen älterer Menschen – darunter mehr Frauen als Männer – die weltweit jedes Jahr stürzen. Die Folgen von Stürzen stellen ein bedeutsames Gesundheitsproblem dar. In einem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2018 erstellten Informationsblatt wird geschätzt, dass jährlich über 37 Millionen Stürze bei Erwachsenen und Kindern so schwerwiegend sind, dass sie medizinisch versorgt werden müssen. Stürze älterer Menschen können auch tödlich ausgehen; weitaus häufiger jedoch sind sie zumindest lebensverändernd, indem sie zu einer größeren Abhängigkeit, zu selbst- oder von anderen auferlegten Einschränkungen von Aktivitäten aus Angst vor weiteren Stürzen und zu vermehrter Gebrechlichkeit und Behinderung führen. Diese Veränderungen können den Umzug in ein Pflegeheim zur Folge haben, weswegen die Vermeidung von Stürzen bei älteren Menschen eine Priorität für das öffentliche Gesundheitssystem und der Fokus umfangreicher Forschungsaktivitäten hat.

Neue Evidenz für die Prävention von Stürzen durch Bewegungsübungen

Ein neuer Cochrane Review (Sherrington 2018) wurde vor kurzem veröffentlicht, der sich mit den Wirkungen von „Bewegung zur Verhinderung von Stürzen bei älteren Menschen“ beschäftigt.
Der Review liefert Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit dafür, dass man durch gut konzipierte Bewegungsprogramme die Gesamtzahl von Stürzen pro Jahr (die Sturzrate) um fast ein Viertel sowie die Zahl älterer Menschen, die einmal oder mehrmals stürzen, um fast ein Sechstel reduzieren kann.

Dass Bewegungsübungen Stürze reduzieren war bereits durch einen früheren Cochrane Review bekannt, der die Evidenz für sämtliche Maßnahmen zur Sturzprävention, einschließlich Bewegungsübungen, für die gleiche Zielgruppe zusammenfasste (Gillespie 2012). Die Erkenntnisse, die aus der sorgfältigen Kategorisierung der in den 108 eingeschlossenen Studien untersuchten Bewegungsprogramme gewonnen werden konnten, sind neu. 81 von ihnen verglichen ein Bewegungsprogramm mit einer Kontrollmaßnahme (mit keiner Maßnahme oder einer Maßnahme, bei der davon ausgegangen wird, dass sie die Zahl von Stürzen nicht reduziert).

Auf Grundlage der Studien gelangten die Autoren* zu der Schlussfolgerung, dass wirksame Bewegungsprogramme solche sind, die hauptsächlich Gleichgewichts- und Funktionstraining oder Kombinationen unterschiedlicher Übungsformen beinhalten (typischerweise Gleichgewichts- und Funktionstraining verbunden mit Krafttraining). Möglicherweise kann auch Tai Chi Stürze verhindern.

Die auf wenigen Studien basierende Evidenz zu Übungsprogrammen, die vorwiegend aus Krafttraining, Tanz oder Gehen bestehen, war nicht eindeutig. Es gab keine Studien in denen Übungsprogramme, die vorwiegend aus Beweglichkeits- oder Ausdauerübungen bestehen, mit einer Kontrollmaßnahme verglichen wurden.

Was sagt die Evidenz darüber hinaus noch aus?

Weitaus weniger Studien untersuchten Ergebnisse, die über den eigentlich Sturz hinausgehen, wie zum Beispiel die Zahl von Personen, die Stürze erleiden, und dann medizinisch versorgt werden müssen. Das wurde insgesamt unzureichend dokumentiert. Jedoch war insbesondere die begrenzte Evidenz für unerwünschte Ereignisse von Bewegungsprogrammen ermutigend. In 14 der 27 Studien, die über unerwünschte Ereignisse berichteten, traten keine dergleichen auf, und die in den übrigen Studien berichteten Ereignisse waren generell harmlos und auf das Muskelskelettsystem begrenzt. Es traten nur zwei schwerwiegende Ereignisse (eine Stressfraktur des Beckens und ein Eingeweidebruch (Hernie)).

Eine weitere wichtige Botschaft dieses Reviews ist die allgemeine Anwendbarkeit der Ergebnisse auf ältere, mit oder ohne Unterstützung selbstständig lebende, Menschen. Zu den wenigen Ausnahmen gehören kürzlich aus dem Krankenhaus entlassene Menschen, die eine Rehabilitation durchführen (hierzu gab es nur sehr wenige Studien) sowie Menschen mit spezifischen Krankheitsbildern wie Schlaganfällen oder der Parkinson-Krankheit (diese sind in anderen Arbeiten begutachtet). Bemerkenswert ist zudem, dass die Evidenz größtenteils aus Studien stammt, die in Ländern mit einem hohen oder mittleren Einkommen durchgeführt wurden. Weiterhin ermittelte der Review, dass Bewegungsübungen die Zahl von Stürzen unabhängig davon reduzierte, ob eine Person vorab ein hohes Sturzrisiko hatte oder nicht. Personen mit einem höheren Risiko profitieren aber wahrscheinlich absolut gesehen mehr.

In der folgenden Tabelle, die sich auf Daten des Reviews bezieht, ist das veranschaulicht. Die Daten zeigen, dass Bewegungsübungen jährlich schätzungsweise zu 139 weniger Stürzen je 1000 älteren Menschen in der Allgemeinbevölkerung führen. Bei Personen mit einem hohen Sturzrisiko reduzieren sich die Stürze nahezu um die Hälfte.

Welche Art, Durchführungsform oder Dosierung?

Wie zuvor bereits berichtet identifizierte der Review gute Evidenz für die Wirksamkeit von drei Arten von Bewegungsübungen. Er ermittelte zudem, dass Bewegungsprogramme unabhängig davon, ob sie einzeln oder in Gruppen ausgeführt oder nach Anleitung durch eine medizinische oder nicht-medizinische Fachkraft durchgeführt werden, wirksam sind. Diese Ergebnisse basieren jedoch auf Beobachtungsdaten auf der Basis von Subgruppenanalysen. Es gab nicht genügend Studien, die die verschiedenen Durchführungsformen oder Dosierungen direkt miteinander verglichen, um zu diesen eine Aussage machen zu können.

Die Dauer von Bewegungsprogrammen ist vielleicht ein weiterer bedenkenswerter Aspekt. Die Dauer der meisten Bewegungsprogramme in den eingeschlossenen Studien betrug 12 oder mehr Wochen; in fast einem Drittel der Studien betrug sie ein Jahr oder länger. Auf den Einzelnen bezogen müssen Bewegungsübungen jedoch kontinuierlich durchgeführt werden, um wirksam zu sein. Die Review-Autoren regen daher an, dass Bewegungsübungen ein Bestandteil „lebenslanger Aktivität zur Maximierung der körperlichen Leistungsfähigkeit im Alter“ sein sollten. Es scheint, dass man nicht früh genug damit anfangen kann.

Was heißt das nun für meine Mutter?

Wir sprachen über all dies, nachdem sie mir einige Fotos von ihrem Garten geschickt hatte. Sie erzählte mir, dass ihr Physiotherapeut ihr nach ihrem letzten Sturz ein paar weitere Übungen gezeigt hat um ihre täglichen Übungen zu ergänzen. Bei einigen dieser Übungen zeigte sich jedoch, dass sie für sie nicht umsetzbar waren . Nach mehreren Versuchen hatten sie und der Physiotherapeut sich lachend auf eine Bank gesetzt, was mir ein Erfolg der ganz eigenen Art zu sein scheint. Zudem aber ist es ein Vorwand, ein von ihr gemaltes Bild beizufügen, welches für diesen Anlass umbenannt wurde.

„Coming up Daisies”(„aufkommende“ Gänseblümchen) – in Öl von Sue Handoll

Text: Helen Handoll

Aus dem Englischen übersetzt von Cordula Braun und Andrea Puhl:
Zur Cochrane Special Collection zur Falls Prevention 

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

Dies ist der Achte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Es erscheint logisch zu denken, dass wenn eine Behandlung wirksam ist, ein Mehr dieser Behandlung eine noch bessere Wirkung hat. Wenn es jedoch um Behandlungen geht, kann es tatsächlich ein „zu viel des Guten“ geben. Denn das richtige Maß für eine Behandlung zu finden, ist wie die richtige Wassertemperatur in der Dusche einzustellen…

Zu wenig Behandlung – und das Gesundheitsproblem wird nicht behoben; – man fühlt sich genauso unwohl wie unter einer kalten Dusche. Durch zu viel Behandlung kann man hingegen einen Schaden erleiden – so wie man sich unter einer zu heißen Dusche verbrühen kann. Genau die richtige Menge an Behandlung und das Problem kann verschwinden – es geht einem besser. Genau wie unter einer Dusche mit der richtigen Wassertemperatur.

Antihistamine

Leider ist ein Zuviel an Behandlung manchmal problematischer als sich unter der Dusche zu verbrühen. Orale Antihistamine können zum Beispiel zur Behandlung einer saisonalen allergischen Rhinitis, auch bekannt als Heuschnupfen, wirksam sein. Die Einnahme der richtigen Menge, also die richtige Dosierung und Dauer der Behandlung wie vom Arzt oder Apotheker verordnet bzw. gemäß der Anweisung in der Packungsbeilage können den Juckreiz der Augen lindern und bei einer verstopften Nase helfen [1][2].

Aber mehr davon einzunehmen kann gefährlich sein. Die Einnahme von zu vielen Antihistaminen kann zu Herzproblemen führen und die Koordination beeinflussen [3]. In schwerwiegenden Fällen können die daraus resultierenden Herzprobleme sogar tödlich sein [4]. Und genau deshalb ist es so wichtig, Behandlungen zu testen. Wenn Antihistamine niemals klinische Studien durchlaufen hätten, wüsste man nicht, welche Dosen nützlich und welche schädlich sind.

Vitamine

Was ist mit anderen Produkten, die keine Arzneimittel sind? Beispielsweise Vitamine – sie sind für die normale Funktion unseres Körpers unerlässlich. Aber macht es Sinn Vitaminpräparate einzunehmen und kann man davon auch zuviel zu sich nehmen?
Nach der Prüfung der dafür vorliegenden Evidenz durch das Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) rückte Vitamin D besonders ins Licht der Aufmerksamkeit [5]. Der Review legt nahe, dass bei einigen Personen eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D nötig ist, um sicherzustellen, dass ihre Knochen und Muskeln bestmöglich versorgt werden. Ein vor Kurzem veröffentlichter Cochrane Review ergab, dass eine Nahrungsergänzung mit Vitamin D wahrscheinlich die Anzahl schwerer Asthmaanfälle reduziert, wenn sie ergänzend zur normalen Asthmamedikation eingenommen wird [6].

Wie bei Arzneimitteln kann man auch bei Vitaminpräparaten zu viel einnehmen. Ein Zuviel an Vitamin D kann im Laufe der Zeit dazu führen, dass sich zu viel Kalzium im Blut anreichert. Dies kann die Knochen eher schädigen als ihnen nützen. Ein hoher Kalziumspiegel kann auch das Herz und die Nieren schädigen [7].

Brustkrebs

Die Ansicht, das ein Mehr an Behandlung besser sei, hat dazu geführt, dass viele Patientinnen mit Brustkrebs eine Behandlung erhalten haben, die einen vermeidbaren Schaden verursacht[8]. In den Anfangszeiten der Brustkrebsbehandlung glaubten Ärzte, dass sich der Krebs langsam von einem Ort zu einem anderen ausbreitet. Durch die operative Entfernung eines größeren Bereichs um die Brust, so dachten sie, wäre die Operation erfolgreicher. Einige Chirurgen gingen sogar soweit, auch die Eierstöcke der Patientin und manchmal sogar Arme auf derselben Seite wie der Brusttumor zu entfernen, nur weil sie dachten, je mehr man operativ entfernte, desto besser.

Dank der Forschungen, die seither durchgeführt wurden, weiß man nun, dass diese entstellenden Operationen unnötig und weniger extreme Behandlungen wirksam sind. Die „Mehr-ist-besser“-Mentalität hat aber wahrscheinlich dazu geführt, dass sich diese Erkenntnis aus der Evidenz nur langsam durchgesetzt hat, denn noch 2003 wurden in Japan 150 radikale Brust-OPs durchgeführt. Es ist wichtig, dass sich die im Gesundheitswesen Tätigen und die Öffentlichkeit gleichermaßen der Gefahren der „Mehr-ist-besser“-Mentalität bewusst sind, um unnötigen Schaden zu vermeiden.

Wie die oben stehenden Beispiele eindrücklich zeigen, ist es von großer Bedeutung, genau zu wissen, welche Dosierung und Dauer einer Behandlung benötigt wird. Das Testen von Behandlungen ermöglicht es uns festzustellen, welche Menge für eine gute Wirkung benötigt wird und dabei den Schaden einer zu großen Menge zu vermeiden. Es ist wichtig, sich stets dessen bewusst zu sein, dass die Steigerung der Dosis oder des Umfangs einer Behandlung häufig die Schäden vermehrt, ohne den Nutzen zu erhöhen.

Text: Ed Walsh

Übersetzt von: Brita Fiess

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Dies ist der siebte einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Interessenkonflikte sind im Gesundheitswesen ein ziemlich heißes Eisen. Man geht mit diesem Problem häufig zu leicht, zu ignorant oder einfach zu unbekümmert um. Was sind eigentlich Interessenkonflikte und weshalb stellen sie ein Problem dar?
Wo genau liegt hier die Gefahr?

Interessenkonflikte sind „Umstände, die ein Risiko dafür darstellen, dass ein fachliches Urteil oder entsprechende Handlungen oder Maßnahmen bezüglich eines primären Interesses, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst werden.“ Unser primäres Interesse – als zukünftig im Gesundheitswesen Tätige – muss es sein, die besten Entscheidungen bezüglich von Behandlungen zu treffen. Dies erfordert von uns: 1) die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz; 2) die Wünsche unserer Patienten; 3) unser klinisches Urteil zu berücksichtigen. Ein „Desinteresse“ (d.h. kein Einfluss durch Überlegungen, die einem persönlichen Vorteil dienen) ist das Kennzeichen guter Forschung und Praxis.

Dennoch können zahlreiche Faktoren das Urteil eines Wissenschaftlers* oder Arztes beeinflussen, und es ihm erschweren, unparteiisch zu bleiben. Hierzu zählen beispielsweise das Einkommen, Belohnungen oder Geschenke von Pharmaunternehmen oder Sponsoren von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Karriereaussichten und Macht können ebenfalls Quelle von Interessenkonflikten sein. Interessenkonflikte müssen nicht immer konkreter Natur sein. Sie können auch aus Verpflichtungen, Dankbarkeit, Respekt, Loyalität, Ideologien, politischen oder religiösen Anschauungen entstehen. Sämtliche dieser Gründe sind problematisch, da sie die Entscheidungen, die Wissenschaftler und Ärzte treffen, beeinflussen können. Und dies kann Patienten schaden.

Interessenkonflikte können zu einer verzerrten Evidenzbasis führen

Interessenkonflikte können zu Bias oder systematischer Verzerrung von Sponsoren (Firmen, die Studien sponsern) und/oder von Wissenschaftlern führen. Es gibt unzählige Arten, wie Entscheidungen zum eigenen Vorteil getroffen werden können. Dies kann vom offenen Betrug bis hin zu einer subtileren, unbewussten tendenziösen Verzerrung reichen. Tatsächlich können voreingenommene Wissenschaftler – ob absichtlich oder unabsichtlich – andere Arten von Bias (systematische Verzerrung) dazu nutzen, ihre persönlichen Interessen zu verfolgen. Zu den anderen Arten von Bias zählen bspw.: 1) Durch das Studiendesign bedingtes Bias (die Studie ist hier zugunsten der Behandlung des Sponsors aufgebaut); 2) Analysebedingtes Bias (die Analysemethoden werden zugunsten der Behandlung des Sponsors gewählt); 3) und/oder Verzerrungen in der Berichterstattung („Reporting-Bias“: hier ‚verdreht‘ der Forscher die Ergebnisse einer Studie, um den Nutzen einer Behandlung hervorzuheben, bzw. er verharmlost evtl. mögliche Schäden).

Voreingenommene Sponsoren oder Wissenschaftler veröffentlichen ihre Studie eventuell auch gar nicht, wenn ihre Ergebnisse eine bestimmte Behandlung nicht in einem günstigen Licht erscheinen lassen. Wenn man bedenkt, dass häufig sowieso eine beträchtliche Unsicherheit hinsichtlich der vorteilhaftesten Behandlung besteht, können bestehende Interessenkonflikte hier durchaus noch mehr Verwirrung stiften.

Die Geständnisse eines finnischen Medizinstudenten

Als ich Medizin studierte, spendierte mir ein Pharmaunternehmen einige nette Abendessen und Frühstücke. Jetzt nehme ich diese Einladungen nicht mehr an. Ich spüre, dass dies ein unnötiges und schreckliches Geschäftsmodell ist.

Die Begleitvorträge drehten sich um das Unternehmen und einige seiner Produkte. Eine Unternehmensvertreterin forderte uns auf, Aktien des Unternehmens zu kaufen. Ein großes Verkaufsargument war, dass das Unternehmen finnisch ist. Sie versuchte, an unseren Patriotismus zu appellieren. Die Unternehmensvertreterin versuchte also nicht nur, eine finanzielle Verflechtung über Aktien und Anteile zu schaffen, sondern wollte uns auch davon überzeugen, dass auch das Land, in dem eine Behandlung erfolgt, für uns von Bedeutung sein sollte. Ein weiterer Interessenkonflikt.

Zu dem damaligen Zeitpunkt erschien es mir nicht so falsch, Essenseinladungen und kostenlose Proben anzunehmen. Aber letztlich zahlen hierfür die Patienten.
Den kritischsten Blickwinkel zu dieser durchaus üblichen Praxis teilte ein Ausbilder in der Klinik, der warnte, dass „es keine kostenlosen Mahlzeiten gäbe“. Viele Menschen könnten sich hier jedoch die Frage stellen: Wie genau richtet all dies einen inakzeptablen Schaden an?

Nun, was mein Ausbilder damit meinte, war: Indem man an solchen Veranstaltungen teilnimmt, ermöglicht man es Marketing-Profis mit offensichtlichen Interessen, die eigenen Emotionen und Erinnerungen zu manipulieren, wenn doch das eigentliche Interesse nur die eigenen Patienten sein sollten. Das Ziel solcher Veranstaltungen ist deutlich: wir sollen dem Produkt oder den Produkten des Unternehmens gegenüber positiv eingestellt sein. Wir sollten jedoch ihrem Produkt gegenüber nur dann positiv eingestellt sein, wenn in einem fairen, systematischen Review Evidenz Wirksamkeit zeigen konnte, und es sich somit um ein nützliches Produkt handelt!

Wenn man das Ganze nun in einen größeren Rahmen stellt, fährt die Pharmaindustrie ihre Marketing-Strategie auf verschiedensten Wegen. Und die Unternehmen werden für ihre illegalen Marketing-Praktiken häufig bestraft.

Welche Evidenz liegt vor?

Wie kann man nun eigentlich wissen, ob die Evidenzbasis durch Interessenkonflikte verzerrt wird, inwiefern Interessenkonflikte die Entscheidungsfindung beeinflussen, und welche Auswirkungen das möglicherweise haben kann? Kurz gesagt, die Evidenz zeigt uns, dass:

• Eine Finanzierung durch die Industrie in der Forschung mit industriefreundlichen Schlussfolgerungen verbunden ist (das heißt, bei Studien, die von der Industrie finanziert werden, ist es wesentlich wahrscheinlicher, dass ihre Schlussfolgerungen zugunsten des Arzneimittels oder des Medizinprodukts ausfallen, als es bei Studien der Fall ist, die nicht von einem Sponsor finanziert werden).
• Industrie-finanzierte Studien unterliegen häufiger Beschränkungen bei der Veröffentlichung und beim Teilen von Daten als unabhängige Studien.
• Ein systematischer Review von Werbeanzeigen von Pharma-Unternehmen in medizinischen Fachzeitschriften ergab, dass in einigen dieser Werbeanzeigen für pharmazeutische Produkte irreführende und mehrdeutige Behauptungen aufgestellt wurden. Wenn Informationen zu Risiken genannt wurden, wurden in diesen Werbeanzeigen meist nur die relativen Reduktionen des Risikos (und nicht die absoluten Risikoreduktionen) aufgeführt. Dies ist irreführend.
• In einer Studie wurde der Zusammenhang zwischen Zahlungen der Industrie an Ärzte und das Verschreibungsverhalten bei Marken-Statinprodukten im Vergleich zu generischen Statinen zur Senkung des Cholesterinspiegels untersuchte. Hierbei zeigte sich, dass Zahlungen durch die Industrie mit einer höheren Anzahl an Verschreibungen der Marken-Statinprodukte verbunden waren. Das heißt, je höher die Zahlungen an die Ärzte seitens der Firmen waren, desto mehr Marken-Statin verschrieben die Ärzte.
• Einige Verfasser klinischer Leitlinien dachten, dass ihre eigenen Verbindungen (zum Beispiel zu Pharmaunternehmen), insbesondere die ihrer Co-Autoren, einen Einfluss auf die Entwicklung von Richtlinien haben.

Hier könnten endlos weitere Beispiele für Studien aufgezählt werden, bei denen Interessenkonflikte die Evidenzbasis verzerren und die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen beeinflussen. Letztlich sollten wir alle darauf achten, dass wir nicht von Behauptungen von Personen mit Interessenkonflikten fehlgeleitet werden.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

Literaturhinweise

Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.7 verdeutlichen. Achten Sie auf bestehende Interessenkonflikte.

Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #Key Concepts

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.7-Interessenkonflikte-können-zu-irreführenden-Aussagen-über-die-Wirkungen-von-Behandlungen-führen.mp4

Viele ältere Menschen nehmen täglich bis zu neun Medikamente ein. Diese können jedoch nicht nur zur Heilung beitragen, Schmerzen lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen verbessern, sondern auch zu unerwünschten Wirkungen führen. In der Schweiz soll ein neues Programm der Stiftung Patientensicherheit Schweiz Abhilfe schaffen. Auch die wissenschaftlichen Ergebnisse eines aktualisierten Cochrane Review sollen in das Programm einfließen.

Je älter Menschen werden, umso mehr Medikamente nehmen sie ein – oftmals bis zu neun verschiedene pro Tag. Einige davon sind nicht wirklich notwendig und es kommt zur sogenannten Übermedikation. Dieses Problem wird mittlerweile international mit verschiedenen Massnahmen angegangen. So auch in der Schweiz: Im Rahmen des Programms „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz sollen in ausgewählten Alters- und Pflegeheimen in den kommenden zwei Jahren verschiedene Abläufe optimiert werden, beispielsweise rund um die Medikationsverordnung und Therapieüberwachung. Dabei soll die Zusammenarbeit zwischen Ärzten*, Pflegenden und Apothekern gestärkt werden. Dafür sollen Hilfsmittel, wie beispielsweise eine Liste mit Medikamenten, welche möglicherweise mehr schaden als nutzen, eingesetzt und die Fachpersonen geschult werden. Bewährte Maßnahmen sollen dann in konkrete Handlungsempfehlungen einfließen.

Auswirkungen einer Übermedikation

Auch wenn Medikamente grundsätzlich natürlich sinnvoll sind, um Krankheiten zu heilen, Schmerzen zu lindern oder die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern, sind sie – insbesondere bei älteren Menschen – auch mit vermehrten unerwünschten Wirkungen verbunden. Diese entstehen oftmals dann, wenn mehrere Medikamente gleichzeitig für unterschiedliche chronische Krankheiten eingenommen werden. Ältere Menschen leiden häufig an mehreren Krankheiten, so dass sie eine Vielzahl an Medikamenten gleichzeitig einnehmen. Oftmals werden die Medikationspläne aber nicht aufeinander abgestimmt, obwohl zwischen den einzelnen Medikamenten Wechselwirkungen auftreten können. Wenn der Arzt diese nicht als solche erkennt, besteht die Gefahr, dass zur Behandlung der Nebenwirkung weitere Medikamente verschrieben werden. „Je mehr Medikamente eingenommen werden, umso mehr Nebenwirkungen treten auf“, sagt Liat Fishman, Leiterin des Projekts “progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“ der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Es entsteht eine sogenannte Verschreibungskaskade.

Physiologische Besonderheiten älterer Menschen

Der veränderte Stoffwechsel von älteren Menschen begünstigt ohnehin schon das Auftreten von Nebenwirkungen: Sie bauen Medikamentenwirkstoffe langsamer ab und sammeln diese im Körper an. Zudem vermindert sich die Leistung der Nieren, so dass Medikamente langsamer aus dem Körper ausgeschieden werden. Viele Medikamente sind daher bei älteren Menschen nur in geringerer Dosierung oder über einen kurzen Zeitraum geeignet oder sollten nur in Ausnahmefällen verschrieben werden. Zu diesen „potenziell inadäquaten Medikamenten“ zählen insbesondere Psychopharmaka wie Neuroleptika und Benzodiazepine. Diese Medikamente können zu Verwirrtheit, Stürzen und kognitiven Defiziten, Abhängigkeit und sogar zum vorzeitigen Tod führen. Nichtsdestotrotz nehmen Patienten diese Medikamente häufig länger als eigentlich empfohlen ein.

Mögliche Abhilfen

Eine Übermedikation kann verhindert werden, wenn die Haus- oder Heimärzte die Medikamente sorgfältig und regelmäßig überprüfen und eventuell anpassen. Dabei ist es wichtig zu bestimmen, warum ein Medikament überhaupt verschrieben wurde und ob die Dosierung nach wie vor angemessen ist. Manch ein Arzneimittel kann durch eine verträglicher Alternative ersetzt oder sogar ganz abgesetzt werden, wenn es nicht mehr zwingend notwendig ist. Dabei kann ein Entscheidungsdiagramm helfen. Doch auch mit solchen Hilfsmitteln ist das gar nicht so einfach: „Die Überprüfung der individuellen Medikamentenliste ist komplex und aufwendig. Oftmals fehlt die Zeit in der Arztpraxis oder im Pflegeheim“, weiss Liat Fishman. Aus Sicht der Patientensicherheit müsste der Zusatzaufwand für eine strukturierte Medikamentenüberprüfung vergütet werden. Je nach Situation kann sie bis zu einer Stunde dauern. Häufig ist es schon zeitaufwändig, überhaupt die vollständige aktuelle Medikation eines Patienten in Erfahrung zu bringen. Beispielsweise dann, wenn beim Eintritt in ein Pflegeheim keine oder nur eine unvollständige Medikationsliste vorliegt, diese veraltet ist, unklare Verordnungen vorliegen oder der Patient nicht genau Bescheid weiß. „Auch müsste bei der Medikamentenüberprüfung unbedingt das Wissen der Apotheker mit einbezogen werden“, findet Fishman. Im ambulanten Sektor ist dies in der Schweiz bereits der Fall. So können sich Patienten, die mindestens vier Medikamente über drei Monate einnehmen, in ihrer Apotheke bezüglich der Dosierung oder unerwünschter Nebenwirkungen beraten lassen. „Dieses sehr niederschwellige Angebot, welches von der Grundversicherung vergütet wird, kennen leider zu wenig chronisch kranke Menschen“, so Fishman. In einigen Kantonen gibt es bereits Modelle, bei denen Apotheker für die Medikation der Heimbewohner mitverantwortlich sind.

Auch eine Pflegefachperson kann bei der täglichen Medikamentenabgabe den Gesundheitszustand des Patienten beobachten, Verschlechterungen oder Nebenwirkungen an den behandelnden Arzt rückmelden und so zur Versorgungsqualität von älteren Menschen beitragen. Die Patienten selbst können beispielsweise mit Hilfe eines Medikationsplans auf die richtige Einnahme ihrer Medikamente achten.

Cochrane Evidenz

Ein aktualisierter Cochrane Review  widmet sich ebenfalls der Übermedikation bei älteren Menschen. Darin wurden 32 Studien aus 12 Ländern – darunter Deutschland, USA, Irland oder Kanada – eingeschlossen, welche die Wirksamkeit von Maßnahmen zum verbesserten Medikamenteneinsatzes mit dem sonst üblichen Einsatz verglichen. Die insgesamt 28’672 Teilnehmenden waren über 65 Jahre alt und litten an mindestens einer chronischen Erkrankung – wie Asthma, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Herzschwäche) oder Demenz. Maßnahmen beinhalteten beispielsweise computergestützte Entscheidungshilfen oder Schulungen für Haus- und Heimärzte, Apotheker oder Pflegefachpersonen, mit deren Hilfe die Medikamentenlisten regelmäßig überprüft und die Therapie überwacht wurden.

Diese Massnahmen trugen jedoch nicht eindeutig zu einer klinisch signifikanten Verbesserung der Teilnehmenden bei. Auch reduzierten sich die Krankenhausaufenthalte durch die Überprüfung der Medikamente nicht oder nur kaum. Gleiches zeigte sich auch bei der Lebensqualität: Diese verbesserte sich kaum oder gar nicht. Die Autoren konnten jedoch zeigen, dass potentiell weniger Medikamente verschrieben wurden. Dies konnte aber nur in zwei Studien beurteilt werden, sodass die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden müssen.

Zusammenarbeit aller Beteiligten

Das Wissen, warum ältere Menschen häufig zu viele Medikamente einnehmen und welche Wechselwirkungen auftreten können, ist bereits vorhanden. Einige Maßnahmen, um eine Übermedikation zu verhindern, wurden in verschiedenen Ländern bereits eingeführt und umgesetzt. Nichtsdestotrotz muss noch weiter erforscht werden, welche Maßnahmen tatsächlich wirksam und praktikabel sind. Eins ist jedoch sicher: Es braucht die Mitarbeit, Stärkung und Sensibilisierung aller Beteiligten – vom Haus- oder Heimarzt und den Pflegenden über den Apotheker bis hin zum Patienten und dessen Angehörigen.

 

Massnahmen im deutschsprachigen Raum zur Verbesserung der Medikamentensicherheit:

Deutschland: Seit 2008 besteht der Aktionsplan des Bundesministeriums für Gesundheit zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in Deutschland und umfasst insgesamt 42 Massnahmen. Ein wichtiges Element ist die Einführung des bundeseinheitlichen Medikationsplans seit Oktober 2016. Auf diesen haben alle gesetzlich versicherten Patienten Anrecht, wenn sie mindestens drei verordnete Medikamente gleichzeitig einnehmen.

Österreich: Hier setzt sich die Plattform Patientensicherheit für die Sicherheit von Patientinnen und Patienten ein. Das unabhängige, nationale Netzwerk besteht seit 2008. Die österreichische Sozialversicherung hat in Zusammenarbeit mit medizinischen Fachgesellschaften zudem 2014 eine Informationskampagne „Vorsicht Wechselwirkung!“ für Ärzte und Patienten gestartet. Die elektronische Gesundheitsakte mit einer elektronischen Liste zur Medikation soll zukünftig auch helfen einen Überblick über die verschriebenen Medikamente zu wahren und besser zu erkennen, ob Medikamente zusammenpassen. Diese soll alle Medikamente, die innerhalb eines Jahres verschrieben werden, beinhalten und für behandelnde Ärzte, Apotheker und Patienten zugänglich sein. Der e-Medikationsplan wird schrittweise in Österreich eingeführt .

Schweiz: Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz engagiert sich seit 2003 mit verschiedenen Programmen für die Patientensicherheit. In Bezug auf Medikamente engagiert sich die Stiftung mit zwei Pilotprogrammen: „progress! Sichere Medikation an Schnittstellen“ und „progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen“, wie auch mit diversen Forschungsprojekten (siehe z.B. https://www.patientensicherheit.ch/forschung-und-entwicklung/doppelkontrolle/).
Ob und wie ein flächendeckender Medikationsplan eingeführt wird, wird momentan in der Schweizer Gesundheitspolitik diskutiert.

Text: Anne Borchard

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der sechste einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Bewertung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wenn irgendjemand eine Behauptung bezüglich einer Behandlung aufstellt, ist eine gesunde Prise Skepsis stets angeraten. Das ist auch dann angebracht, wenn es sich bei dieser Person um einen so genannten Experten handelt.

Wir müssen zwischen Personen unterscheiden, die Experten sind, weil sie die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigen, und Personen, die vorzugeben, Experten zu sein – oder als solche angesehen werden – die jedoch die Evidenz nicht berücksichtigen. Ganz klar: Eine „Expertenmeinung“ kann nur dann richtig sein, wenn sie auf der besten verfügbaren Evidenz beruht.

James Lind

Medizin darf kein stupides Auswendiglernen einer Doktrin sein – bei der die Meinung von Experten als die absolute Wahrheit betrachtet wird. Vielmehr ist hier proaktives, kritisches Denken gefordert. Behauptungen, die von Experten aufgestellt werden, müssen hinterfragt, und die den Behauptungen zugrundeliegenden Überlegungen und Evidenz bewertet werden.
Betrachten wir einmal einige Beispiele dafür, weshalb wir Expertenmeinungen nur dann vertrauen dürfen, wenn diese auf der besten verfügbaren Evidenz beruhen.

Von Obst hin zur Vermeidung einer unnötigen Knieoperation…

Ein klassischer Beleg dafür, wie sehr Experten falsch liegen können – und dafür, wie nur streng wissenschaftliche Forschung die Basis für Behauptungen zu Behandlungen sein kann – stammt aus dem Jahr 1747. Zu dieser Zeit war man sich nicht sicher, wie man Skorbut (Vitaminmangelkrankheit, die bei anhaltendem Fehlen von Vitamin C in der Nahrung bei Menschen auftritt am besten behandeln sollte. Die „Expertenmeinungen“ schwankten: Einige Fachleute empfahlen Essig, andere Schwefelsäure zur Behandlung. Schließlich war es der Chirurg James Lind, der mit einem entsprechenden Test die Lösung fand. Er verglich 6 Behandlungen sorgfältig und konnte nachweisen, dass Obst (Zitronen und Orangen) wirksamer als die alternativen Behandlungen waren, die die Fachleute zu diesem Zeitpunkt unterstützten.

Und 260 Jahre später ist es sogar in der Chirurgie keinen Deut anders…

Eine arthroskopische partielle Meniskektomie (eine bestimmte Art von Knieoperation) ist eine der am häufigsten durchgeführten orthopädischen Behandlungen. Die Theorie (d. h. die Erklärung dafür, weshalb dieser Eingriff wirksam ist) und die empfundene Wirksamkeit dieser Behandlung ist weithin von Ärzten anerkannt und wird entsprechend umgesetzt. Vor einigen Jahren kamen einigen Chirurgenteams jedoch Zweifel an der Wirksamkeit, sodass sie begannen, die Behandlung mit einer Scheinoperation zu vergleichen.

Eine umfassende Analyse sämtlicher vorhandener Evidenz ergab belastbare Ergebnisse, die belegen, dass die Zweifler im Recht waren. Die entsprechende durchschnittliche Wirkung einer Meniskektomie ist maximal gering. Dieses Ergebnis hat besonders für Ärzte bedeutende Implikationen. Ein konservativerer Behandlungsansatz (d.h. zuwarten ohne zu operieren) könnte nicht nur Geld sparen, sondern könnte Patienten eine Operation ersparen, die eventuell gar nicht erforderlich ist.

Weshalb Expertenmeinungen zur Wirkung von Behandlungen alleine nicht ausreichend sind…

Die grundlegende Idee der evidenzbasierten Praxis ist, dass man im Gesundheitswesen nur dann das Optimum erreicht, wenn man die beste klinische Evidenz, die beste klinische Erfahrung, und zudem die Wünsche der Patienten berücksichtigt. Expertenmeinungen alleine stellen keine ausreichend verlässliche Basis für medizinische Entscheidungen dar, auch nicht das alleinige Wissen um die Wirkung von Behandlungen.

Hier sind drei bedeutende Ideen kurz zusammengefasst:

1. Es geht nicht darum, wer etwas für wahr erklärt, sondern wie jemand etwas als wahr bewertet

Die Quelle einer Behauptung ist für den Wahrheitsgehalt der Behauptung nicht entscheidend. Nur der Prozess, der zum Erlangen des Wissens – durch umfassende Forschung – führt, gewährleistet zuverlässige Aussagen. Es geht darum, die Evidenz hinter einer Behauptung zu verstehen, und nicht einfach die Behauptung zu akzeptieren.

Weshalb sollte beispielsweise ein Laie der Behauptung Glauben schenken, dass das Universum ca. 14 Milliarden Jahre anstelle von Tausenden oder Trillionen Jahren alt ist? Man sollte die Behauptung nicht einfach akzeptieren, nur weil behauptet wird, dass sie wahr ist, sondern weil umfassende Berechnungen durchgeführt wurden, um diese Frage zu klären.

Je mehr man sich schlau darüber macht, wie eine bestimmte Schlussfolgerung gezogen wurde, oder weshalb eine bestimmte Behauptung aufgestellt wurde, umso weniger muss man sich „einfach nur“ auf die Behauptungen anderer „verlassen“.

2. Experten können verschiedener Meinung sein… wer hat also Recht?

Ärzte, Wissenschaftler, Patientenorganisationen und andere Kapazitäten sind hinsichtlich der Wirkung von Behandlungen häufig unterschiedlicher Meinung. Einige Meinungsverschiedenheiten und Kontroversen hinsichtlich von Behandlungsrichtlinien sind nur schwer zu vermeiden (bspw. wenn keine wissenschaftlichen Arbeiten zu einer bestimmten Behandlung oder einem gesundheitlichen Problem vorliegen). Bei anderen Meinungsverschiedenheiten kann es jedoch auch einfach nur daran liegen, dass die Wissenschaftler, Ärzte usw. systematische Reviews zu angemessenen Vergleichen von Behandlungen nicht entsprechend berücksichtigen.

Wenn nicht sämtliche vorhandene Evidenz zu einer bestimmten Behandlung berücksichtigt wird, sind Meinungsverschiedenheiten bezüglich der sichersten, wirksamsten Behandlungen unvermeidbar. Und wie andere Menschen auch, können. Experten befangen und anfällig für Denkfehler sein. Wenn also Ärzte einfach tun, was sie für das Richtige halten, anstatt ihre Entscheidungen auf sämtlicher verfügbarer Evidenz fußen zu lassen, setzen sie eventuell nicht die beste Behandlungsrichtlinie um. Und eine Abweichung von der aktuell besten Behandlungsrichtlinie kann schädlich sein.

3. Man sollte keine voreiligen Schlüsse ziehen…

Es gibt Hinweise, die dabei helfen können, vorherzusagen, ob Experten (oder ganz allgemein Personen) eine verlässliche Behauptung aufstellen. Man neigt bspw. vielleicht eher dazu, einer Behauptung Glauben zu schenken, die von einer Person aufgestellt wurde, die keine Interessenkonflikte hat. (Und im Gegensatz dazu, steht man vielleicht einer Behauptung über ein neues Wundermittel skeptisch gegenüber, wenn man feststellt, dass die Person, die die Behauptung aufstellt, finanzielle Verflechtungen mit der Pharmaindustrie hat!).
Dennoch gibt es keinen echten Ersatz für eine Behauptung, die auf einem systematischen Review der Evidenz beruht. Man sollte also keine voreiligen Schlüsse ziehen und davon ausgehen, dass ein „Experte“ Recht hat, nur weil er als „Experte“ betrachtet wird. Verlassen Sie sich bei der Wirkung von Behandlungen nicht auf Meinungen von Experten, außer deren Behauptungen beruhen auf einer fairen, systematischen Bewertung von Behandlungen.

Text: Eero Teppo

Übersetzt von: Brita Fiess

https://www.wissenwaswirkt.org/wp-content/uploads/IHC-Key-Concept-1.6-Die-Meinungen-von-Experten-oder-Autoritäten-allein-stellen-keine-zuverlässige-Grundlage-für-Entscheidungen-zu-Nutzen-und-schädlichen-Wirkungen-von-Behandlungen-dar.mp4

Klicken Sie hier für Literaturhinweise
Klicken Sie hier für weitere Lernmaterialien, die das Schlüsselkonzept 1.6 „Die Meinung von Experten ist nicht immer richtig“ weiter erläutern und illustrieren
Sie finden die weiteren Blog-Artikel dieser Reihe unter den Tags: #Schlüsselkonzepte #key Concepts

Jeder von uns tut es, die meisten zweimal täglich. Oft noch im Halbschlaf geht es fast wie von selbst. Ich spreche vom Zähneputzen. Es gehört ganz selbstverständlich zur täglichen Routine, Gedanken darüber machen sich die wenigsten von uns. Sollten wir aber, wie die Zahnärztin bei jedem Besuch betont. Und ganz wichtig scheint dabei zu sein, eine elektrische Zahnbürste zu verwenden. Nichts sei effektiver gegen Plaque. Was sagt die Wissenschaft dazu? Wer putzt besser, Mensch oder Maschine? Für ein aktuelles Cochrane Review machten sich Forscher auf die Suche nach harten Fakten zur High-Tech im Mund.

Ich erinnere mich noch gut. Zwei oder drei Jahrzehnte ist es her – ich war damals noch ein Kind – da hatten auf einmal alle eine Zahnbürste, die summte und über Nacht aufgeladen werden musste. Von Zahnärztinnen empfohlen, im Fernsehen beworben, gäbe es nichts Besseres gegen Plaque. Man könne mit ihr „putzen wie ein Zahnarzt“ hieß es da. Ich war ein ziemlich braves Kind und schrubbte meine Zähne zweimal täglich, händisch allerdings, mit meiner bunten Kinderzahnbürste mit dem extra kleinen Kopf. Aber auf einmal war das nicht mehr genug!

Obwohl ich doch ein bisschen beleidigt war, dass mir mangelnde Kompetenz beim Reinigen meiner Zähne mittels guter alter Handarbeit unterstellt wurde, habe ich mich im Erwachsenenalter dann zwei oder drei Mal an einen dieser Apparate herangewagt. Besonders früh morgens war mir das Geräusch beim Putzen aber entschieden zu laut und das Vibrieren fühlte sich an, als wären Ameisen in meinem Kopf. Ich wechselte bald wieder zur händischen Variante.

Jetzt will ich es aber endlich wissen. Verpasse ich da etwas? Bin ich meinen Zähnen bessere Pflege schuldig? Die Wissenschaft hat eine Antwort.

Putzen für die Wissenschaft

56 Studien zur Frage mechanische vs. elektrische Zahnbürste hat eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Autoren der Cochrane Oral Health Group zusammengefasst. Alle diese Studien verglichen das Putzen mit der Handzahnbürste mit dem Putzen mit der elektrischen Bürste. Insgesamt 5.068 Probandinnen und Probanden, hauptsächlich aus den USA und Europa, putzten für die Wissenschaft. Die Frage: Welche Zahnbürste entfernt Plaque gründlicher und kann Zahnfleischentzündung verringern?

Für alle, die Plaque nur aus der Zahnpastawerbung kennen: Es handelt sich um auf dem Zahn haftende Bakterien, die gemeinsam einen sogenannten Biofilm bilden. Plaque ist der häufigste Grund für Zahnfleischentzündung und die gefürchtete Parodontitis.

Wenn die Zahnärztin vor Parodontitis warnt, meint sie eine Entzündung des Zahnhalteapparates. Die kann mit der Zeit den umliegenden Knochen zerstören, wodurch sich die Zähne lockern und im schlimmsten Fall ausfallen.

Besonders wohl fühlen sich Bakterien am Übergang zwischen Zahn und Zahnfleisch und zwischen den Zähnen. Also dort, wo die Zahnbürste nicht hinkommt. Die händische Zahnbürste. Denn dass elektrische Zahnbürsten „dorthin kommen, wo keine händische Zahnbürste hinkommt“ ist eines der Versprechen von Herstellern.

Vibrieren, rotieren, oszillieren

Aber elektrisch ist nicht gleich elektrisch. Seitwärts, rotierend, ionisch und mit Ultraschall – Zahnbürstenhersteller sind kreativ, was die Technik ihrer Produkte angeht. In der systematischen Übersichtsarbeit wurden deswegen die untersuchten Modelle in verschiedene Gruppen eingeteilt.

Die Arbeit schloss nur Studien ein, die Putzen unter realen Bedingungen untersuchte, Probandinnen und Probanden durften während der Studie keine professionelle Anleitung zum Putzen erhalten. Eingeschlossen waren ProbandInnen aller Altersgruppen, die zufällig einer der beiden „Putz-Gruppen“ zugeteilt wurden.

Manche der Studien untersuchten die kurzfristigen Effekte des Putzens nach ein bis drei Monaten, manche die langfristigen nach über drei Monaten, manche beides. Gradmesser des Putzerfolgs war, wie stark die Probandinnen und Probanden von Plaque und Zahnfleischentzündung betroffen waren, wobei die verschiedenen Studien unterschiedliche Skalen zur Messung der Ergebnisse verwendeten.

Das Ergebnis: Elektrisches Putzen scheint tatsächlich wirksamer zu sein als händisches. Benutzer von elektrischen Zahnbürsten haben weniger Plaque und weniger Zahnfleischentzündung. Spitzenreiter in der Reinigung waren Bürsten mit oszillierend rotierendem Kopf, also einem Bürstenkopf der sich dreht und dabei ständig die Richtung wechselt.

High-Tech gewinnt

Nach ein bis drei Monaten hatten elektrisch putzende ProbandInnen im Vergleich zu den händischen Putzern rund 11 Prozent, nach über drei Monaten rund 21 Prozent weniger Plaque (gemessen mittels Quigley Hein-Plaque-Index). Zahnfleischbluten war nach ein bis drei Monaten um 6 Prozent seltener, wenn elektrisch geputzt wurde (gemessen mittels Löe-Silnes-Index). BeideErgebnisse waren statistisch signifikant, also mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zufällig bedingt.

Putzen mit der elektrischen Bürste verringert Plaque und Zahnfleischentzündung, die wiederum für Parodontitis und Zahnverlust verantwortlich sind. Elektrisches Putzen schützt also die Zähne langfristig vor diesen Problemen, könnte man jetzt schlussfolgern. Das scheint zwar wahrscheinlich, bestätigen können dies die vorhandenen Studien allerdings nicht. Noch nicht zumindest. Das könnten nur sehr lang laufende Untersuchungen verlässlich tun, die es derzeit noch nicht gibt.

Trotzdem geht aus dem Rennen um das sauberste Gebiss die elektrische Zahnbürste ziemlich klar als Sieger hervor. Deswegen werde ich persönlich nochmal darüber nachdenken, ob ich nicht doch in Zukunft auch im Badezimmer die Technik für mich arbeiten lasse…

Text: Dr. Jana Meixner

Dr. Jana Meixner ist Medizinerin und Medizinjournalistin und arbeitet am Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems in Österreich.

 

Literatur:

Yaacob, M., Worthington, H. V., Deacon, S. A., Deery, C., Walmsley, A. D., Robinson, P. G., & Glenny, A. M. (2014). Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).

Wilder RS, Moretti AJ. Gingivitis and periodontitis in adults: Classification and dental treatment. Uptodate 2018.
Available from: https://www.uptodate.com/contents/gingivitis-and-periodontitis-in-adults-classification-and-dental-treatment?search=parodontitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Einige Menschen, vor allem Veganer*, kennen diesen Zustand. Vermehrt macht sich sowohl Müdigkeit als auch Schwäche breit und gelegentlich kommt es zu einem leichten Schwindelgefühl. Der Weg zum Arzt und der darauffolgende Bluttest bringen Gewissheit: Blutarmut wegen Vitamin-B12-Mangel. Was dann?

Die medizinische Behandlung eines B12-Mangels ist von der Schwere des Mangels und von den zugrunde liegenden Ursachen abhängig. Bei sehr schweren Mängeln und/oder vorliegenden Resorptionsstörungen verabreicht der Arzt den Betroffenen das Vitamin B12 intramuskulär, er spritzt es also direkt in einen Muskel. Gelegentlich, jedoch deutlich seltener, verschreibt er hoch dosierte Vitamin-B12-Präparate , sofern keine Resorptionsstörungen vorliegen. Eine Behandlung eines Vitamin-B12-Mangels ist immer empfehlenswert, wenngleich es bei leichtem bis mittelschwerem Mangel den Betroffenen überlassen bleibt, gegen diesen vorzugehen. In der Regel führt der nächste Weg des Betroffenen also zur Apotheke oder zum Drogeriemarkt, um Vitamin-B12-Kapseln, -Tropfen oder entsprechende Säfte zu kaufen. Genügend Auswahl gibt es ja. Doch, was ist Vitamin B12, sind Präparate zum Einnehmen wirksam und wie hoch sollte die Tagesdosis sein?

Was ist Vitamin B12?

Vitamine sind organische Verbindungen, die der menschliche Organismus für lebenswichtige Funktionen benötigt. Vitamin B12 oder Cobalamin gehört zu den wasserlöslichen Vitaminen und ist bei einer Vielzahl biologischer Vorgänge im Organismus beteiligt und somit lebenswichtig. Im Körper spielt Vitamin B12 eine zentrale Rolle bei der Zellteilung und der Bildung von roten Blutkörperchen. Darüber hinaus ist Vitamin B12 u.a. dabei beteiligt, die DNA zu synthetisieren sowie Schutzschichten der Nervenstränge (Myelinschicht) zu bilden und zu erhalten.

Wo kommt Vitamin B12 vor?

Der menschlichen Körper ist – mit Ausnahme von Vitamin D – nicht in der Lage, die benötigten Vitamine selbst zu produzieren, sondern darauf angewiesen, diese in ausreichender Menge über die Nahrung aufzunehmen. In der Natur werden Vitamine entweder von Pflanzen, Bakterien oder Tieren gebildet.

Vitamin B12 wird von Mikroorganismen synthetisiert, die sich bevorzugt im Darm von Wiederkäuern befinden. Der Mensch nimmt das Vitamin B12 deshalb hauptsächlich über tierische Lebensmittel, wie Innereien (Leber, Niere), Muskelfleisch, Fisch, Eier, Milch und Milchprodukte auf. Pflanzliche Lebensmittel können durch bakterielle Gärung, wie z. B. bei Sauerkraut, auch Spuren von Vitamin B12 enthalten. Unklar ist, ob die enthaltene Form des Vitamin B12 für den Menschen ebenso verwertbar ist, wie jene, die mit tierischen Produkten aufgenommen wird. Zudem sind die Mengen, die über pflanzliche Lebensmittel wie Sauerkraut, Bier oder Algen (Nori, Chlorella) aufgenommen werden können so gering, dass eine bedarfsdeckende Zufuhr damit nicht möglich ist.

Wie entsteht ein Vitamin-B12-Mangel?

Ein Vitamin-B12-Mangel kann z.B. entstehen, wenn nicht ausreichend Vitamin B12 über die Nahrung aufgenommen wird. Dieses kann bei Veganern passieren, aber z.B. auch bei schwangeren Frauen, deren Tagesbedarf grundsätzlich erhöht ist. Darüber hinaus existieren noch weitere Ursachen, wie z.B. Resorptionsstörungen im Dünndarm, die bewirkten, dass das Vitamin B12 nicht in ausreichender Menge vom Körper aufgenommen werden kann.

Ein Mangel an Vitamin B12 ist nicht zu unterschätzen und kann sich – sollte er schwerwiegend sein – in Symptomen der Blutarmut (Anämie) wie Schwäche, Müdigkeit, Schwindel zeigen und sogar zu Nervenschäden führen.

Gibt es eine empfohlene Tagesdosis für Vitamin B12?

Die täglich empfohlene Zufuhr für erwachsene Männer und Frauen liegt der WHO zufolge bei 2,4 µg Vitamin B12. Schwangeren Frauen wird eine Tagesdosis von 3,5µg empfohlen, um eine bedarfsgerechte Versorgung zu gewährleisten. Für Erwachsene ist diese Tagesdosis bei einer ausgewogenen Ernährungsweise in der Regel zu erreichen, da zum Beispiel 100g Rindfleisch bereits 5µg und 100g Gouda 1,9µg Vitamin B12 enthalten. Eine detaillierte Tabelle mit Informationen zum Vitamin B12-Gehalt verschiedener Nahrungsmittel finden Sie hier. Sollte es dennoch zu Vitamin-B12-Mangelerscheinungen kommen, muss der jeweiligen Ursache nachgegangen und gegebenenfalls nachgeholfen werden.

In einem Cochrane Review von März 2018 wurde von Cochrane-Autoren untersucht, ob einzunehmende Vitamin-B12-Präparate bei vorliegendem Vitamin-B12-Mangel ähnlich gut wirken wie intramuskulär verabreichtes Vitamin B12.

Studienmerkmale

In dieses Review wurden drei randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen. Alle Studien wurden im Rahmen der ärztlichen Tertiärversorgung in den USA, der Türkei und im südlichen Indien durchgeführt. Die insgesamt 153 erwachsenen Studienteilnehmer waren zwischen 39 bis 72 Jahre alt und wiesen einen therapiebedürftigen Vitamin-B12- Mangel auf (Vitamin-B12-Konzentration im Blutserum <148pmol/L). Der Interventionsgruppe wurden 74 Patienten (48,3%) zugewiesen, die Vitamin B12 zum Einnehmen erhielt und 79 Patienten der Kontrollgruppe, der das Vitamin B12 intramuskulär verabreicht wurde. Die Studiendauer variierte zwischen den Studien und betrug zwischen 3 bis 4 Monate.

Methode

Die eingeschlossenen Studien unterschieden sich hinsichtlich der Therapiedauer, der Tagesdosis und der während des Therapiezeitraums verabreichten Gesamtmenge an Vitamin B12. In zwei Studien erhielten die Patienten der Interventionsgruppe täglich 1000µg Vitamin B12, die als Tropfen eingenommen wurden. In der dritten Studie wurde den Patienten der Interventionsgruppe täglich 2000µg Vitamin B12 in Tablettenform verordnet.

Alle Kontrollgruppen der Studien erhielten eine Vitamin-B12-Tagesdosis von 1000µg, die den Patienten intramuskulär verabreicht wurde. Die den Interventions- und Kontrollgruppen verabreichten Gesamtmengen von Vitamin B12 variierten zwischen den Studien, da die Therapien unterschiedlich lang andauerten.

Um den Unterschied zwischen den Verabreichungswegen festmachen zu können, wurden die Patienten während und nach Durchführung der Behandlung hinsichtlich folgender Parameter untersucht: (1) Vitamin-B12-Konzentration im Blut, (2) Klinische Marker und Symptome eines Vitamin B12 Mangels, (3) Nebenwirkungen (4) Sozioökonomische Effekte.

Ergebnisse

Sowohl die tägliche Einnahme von Vitamin B12 (1000μg/pro Tag) als auch die intramuskuläre Verabreichungsform gleicher Dosis führten in zwei Studien zu einer Normalisierung der Vitamin-B12-Konzentration im Blut der Patienten. In der dritten Studie wies die Interventionsgruppe, die Vitamin B12 zum Einnehmen verordnet bekam, nach der Therapie höhere Vitamin-B12-Konzentrationen im Blut auf als die Kontrollgruppe. Allerdings erhielt die Interventionsgruppe in dieser Studie die doppelte Menge an Vitamin B12 (2000μg/pro Tag) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Zudem dauerte die Therapie der Interventionsgruppe 30 Tage länger, was wiederum zu großen Unterschieden hinsichtlich der verabreichten Gesamtmenge führte. Die Autoren verweisen darauf, dass die Vitamin-B12-Therapie zum Einnehmen kostengünstiger ist als eine intramuskulär zu verabreichende Therapie.

Fazit

Beide Verabreichungswege sind geeignet, um einen Anstieg der Vitamin-B12- Konzentrationen im Blut herbeizuführen und so einen Vitamin-B12-Mangel erfolgreich zu behandeln. Zu beachten ist allerdings, dass die geringe Anzahl an eingeschlossenen Studien und Patienten die Aussagekraft der Ergebnisse eingeschränkt . Die Qualität der Evidenz wurde von den Cochrane Autoren deshalb als niedrig oder sehr niedrig eingeschätzt.

Text: Maren Fendt

Zum vollständigen Review geht es hier: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004655.pub3/full/de#CD004655-abs-0004

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Dies ist der fünfte Beitrag in einer Reihe von über 30 Blog-Artikeln, der sich auf die Schlüsselkonzepte zur besseren Einschätzung von Aussagen zu Behandlungen bezieht, die vom IHC-Projekt (Informed Health Choices) entwickelt wurden. Jeder Blog-Artikel erklärt eines dieser Schlüsselkonzepte, um Aussagen zu Wirkungen von Behandlungen besser verstehen und einordnen zu können.

Wie neu oder wie teuer eine Behandlung ist, kann unsere Einstellung gegenüber der Behandlung beeinflussen. Wir alle stellen bestimmte Vermutungen eher unbewusst an: Das neuste Medikament oder eine neue Behandlung ist sicherlich besser als eine bereits bestehende Behandlung! Und bestimmt ist eine Behandlung, die teuer ist, auch wirksam! Nun, nicht notwendigerweise…

Einige interessante (und alarmierende) Beispiele zeigen, dass teure und neue Arzneimittel nicht notwendigerweise besser sind als bereits etablierte Therapien!

Willkürliche Preissteigerungen

Der Preis für EpiPens (einfach injizierbare Adrenalinprodukte) gegen schwere allergische Reaktionen wurde erst vor Kurzem sehr kontrovers diskutiert. Ihr Preis ist seit 2004 um mehr als 450 % gestiegen. Was rechtfertigt diese Preiserhöhung? Nun, man könnte meinen, dass EpiPens in diesem Zeitraum wesentlich verbessert wurden, und dieser Preis somit gerechtfertigt sei. Dies ist aber leider nicht der Fall. Tatsächlich fand der Preisanstieg im Wesentlichen statt, weil es nur ein einziges Unternehmen gab, Mylan, dass die EpiPens zu einem Zeitpunkt vertrieb, als die Nachfrage danach anstieg. Da es nur geringfügige Regulierungen von öffentlicher Seite gab, war Mylan relativ frei, den Preis der EpiPens mehrmals zu erhöhen, und gleichzeitig steigerte das Unternehmen durch gezieltes Marketing (oder „Sensibilisierung“) die Nachfrage nach EpiPens.

Ähnlich ging auch das Pharmaunternehmen Turing vor, das 2015 den Preis für Daraprim, einem Arzneimittel zur Behandlung von Parasiteninfektionen wie Malaria, um über 5.000 % erhöhte.

„Me-Too“-Produkte

In Finnland kritisierte ein Wissenschaftsjournalist die Ärzte* öffentlich dafür, zu viel Esomeprazol zu verschreiben, ein Arzneimittel, das die Produktion von Magensäure vermindert. Weshalb? Dieses Arzneimittel war lediglich eine neue, geringfügig veränderte Version des bereits auf dem Markt etablierten Omeprazol.

Esomeprazol ist ein Beispiel für ein so genanntes „Me-Too“-Medikament: Hier entwickelt die Industrie mehrere sehr ähnliche Präparate, die nicht notwendigerweise eine Verbesserung gegenüber des bereits vorhandenen Arzneimittels darstellen. In Kanada stellten Morgan et al. auf Grundlage ihrer Analyse von 2005 fest, dass „sich der größte Teil (80 %) des Anstiegs an Ausgaben für Medikamente in British Columbia im Zeitraum von 1996 bis 2003 durch die Anwendung neuer, patentierter Arzneimittelprodukte erklärt, die keine wesentlichen Verbesserungen gegenüber günstigeren Alternativen boten, die vor 1990 erhältlich waren.“ „Me-Too“-Produkte stellen häufig eine große, unnötige finanzielle Belastung dar und können bei Patienten falsche Hoffnungen wecken.

Das sind nur einige wenige Beispiele, die jedoch eindrücklich zeigen, dass, nur weil ein Arzneimittel teuer ist, es nicht unbedingt auch wirksam sein muss. Auch stellt es nicht notwendigerweise eine Verbesserung gegenüber einer bereits vorhandenen Alternative des Präparates dar.

Neue, teure Marken von Behandlungen müssen auch entsprechend getestet werden…

Die allgemeine Annahme, dass neue und teure Behandlungen besser als ältere, günstigere, bereits vorhandene Behandlungen sind, ist falsch. Woher wir das wissen?

• Brandneue, aufmerksamkeitserregende Ergebnisse stellen sich bei weiterer Überprüfung als weniger vielversprechend heraus als anfangs erwartet. So betrachteten beispielsweise im Jahr 2003 Wissenschaftler 101 Studien, die zwischen 1979 und 1983 in renommierten wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht worden waren, und die behaupteten, eine neue Therapie oder eine neue medizinische Technologie sei sehr vielversprechend. Sie stellten dabei fest, dass nur fünf dieser Therapien oder Produkte innerhalb eines Jahrzehnts auf den Markt gebracht wurden.
• Was die Industrie angeht, könnte man fälschlicherweise annehmen, dass die treibende Kraft, die hinter einer Entwicklung und dem Preis einer Behandlung steht, die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung ist. Lassen Sie uns das klar stellen: Das Hauptziel von Pharmaunternehmen und anderen Unternehmen im Gesundheitssektor ist der wirtschaftliche Erfolg. (Es ist daher auch nicht weiter verwunderlich, dass Sie mehr Geld für Marketing als für Forschung ausgeben). Für Pharmaunternehmen können sehr geringfügige Veränderungen an den Hauptmolekülen eines Arzneimittels mehr Rendite bringen als riskante, umfassende Neuentwicklungen. Es ist nicht wirklich schwierig, durch eine geschickte Marketing-Strategie die Ärzte und Patienten davon zu überzeugen, dass eine geringfügige Veränderung eines Arzneimittels einen bedeutenden Unterschied bei seiner Wirksamkeit und Sicherheit ausmacht. Auch können die Unternehmen die Preise relativ willkürlich herauf- bzw. herabsetzen.
• Wenn sie entsprechend getestet werden, sind neue Behandlungen nur selten wesentlich besser als bereits vorhandene Therapien. Neue Behandlungen sollten daher mit den besten bereits vorhandenen Alternativen in gut konzipierten Studien (idealerweise randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs)) verglichen werden. Wie hoch, denken Sie, ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine beliebige neue Behandlung besser als ihre bereits etablierte Alternative ist? Gleich Null? Fast 100 %? Die beste Schätzung diesbezüglich stammt von einem Forscherteam, dass auf Grundlage seiner Analyse 2012 schlussfolgerte, dass „die Gesellschaft davon ausgehen kann, dass etwas mehr als die Hälfte der neuen experimentellen Behandlungen in RCTs nachweislich besser als die bereits etablierten Behandlungen abschneiden, aber nur wenige grundlegend besser sind.“
• Innerhalb des bestehenden regulatorischen Systems wird für die Marktzulassung **  einer neuen Behandlung nicht gefordert, dass die neue Behandlung wirksamer als eine bereits bestehende, alternative Therapie ist. Darüber hinaus kann es auch länger dauern, bis einige mit Behandlungen verbundene Nebenwirkungen und Schäden auftreten. Das wiederum bedeutet, dass die Langzeitsicherheit einer neuen Behandlung häufig nicht wirklich bekannt ist, bevor die Behandlung für eine breite Anwendung auf den Markt gebracht wird. Dies ist insbesondere bei seltenen Nebenwirkungen der Fall.

Damit die sichersten, wirksamsten und verträglichsten Behandlungen ausgewählt werden können, dürfen Ärzte, Krankenkassen und Patienten nicht durch die Aufregung, die rund um den Preis und die Neuheit herrscht, vom Wesentlichen abgelenkt werden. Denn wir müssen sämtliche Behandlungen angemessen und fair vergleichen.

Text: Eero Teppo
Übersetzt von: Brita Fiess

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*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

** In Deutschland sieht die Lage so aus: „Der Preis eines Arzneimittels ohne Zusatznutzen darf nicht höher sein als der für jenes bestehende Medikament, das nach wissenschaftlichen Kriterien als zweckmäßige Vergleichstherapie festgelegt wurde. Denn nicht jedes neue Arzneimittel ist automatisch besser oder schließt Versorgungslücken“. Quelle: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/arzneimittel/verhandlungen_nach_amnog/rabatt_verhandlungen_nach_amnog.jsp

Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder COPD beinträchtigen die Lungenfunktion und somit die Atmungskapazität von Betroffenen und bedürfen medikamentösen Therapien. Zusätzlich werden immer häufiger ‚alternative‘ Methoden angewandt, um medikamentöse Therapien zu unterstützen. Alternative Therapieformen sind oft darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu verbessern oder die Atmung zu unterstützen. Was sagt die Evidenz zu einigen dieser Optionen?

Wir bleiben Mensch bis zum letzten Atemzug. Dies hat mein Vater mir zuletzt in einem seiner weisen Momente gesagt. Stimmt – und mehr noch: Es zeigt, wie bedeutsam der Atem für uns ist, und auch, wie verletzlich wir sein können, wenn der Atem stockt. Menschen, die unter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung leiden, sind oft auch kurzatmig. Bei vorhandener Kurzatmigkeit oder Atemnot – auch als Dyspnoe bezeichnet – hat der Betroffene das Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen und nicht tief genug einatmen zu können. In der Folge atmen sie sehr schnell und das Atmen erfordert eine große Anstrengung. Auf Grund dessen liegt es nahe zu vermuten, dass Atemtraining oder -Gymnastik auch eine positive Wirkung auf bestehende Kurzatmigkeit hat.

Längerer Atem dank Atemtherapie?

Schon im Jahr 2012 untersuchten Cochrane-Autoren*, ob Atemübungen Kurzatmigkeit verringern, die körperliche Leistungsfähigkeit stärken und das allgemeine Wohlbefinden von Menschen, die unter COPD leiden, verbessern können. Die untersuchten Atemübungen wurden über mehr als 15 Wochen durchgeführt und waren darauf ausgerichtet, den Atemrhythmus zu stärken.
Die Autoren schlossen 16 Studien mit 1233 Teilnehmern in ihrem Review ein. Die meisten Teilnehmer litten unter schwerer COPD. Die Atemübungen, die untersucht wurden, beinhalteten die Lippenbremse (durch ‚halb-geschlossene Lippen‘ ausatmen), die Zwerchfellatmung (tiefe Atmung in den Unterbauch hinein), Pranayama (Yoga-Atem-Übungen mit Fokussierung auf die Ausatmung), Änderung des Atemmusters, um die Atemfrequenz zu verlangsamen und die Ausatmungsphase zu verlängern, oder Kombinationen dieser Techniken. Signifikante unerwünschte Wirkungen konnten die Autoren nicht feststellen.

Die Ergebnisse zeigten, dass Pranayama-Übungen, die über drei Monate hinweg ausgeübt wurden, sowie die Zwerchfellatmung und auch Übungen mit der Lippenbremse die Distanz, die Betroffene innerhalb von sechs Minuten gehen konnten, signifikant verlängerten. Laut vier Studien konnte die Wegstrecke im Durchschnitt von 35 auf 50 Meter gesteigert werden. Die Wirkung von Atemübungen auf Kurzatmigkeit und generelles Wohlbefinden waren allerdings nicht eindeutig.
Wenn Atemübungen zusätzlich zu anderen körperlichen Übungen angewandt wurden, schienen sie keine zusätzliche Wirkung zu haben. Ein weiterer, im Jahr 2016 veröffentlichter Cochrane-Review zur chinesischen Kampfkunst Tai-Chi und COPD zeigt in dieser Hinsicht ganz ähnliche Ergebnisse.

Sich die Lunge frei singen?

Das Singen unterstützt das Atmen, vor allem die Bauch- und Zwerchfellatmung, und vergrößert somit das Lungenvolumen und hat deshalb zumindest das Potenzial, die Gesundheit von Menschen mit COPD zu unterstützen. Während bei der normalen Atmung das Ausatmen ein eher passiver Vorgang ist, ist er beim Singen aktiv, und wird durch die Bauch-, Zwischenrippen- und Beckenmuskulatur unterstützt. Ein Cochrane-Review, der im Dezember 2017 veröffentlicht wurde, untersuchte, ob das Singen eine Wirkung auf die Lebensqualität oder Kurzatmigkeit von Menschen, die unter COPD leiden, hat.

Die Autoren fanden nur drei Studien mit 112 Teilnehmern, die entweder in eine Gesangsunterrichtsgruppe oder in eine Vergleichsgruppe ohne Gesang, z. B. in eine Bastelgruppe, eingeteilt wurden. Teilnehmer waren durchschnittlich zwischen 67 bis 72 Jahren alt und der einstündige Gesangsunterricht fand ein bis zweimal pro Woche für mindestens sechs Wochen statt.
Die Studien waren wegen ihres unterschiedlichen Designs und den untersuchten Endpunkten schwer vergleichbar. Somit konnten die Autoren anhand der gegebenen Evidenz nur feststellen, dass Singen wahrscheinlich keine Risiken für Menschen, die unter COPD leiden, beinhaltet und dass die Aktivität sich generell positiv auf die Gesundheit auswirkt. Sie konnten keine spezielle Wirkung auf Kurzatmigkeit und Lebensqualität, die mit einer verbesserten Atmung zu tun hätte, feststellen. Evidenz zur Langzeitwirkung von Singen für Menschen mit COPD gibt es de facto nicht.

Dieses Ergebnis sagt nicht viel aus, könnte man denken. Und dennoch ist es wichtig, denn die geringe Anzahl an vorhandenen Studien weist auf eine Evidenzlücke hin, und lädt dazu ein, mehr Studien auf diesem Gebiet zu fördern.

Fazit

Pharmakotherapien bei COPD werden durch nicht-pharmakologische Therapiemaßnahmen unterstützt, dazu gehören Therapieformen, die darauf ausgerichtet sind, die Atmung zu unterstützen. Obwohl der Nutzen dieser Therapieformen nicht immer eindeutig ist oder mit einer verbesserten Atemfähigkeit in Verbindung gebracht werden kann, steht fest, dass die mit ihnen verbunden Risiken gering sind. Auch scheinen sie zumindest eine gewisse positive Wirkung auf die Gesundheit und Ausdauer von Menschen mit COPD zu haben.

Text: Andrea Puhl

*Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlechter.

Weitere Quellen:

Gillissen Adrian. (2016). Update COPD-Therapie. Arzneimittelverordnungen in der Praxis. Ausgabe 2, April 2016. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201602/062.pdf. Zugriff 20. März 2018.

 

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder COPD betrifft zunehmend mehr Menschen weltweit. Bis zum Jahr 2030 wird allein in Deutschland mit einem Anstieg auf 7,9 Millionen COPD-Erkrankte gerechnet. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, üblicherweise werden medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien kombiniert. Neben der Rauchentwöhnung ist meist eine medikamentöse Behandlung zwingend erforderlich. Welche Medikamentengruppen gibt es und welche Kombination ist für die Therapie von COPD am wirksamsten? Dies war Fragestellung verschiedener Cochrane Reviews.

Michael, einer meiner besten Bekannten, ist Langzeitraucher. Seit ich ihn kenne, hustet er ständig, – für mich klingt es nach einem ‚pfeifenden und krachenden‘ Auswurf – und das in letzter Zeit verstärkt. ‚Blöder Raucherhusten‘, ist schon lange seine übliche Ausrede. Husten, Auswurf und stetig zunehmende Atemnot (die sogenannten AHA-Symptome) können aber auch auf eine COPD hinweisen. Daher wäre es meiner Meinung nach sinnvoll, dass Michael seinen Husten von einem Arzt untersuchen lässt. Dies umso mehr, da COPD in den meisten Fällen das Ergebnis einer jahre- bis jahrzehntelangen Zigarettenrauchexposition ist.

Diagnose COPD- und was dann?

GOLD – die global initiative for COPD – veröffentlicht jährlich Empfehlungen zu Diagnose, Behandlung und Management von COPD. In diesen werden drei verschiedene diagnostische Aspekte, auf deren Bewertung die Einordnung des Schweregrades von COPD beruhen sollte, genannt: 1) die derzeitige Lungenfunktion 2) die Risikofaktoren, denen der Erkrankte ausgesetzt ist, sowie 3) die mittels Fragebögen quantifizierbaren Symptome.

Eine detaillierte Bewertung dieser drei Aspekte führt nach dem GOLD-Ansatz zu einer individualisierten Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung. Diese dient wiederum als Grundlage für die Auswahl von medikamentösen sowie nicht-medikamentösen Maßnahmen. Medikamentöse Empfehlungen zielen darauf ab, Symptome und die Häufigkeit der Phasen, in denen sich die Erkrankung deutlich verschlechtert, auch als Exazerbationen bezeichnet, zu lindern und den Gesundheitszustand sowie die körperliche Ausdauer von Patienten zu verbessern. In der Regel erfordert dies die tägliche Einnahme von Medikamenten. Im Folgenden werden die wichtigsten Medikamentengruppen kurz vorgestellt.

Medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei COPD

Medikamentöse Behandlungen sind meist Dauerbehandlungen, d. h., sie müssen ab der ersten Nutzung dauerhaft eingenommen werden, und bestehen aus atemwegserweiternden Mitteln (sog. Bronchodilatatoren) und antientzündlichen Medikamenten (z.B. kortisonhaltige Medikamente). Menschen ohne oder mit nur wenigen Symptomen werden meist Bronchodilatatoren mit kurz anhaltender Wirkung (12 oder 24 Stunden) empfohlen. Für die Behandlung von COPD-Betroffenen mit schwereren Symptomen gibt es drei Klassen von Medikamenten, die entweder einzeln oder in bestimmten Kombinationen verordnet werden: 1) lang-wirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) und 2) lang-wirkende Anticholinergika (LAMA) sind normalerweise die erste Wahl; 3) inhalative antiinflammatorische Kortikosteroide (ICS) werden meist bei einem erhöhten Exazerbationsrisiko angewandt.

Was sagt die Evidenz? Vergleich der 3 Medikamentenklassen (Standard-Therapie)

Eine Cochrane Netzwerk-Metanalyse stellte diese drei Medikamentenklassen gegenüber. Ziel war es, ihre Wirksamkeit bei Menschen mit COPD, die zur Behandlung mehr als Bronchodilatatoren von kurz -anhaltender Wirkung benötigen, in Bezug auf Lebensqualität und Lungenfunktion miteinander zu vergleichen. Studien wurden nur in den Cochrane-Review eingeschlossen, wenn sie eine der folgenden Behandlungen mit einer zweiten für einen Zeitraum von mindestens 6 Monate verglichen:

• LABAs (z. B. die Arzneistoffe Formoterol, Indacaterol und Salmeterol)
• LAMAs (Aclidiniumbromid, Aklidinium, Glycopyrronium, Tiotropium)
• ICSs (Budesonid, Fluticason, Mometasonfuroat).
• Kombinationstherapie LABA+ICS

Die meisten Studien verglichen medikamentöse Interventionen mit Scheinmedikamenten (Placebos).

Insgesamt fanden die Cochrane-Autoren 71 randomisierte, kontrollierte Studien mit rund 73 000 Teilnehmern. Davon untersuchten 42 Studien die Lebensqualität und 46 die Lungenfunktion der Teilnehmer – einige untersuchten also beides. Die Studien ähnelten sich in ihrem Aufbau (Design) und der methodischen Vorgehensweise. Auch hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien der Teilnehmer waren sie vergleichbar. Teilnehmer waren oft männlich und noch aktive oder einstmals langjährige Raucher.

Ergebnisse aus Studien mit hoher Qualität zeigten, dass die Kombinationstherapie von LABA+ICS die größte Wirkung auf die Lebensqualität und die Lungenfunktion von Teilnehmern hat. Auch für die Verbesserung der Einsekundenkapazität der Teilnehmer nach 6 Monaten, das heißt, die größtmögliche Menge an Luft, die Teilnehmer innerhalb von einer Sekunde forciert ausatmen konnten (als FEV1-Wert bezeichnet), war diese Kombinationstherapie am effektivsten. Für alle Endpunkte wurden LAMAs alleine nach 6 Monaten an zweiter Stelle eingestuft und LABAs an dritter. Der Unterschied zwischen den letzten beiden Gruppen war jedoch sehr gering und nach 12 Monaten war die Wirksamkeit vergleichbar. Als am wenigsten wirksam (nach 6 und 12 Monaten) entpuppten sich ICSs, wenn sie alleine angewandt wurden.

Allerdings warnten die Autoren vor voreiligen Schlüssen, da andere, früher durchgeführte Reviews auch Nebenwirkungen und hohe Kosten von Kombinationstherapien aufzeigten.

Vergleich von Kombinationstherapien bei mittelschwerer-schwerer COPD

Ein relativ neuer Cochrane Review (2017) befasste sich mit dem Nutzen und den Risiken von Kombinationstherapien. So wurde die Wirksamkeit der Kombinationstherapien LAMA+LABA sowie LABA+ICS bei Studienteilnehmern mit dauerhafter, mittelschwerer bis schwerer COPD untersucht. Die Autoren schlossen 11 Studien mit rund 10 000 Teilnehmern ein, die für mindestens einen Monat behandelt wurden.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Kombination von LAMA+LABA im Vergleich zu LABA+ICS zu geringeren Exazerbationsraten, einer verbesserte Einsekundenkapazität (siehe oben), einem verminderten Risiko für Lungenentzündung und einer verbesserten Lebensqualität führte. Die Häufigkeit von schweren Nebenwirkungen oder Todesfällen unterschied sich nicht zwischen den Therapieformen.

Da die meisten eingeschlossenen Studien von pharmazeutischen Unternehmen finanziert wurden, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Die Ergebnisse seien jedoch mit den  GOLD-Behandlungsempfehlungen von 2017 übereinstimmend, so die Autoren.

Behandlung bei akuten Exazerbationen

Aktuelle Leitlinien für die Behandlung von Menschen mit COPD empfehlen, dass akute Exazerbationen für bis zu 14 Tagen mit systemischen (nicht inhalativen) Kortikosteroiden behandelt werden sollen. Ein erst im März aktualisierter Cochrane Review untersuchte, ob eine noch kürzere Anwendung von unter sieben Tagen genauso wirksam ist wie die konventionelle, längerfristige (länger als 7 Tage) Behandlung und gleichzeitig weniger unerwünschte Nebenwirkungen verursacht. Die Autoren des Reviews, die 8 Studien mit 582 Teilnehmern einschlossen, fanden keine relevanten Unterschiede. Weder erfuhren die Studienteilnehmer mit kürzerer Behandlungsdauer eine höhere Misserfolgsrate, noch wurde der Zeitraum bis zu ihrer nächsten Exazerbation verkürzt. Auch wurden keine Unterschiede bezüglich der Nebenwirkungen oder Todesraten zwischen den beiden Behandlungsdauern festgestellt. ‚Mehr‘ scheint also hier nicht unbedingt gleich ‚besser‘.

Individuelle Medikation

Bei einer diagnostizierten COPD scheint die medikamentöse Behandlung mit kurz- oder langwirksamen Bronchodilatatoren oder/und anti-inflammatorischen Substanzen unumgänglich. Diese können einzeln oder in Kombination verabreicht werden. Welche medikamentöse Behandlung im Einzelfall am geeignetsten ist, sollte individuell mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Fakt ist – wie schon im letzten Beitrag auf Wissen Was Wirkt beschrieben –, dass die Erkrankung COPD viel weiter verbreitet ist, als gemeinhin bekannt ist. Auch wird sie bei vielen Erkrankten verspätet oder gar nicht diagnostiziert. Deshalb ist es meiner Ansicht nach bei einem COPD-Verdacht besonders wichtig, in einem ersten Schritt eine Diagnose einzuholen.

Was die Symptome meines Bekannten betrifft, wünsche ich mir natürlich nicht, dass sie auf eine COPD zurückzuführen sind. Was ich mir allerdings wünsche ist, dass er sich zumindest einmal seinen ‚Raucherhusten‘ vom Arzt untersuchen lässt. Mal schauen, wie er reagiert, wenn ich mit ihm über COPD spreche.

 

Text: Andrea Puhl

 

Die neusten GOLD-Berichte zur Diagnose, Behandlung und Vorbeugung von COPD sind hier zu finden: http://goldcopd.org/.

Eine Suche in der Cochrane Library zu COPD und verschiedenen medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlungen gibt es hier (Englisch) http://cochranelibrary-wiley.com/cochranelibrary/search/.

Laienverständliche Zusammenfassungen einiger dieser Reviews, die auch oft die Symptome von COPD kurz beschreiben, gibt es auch auf Deutsch http://www.cochrane.org/de/search/site/COPD.