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Updated: 17 hours 23 min ago

Netzwerkmetaanalysen: Wie man vergleichen kann, was nie verglichen wurde

Wed, 06/21/2017 - 09:45

Aus einer Fülle von Therapiemöglichkeiten die beste zu wählen ist schwierig für ÄrztInnen, aber auch für EntwicklerInnen von medizinischen Leitlinien. Hilfestellung können sogenannte Netzwerkmetaanalysen innerhalb systematischer Übersichtsarbeiten geben.

Systematische Übersichtsarbeiten fassen vorhandene klinische Studien zu einer Fragestellung kritisch zusammen und haben damit zentrale Bedeutung für die Patientenversorgung, aber auch für die Gesundheitspolitik. Ein wichtiger Teil von systematischen Übersichtsarbeiten sind sogenannte Metaanalysen. Diese dienen dazu, die einzelnen Ergebnisse aus mehreren voneinander unabhängigen Studien statistisch zusammenzufassen und die Aussagekraft gegenüber Einzelstudien zu erhöhen.

Wurde z. B. in mehreren klinischen Studien die Wirkung der beiden Antidepressiva A und B miteinander verglichen, können einzelne Studienergebnisse widersprüchlich sein. ÄrztInnen, aber auch EntscheidungsträgerInnen in der Gesundheitsversorgung stehen dann vor der Frage, auf welches Studienergebnis sie ihre Entscheidung stützen sollen. Metaanalysen können hier Klarheit schaffen, indem sie aus den Ergebnissen der Einzelstudien ein studienübergreifendes Gesamtergebnis berechnen.

Was ist die beste Therapie, wenn mehr als zwei zur Auswahl stehen?

In konventionellen Metaanalysen werden jeweils nur zwei Therapieoptionen miteinander verglichen, man spricht deshalb von paarweisen Metaanalysen. Allerdings gibt es häufig mehr als zwei Therapieoptionen. Kommen für einen Patienten z. B. drei unterschiedliche Antidepressiva A, B oder C in Frage, ist die Wahl der besten Therapie schwierig. Es ist nötig, alle Optionen miteinander zu vergleichen. Doch oft gibt es keine Studien in denen mehrere Therapien miteinander direkt verglichen werden.

Eine Netzwerkmetaanalyse (NMA) ermöglicht es, mehr als zwei Therapieoptionen oder „Interventionen“ miteinander zu vergleichen. Sie ist eine Erweiterung der konventionellen paarweisen Metaanalyse. Eine NMA schätzt die Wirkung aller relevanten Interventionen basierend auf der gesamten Evidenz zu den vorhandenen Therapieoptionen. Sie lässt die Erstellung einer Rangliste von der „besten” bis zur „schlechtesten” Intervention zu. Dabei wird sowohl direkte Evidenz verwendet, d. h. Evidenz aus Studien, die zwei Interventionen direkt miteinander vergleichen, als auch indirekte Evidenz, d. h. Evidenz aus Vergleichen, die nicht unmittelbar durchgeführt wurden. Gibt es beispielsweise zwei Studien, die jeweils Antidepressivum A oder B mit einem Placebo vergleichen, kann die relative Wirksamkeit von A verglichen mit B über den gemeinsamen Vergleich mit Placebo indirekt geschätzt werden.

Therapieoptionen als Spinnennetz darstellen

Grafisch kann man sich ein solches Netzwerk wie ein Spinnennetz vorstellen, bei dem die Knotenpunkte die einzelnen Interventionen und die Fäden die durchgeführten Studien darstellen, in denen direkte Vergleiche zwischen zwei Interventionen vorgenommen wurden. Die folgende Abbildung zeigt ein Netzwerk mit den vier Interventionen A, B, C und D. Es gibt  direkte Evidenz für alle Vergleiche außer dem zwischen A und C:

Den indirekten Vergleich A – C kann man als einen Mittelwert über die beiden Pfade von A nach C über B (also A – B – C) bzw. über D (also A – D – C) berechnen. In symbolischer Schreibweise lautet das

A – C = [(A – B) + (B – C)]/2 + [(A – D) + (D – C)]/2,

wobei z. B. A – B die Differenz der Behandlungseffekte von A und B bezeichnet. Doch strenggenommen gilt dies nur, wenn alle Vergleiche gleich stark gewichtet werden.

Ein reales Beispiel zu einer NMA ist der Vergleich von zwölf Antidepressiva der zweiten Generation, der von dem Psychiater Andrea Cipriani und seinen Kollegen im Jahr 2009 durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 117 randomisierte klinische Studien mit über 25.000 Patienten eingeschlossen:

Die Methodik der NMA gewinnt mehr und mehr an Bedeutung und ist in der englischsprachigen Literatur auch bekannt als „Mixed Treatment Meta-Analysis” oder „Multiple Treatment Meta-Analysis”.

Ohne StatistikerInnen keine Netzwerkmetaanalyse

Die mathematischen Verfahren zur Erstellung von NMAs sind im Allgemeinen viel komplexer als die vergleichsweise einfachen Methoden der paarweisen Metaanalyse und erfordern statistisches Fachwissen. Wer eine Standard-NMA adäquat durchführen möchte, arbeitet unter folgenden Annahmen:

  • Ähnlichkeitsannahme: Alle eingeschlossenen Studien sind vergleichbar, was den Studienaufbau angeht (z. B. nur randomisierte kontrollierte Studien), und wurden mit PatientInnen durchgeführt, die ähnliche Charakteristika aufwiesen (z. B. ähnliches Alter oder sonstige soziodemographische Daten). Nur so kann das zusammengefasste Ergebnis sinnvoll interpretiert und auf zukünftige PatientInnen übertragen werden.
  • Homogenitätsannahme: In den jeweiligen paarweisen Vergleichen liegen keine bedeutenden Unterschiede vor, d. h. das Ausmaß, inwieweit sich die Ergebnisse der in die paarweisen Metaanalysen eingeflossenen Studien unterscheiden, ist mit dem Zufall vereinbar.
  • Konsistenzannahme: Zwischen direkter und indirekter Evidenz liegen keine bedeutsamen Widersprüche vor.

Diese Annahmen sind aufgrund mangelnder Datenlage häufig nicht ausreichend überprüfbar und werden, auch wenn verfügbar, oft nicht routinemäßig untersucht. Daher kann den Ergebnissen einer NMA oft nur bedingt getraut werden. So liefern z. B. größere Netzwerke mehr Evidenz, haben aber auch mehr Potenzial für Heterogenität und Inkonsistenz.

Bewertung der Qualität einer NMA

NMAs sind eine bedeutende Weiterentwicklung konventioneller Metaanalysen und ermöglichen die Schätzung von Effekten für den Vergleich von Interventionen, auch wenn es hierzu keine direkte Evidenz gibt. Dies ist auch für die EntwicklerInnen von klinischen Leitlinien wichtig, die auf der Suche nach der besten Evidenz für ihre Fragestellung sind.
Aufgrund einer ständig wachsenden Zahl an Behandlungsmöglichkeiten zieht auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) NMAs zur Evidenzsynthese für die Erstellung ihrer Leitlinien heran, beispielsweise zur HIV-Prävention, Diagnose und Behandlung oder zur Früherkennung und Behandlung chronischer Hepatitis C.

Auch Cochrane Reviews enthalten immer häufiger NMAs zur Beantwortung von Fragestellungen, wie beispielsweise zu Interventionen, die die Abstoßung von Lebertransplantaten verhindern oder zur Behandlung von rheumatoider Arthritis.

Auch wenn NMAs immer häufiger verwendet werden, sollte man diese stets mit Vorsicht interpretieren, denn Ergebnisse aus NMAs sind im Vergleich zu adäquaten paarweisen Metaanalysen im Allgemeinen weniger vertrauenswürdig. Als Hilfestellung können Checklisten zur Bewertung von NMAs herangezogen werden. Es gibt auch eine PRISMA-Checkliste zur Berichterstattung von systematischen Übersichtsarbeiten, die eine NMA enthalten. Wer noch tiefer in die vielfältige Methodik der NMA eintauchen will, sei an einen aktuellen Methodenreview von Orestis Efthimiou und KollegInnen verwiesen.

 

Text: Harriet Sommer, Gerta Rücker und Valérie Labonté

Entblößt: Einheitsverpackungen können den Rauchstopp fördern

Wed, 05/31/2017 - 07:12

Dass Zigarettenpackungen mehr sind als Hilfsmittel für Transport und Lagerung ihres Inhaltes ist einleuchtend. Um das zu verstehen, muss man nicht Marketing studieren, sondern nur „Des Kaisers neue Kleider“ lesen. Ein neuer Cochrane Review hat sich nun der Frage gewidmet, ob Einheitsverpackungen das Raucherverhalten verändern können.

Im Märchen „Des Kaisers neue Kleider“ von Hans Christian Andersen lässt sich ein Kaiser „ganz besondere“ Stoffe für viel Geld andrehen, die angeblich nur die Menschen, die ihrer würdig sind, sehen können. Weder der Kaiser noch andere sahen die Kleider. Er kaufte und trug sie trotzdem. Jeder spielte bei dem Spiel mit, tat so, als wären die Kleider des Kaisers ganz besonders. Bis ein Kind letztendlich die Farce beim Namen nannte und rief: „Der Kaiser ist ja nackt!“

Durch Assoziation den eigenen Wert erhöhen? Geht das?

Es gibt reichlich vielschichtige Interpretationen des weltbekannten Märchens. Eine davon deutet auf das Bedürfnis der Menschen hin, wertgeschätzt zu werden, und auf den „Irr“Glauben, durch die Assoziation mit vermeintlich wertvoller „Ver“kleidung, „Ver“packung, oder dem Besitz eines Produktes, ihren eigenen und innewohnenden Wert erhöhen oder manipulieren zu können. Das macht man sich beim gezielten Marketing natürlich zunutze und die Tabakindustrie ist hier keine Ausnahme. Durch Verpackung und Werbung für ihre Marken versucht diese seit Jahren ein interessantes Image oder einen erstrebenswerten Lifestyle – kurzum einen „Mehrwert“ – zu vermitteln, mit dem sich RaucherInnen identifizieren können.

Den Inhalt enthüllen: Rauchen tötet

Dieses Manipulationsspiel wird für die so angesprochenen Konsumenten zum Spiel mit dem Leben. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) führt der Konsum von Tabak und Zigaretten weltweit zu mehr Todesfällen als jeder andere, vermeidbare Risikofaktor.

Dementsprechend wurde, was Verpackungen von Tabakprodukten angeht, in den letzten Jahren rigoros gehandelt: In der Europäischen Union sind zum Beispiel schon seit 2003 in allen Mitgliedsstaaten und in der Schweiz sichtbare Warnhinweise auf den Verpackungen Pflicht. Eine neuere Richtlinie, die 2014 von der Europäischen Kommission verabschiedet wurde, schreibt vor, dass die Warnhinweise oder Bilder mindestens 65% der Verpackungsfläche ausfüllen und auch von einer Nachricht wie „Rauchen tötet“ oder Ähnlichem versehen werden müssen.

In Deutschland  und Österreich regeln entsprechende nationale Gesetzte die Umsetzung der Richtlinien. Die Schweiz hinkt im internationalen Vergleich hinterher: Als einziges europäisches Land hat sie das WHO- Tabakrahmenübereinkommen zwar unterzeichnet aber nicht ratifiziert. Der Entwurf eines neuen Tabakproduktegesetz, das den Weg dazu ebnen sollte, wurde erst kürzlich wieder blockiert und muss ein weiteres Mal überarbeitet werden.

Was sind Einheitsverpackungen?

Einige Länder, wie Frankreich und Großbritannien gehen dabei noch einen Schritt weiter und führen nun die sogenannten Einheitsverpackungen ein. Diese werden auch neutrale oder standardisierte Verpackungen genannt. Markenunabhängig verwenden diese Verpackungen eine einheitliche Farbe (manchmal auch eine einheitliche Form) und verzichten auf Logos oder sonstiges Branding. Warnhinweise und andere den gesetzlichen Normen entsprechende Angaben sind weiterhin aufgedruckt. Der Markenname erscheint in einer vorgegebenen Schriftart, Farbe und Größe.

Das Erscheinungsbild entkleiden

Solche Einheitsverpackungen sollen das positive Image von Zigaretten und Tabakprodukten deutlich einschränken. Im Sinne von „Des Kaisers neue Kleider“ könnte man auch sagen, sie helfen darin, die „Täuschung“ im scheinbaren Wert  zu entlarven und die Identifikation mit einer bestimmten Marke zu lockern. Denn die Einheitsverpackungen gleichen eher einer Uniform als einem Königsmantel: Keine sticht aus der Menge raus!

Neue Evidenz zur Wirksamkeit von Einheitsverpackungen

Ein Team von Cochrane-AutorInnen aus Großbritannien und Kanada untersuchte die Auswirkung von Einheitsverpackungen auf das Verhalten und die Einstellungen von RaucherInnen. Dazu fassten sie Ergebnisse von 51 Studien mit ca. 800.000 Teilnehmern zusammen. Die Studien wurden sehr unterschiedlich durchgeführt und untersuchten unterschiedliche Endpunkte. Da nur Australien zum Zeitpunkt des Reviews schon Einheitsverpackungen eingeführt hatte, stammen bevölkerungsbasierte Ergebnisse zur Auswirkung auf die Raucherquote auch nur von einer großen australischen Beobachtungsstudie.

Beruhigend ist, dass die AutorInnen keine Hinweise darauf fanden, dass Einheitsverpackungen den Tabakkonsum verstärken können. Keine der Studien untersuchte direkt ob Einheitsverpackungen den Rauchstopp oder den Rauchbeginn beeinflussen, oder ob sie Ex-RaucherInnen darin unterstützen rauchfrei zu bleiben.

Und die Wirkung der „neuen Kleider“ ?

Co-Autorin Jamie Hartmann-Boyce von der Cochrane Tobacco Addiction Group in Oxford, UK, fügt hinzu: „Unsere Evidenz deutet darauf hin, dass Einheitsverpackungen die Einstellung und Haltung von Menschen gegenüber dem Rauchen ändern können. Unsere Evidenz weist auch darauf hin, dass Einheitsverpackungen den RaucherInnenanteil senken und die Rauchentwöhnung fördern können. Wir fanden keine Evidenz zu der Frage, ob diese Art der Verpackung die Anzahl junger Menschen, die mit dem Rauchen anfangen, senkt. Wir freuen uns auf weitere Ergebnisse zu dieser Fragestellung.“ Kurzum? Vielversprechend!

Wie sich die neue Verkleidung von Zigaretten langfristig auswirken wird, ist noch offen, denn es gibt noch keine Studien mit ausreichender Beobachtungszeit. Wenn mehr Länder standardisierte Verpackungen einführen und weitere Studiendaten erhoben werden, besteht die Hoffnung, dass die längerfristigen Wirkungen in zukünftigen Aktualisierungen des Cochrane-Reviews besser abgeschätzt werden können.

 

Text: Andrea Puhl

Weitere Beiträge zum Thema:

Umfassende gesetzliche Rauchverbote schützen Nichtraucher

Helfen E-Zigaretten beim Rauchstopp?

Schützen die nationalen Rauchverbote die Nicht-Raucher?

 

 

 

 

Gute Studien zu Pflege und Therapie trotz knapper Ressourcen

Wed, 05/24/2017 - 07:23

In diesem Beitrag stellt Gastblogger Dr. Sebastian Voigt-Radloff, Mitarbeiter bei Cochrane Deutschland und Koordinator für Forschungskapazitätsbildung im Bereich Pflege, Physio-, Ergo- und Logotherapie, ein neues Modell zur Vorbereitung von Wirksamkeitsstudien vor.

Jeder hat Anspruch auf wirksame Pflege und Therapie. Studien zur Wirksamkeit nichtmedikamentöser Maßnahmen werden jedoch bisher kaum gefördert. Wie kann man dennoch die Forschung in diesem Bereich voranbringen, um die Qualität der Versorgung zu sichern? Praxisbasierte Forschungsnetzwerke bieten eine mögliche Lösung.

In Deutschland arbeitet viermal mehr Gesundheits- und Krankenpflegepersonal (über 1,6 Mio) an Patienten, als ÄrztInnen es tun (ca. 0,4 Mio). Auch andere Gesundheitsfachberufe wie Hebammen, PhysiotherapeutInnen, ErgotherapeutInnen oder LogopädInnen haben einen erheblichen Anteil an der Gesundheitsversorgung (siehe dazu die Tabelle Gesundheitspersonal nach Alter, Beschäftigung und Beruf). 

Als aufgeklärter Patient erwarte ich, dass nicht nur Ärzte, sondern alle Gesundheitsfachberufe ihr Handeln an den besten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren. Als Wissenschaftler in diesem Bereich weiß ich aber auch, wie sehr entsprechende Studien im deutschen Versorgungskontext fehlen und wie aufwendig und teuer diese sind.

Viele Fragen sind noch zu erforschen

Wir wissen zum Beispiel – auch und insbesondere durch die Übersichtsarbeiten von Cochrane  –, dass Ergotherapie Menschen nach einem Schlaganfall hilft, mit alltäglichen Verrichtungen wieder besser zurechtzukommen. Wir wissen aber nicht, welche Art von Alltagstraining bei welcher Art von Schlaganfall in welcher Phase der Genesung am besten hilft.

So sieht es in sehr vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung aus und konkrete Fragen ergeben sich in der Praxis. Zum Beispiel:

Aufrechtes Gebären beugt Komplikationen vor. Aber wie können Frauen so beraten und der Kreissaal so gestaltet werden, dass mehr Geburten in aufrechter Gebärhaltung möglich sind?
PflegeexpertInnen in der Akutklinik und in Pflegeheimen könnten helfen Komplikationen wie Verwirrtheitszustände, Hautschädigungen oder zusätzliche Infektionen vorzubeugen. Aber wie viele ExpertInnen mit welcher Qualifikation sind für ein Krankenhaus oder Pflegeheim erforderlich?
Physiotherapeutisches Kraft- und Balancetraining vor der Operation kann helfen, danach schneller wieder auf die Beine und zurück in das eigene zu Hause zu kommen. Aber wie lange und wie intensiv muss trainiert werden? Und gibt es Operationen, vor denen Training sogar gefährlich sein kann?
• Viel hilft viel, darauf weisen Studien zur Logopädie bei erwachsenen Menschen mit erworbenen Sprachstörungen hin. Aber wie viel Training in Einzelsitzungen oder in Gruppentherapie oder in Selbsthilfegruppen stattfinden sollte, ist noch unbekannt.

Gute Wirksamkeitsstudien dringend notwendig

Die Aufgabe ist also klar: Wir brauchen mehr methodisch hochwertige Evidenz aus Studien nah an PatientInnen und nah an den Gesundheitsfachberufen. Doch die Lösung ist nicht ganz so einfach. Für aussagekräftige Forschungsergebnisse braucht man gute und ausreichende Ressourcen: Fördermittel, WissenschaftlerInnen mit Know-how, PraktikerInnen mit Forschungsinteresse, vielversprechende Interventionen, PatientInnen, die innovative Therapiemethoden im Rahmen von Studien ausprobieren möchten, und vieles mehr.

Fachhochschulen und Hochschulen bilden WissenschaftlerInnen nun vermehrt auch in den Gesundheitsfachberufen aus. In Deutschland fördern das Bundes- und Landesministerien, aber auch Stiftungen und der neue von der Bundesregierung aufgelegte Innovationsausschuss  verstärkt patientenorientierte Forschung. In der Schweiz bestehen auch Bestrebungen, die patientenorientierte Forschung zu fördern; so hat der Schweizerische Nationalfonds (SNF) im Auftrag des Bundesrates das Nationale Forschungsprogramm „Gesundheitsversorgung“ (NFP74) ausgeschrieben.

Wie aber bringen wir WissenschaftlerInnen, PraktikerInnen und PatientInnen mit vielversprechenden Interventionen zusammen, sodass daraus eine sinnvolle und nutzenstiftende Wirksamkeitsforschung wird?

Praxisbasierte Forschungsnetzwerke als Lösungsansatz

Ein vielversprechendes Modell zur Vorbereitung von Wirksamkeitsstudien heißt „Praxisbasiertes Forschungsnetzwerk“, kurz PBFN.

Die Grundideen für ein PBFN lassen sich in 3 Schritten zusammenfassen:

1. Hochschulen bilden eine Partnerschaft bzw. ein Netzwerk mit Versorgungseinrichtungen, in denen ihre Studierenden Praktika absolvieren.
2. Die Hochschulen und die assoziierten Praxiseinrichtungen entscheiden sich gemeinsam für ein Forschungsfeld, z. B. Ergotherapie in der Akutpsychiatrie.
3. Betreuende ProfessorInnen legen mit den Studierenden gemeinsam koordinierte Studien- und Abschlussarbeiten fest. Themen solcher Studienarbeiten können z. B. sein:
• Die Übersetzung eines englischsprachigen Behandlungsmanuals einer in den USA wirksamen Therapiemethode ins Deutsche.
• Einen Fragebogen, der bei erwachsenen Studienteilnehmern die Lebensqualität bereits zuverlässig erfasst hat, nun bei Jugendlichen einzusetzen und zu prüfen, ob er hier genauso verständlich ist und ebenso zuverlässig beantwortet wird.
• Eine Umfrage in Praxiseinrichtungen, wie viele Jugendliche mit psychischen Problemen bereit wären, bei einer Studie zur Linderung von Angstzuständen nach Mobbing mitzumachen.

Ausschlaggebend ist, dass die einzelnen Studienthemen so festgelegt werden, dass sie aufeinander aufbauen und zusammengenommen eine Wirksamkeitsstudie zu einer konkreten Forschungsfrage vorbereiten.

Zum Aufbau solcher PBFNs hat Cochrane Deutschland mit einer ExpertInnengruppe der Gesundheitsfachberufe den PBFN-Leitfaden  entwickelt und eine Interviewserie initiiert. Diese Serie erläutert die ersten Schritte zur Umsetzung des PBFN-Leitfadens und wird ab Sommer 2017 parallel in drei Fachzeitschriften für Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie publiziert.

Hochwertige Wirksamkeitsforschung zu nichtmedikamentösen Maßnahmen erfordert langfristig natürlich eine umfangreiche Förderung. Aber nach meiner Einschätzung können PatientInnen, PraktikerInnen und Studierende auch jetzt schon mit knappen Ressourcen viel dazu beitragen, indem sie sich in PBFNs organisieren.

Text: Dr. Sebastian Voigt-Radloff

Benzos, Cookies und Komasaufen: Kinder- und Jugendgesundheit im Fokus von EUFEP 2017

Thu, 05/11/2017 - 09:42

Cochrane Österreich organisiert bereits zum 5. Mal die EUFEP-Fachtagung mit. Am 21. und 22. Juni 2017 diskutieren internationale Experten und Wissenschaftlerinnen in Krems Ansätze zu aktuellen Themen der Kinder- und Jugendgesundheit wie Rauchen und „Komasaufen“, psychische Stabilität und Impfen.

Konzepte, um die Gesundheit des Nachwuchses zu erhalten, zu fördern oder zu verbessern, gibt es viele. Aber nicht immer halten diese, was sie versprechen. Welche Maßnahmen wirken? In welchen Bereichen muss nachgeschärft werden? In Kooperation mit nationalen Fördergebern* und Cochrane Public Health Europe organisiert Cochrane Österreich das Europäische Forum für Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung (EUFEP). In diesem Jahr lautet das Motto: „Kinder- und Jugendgesundheit: ein Kinderspiel? Zwischen öffentlicher Aufgabe und familiärer Verantwortung“.

Was bedeutet das? Wir wissen schon lange um die zentrale Bedeutung der ersten Lebensjahre für die spätere körperliche und mentale Gesundheit. Gewohnheiten und Verhaltensweisen, die Kinder und Jugendliche lernen, behalten sie mitunter ihr Leben lang bei: Was wird gegessen und getrunken – wann und wie? Ist Bewegung selbstverständlicher Teil des Lebens, oder wird sie als lästig empfunden? Erfährt ein Kind eine Form der Zuwendung, die es gedeihen lässt und seine (seelische) Widerstandskraft stärkt? Oder ist es ständig unter Druck, wird missachtet, verkümmert?

In all diesen Bereichen kann viel getan werden, um die Weichen in die richtige Richtung zu stellen. Doch wer ist hier in der Verantwortung – und bis zu welchem Punkt? Welche Hilfestellung brauchen Eltern und andere Erziehungsberechtigte? Ab wann ist es Aufgabe der Gesellschaft, für das Wohl von Kindern und Jugendlichen zu sorgen? Und in welcher Form soll das geschehen? Ist „verordnete Prävention“ ethisch vertretbar? Welche innovativen internationalen Good-Practice-Beispiele gibt es für die Gesundheitsprävention? Diese Fragen stehen im Zentrum von EUFEP 2017.

Tag 1

Der erste Kongresstag am 21. Juni beginnt mit dem Thema „Kinder- und Jugendgesundheit in Europa: Wo stehen wir?“ Neben relevanten Kennzahlen werden hier auch mögliche Ansätze der Gesundheitsförderung präsentiert (Top-down- und Bottom-up-Ansätze). Für Diskussionsstoff sorgt danach die Frage, ob die Gesundheit des Nachwuchses Familienangelegenheit oder gesellschaftliche Aufgabe ist. Am Nachmittag steht zunächst das heiße Eisen Impfen in all seinen Aspekten auf dem Programm („Von Impfmüdigkeit bis Impfpflicht“), gefolgt von Konzepten zur Förderung der Resilienz bei Kindern und jungen Menschen („Was die Psyche im Gleichgewicht hält“).

Tag 2

Am 22. Juni geht es weiter mit dem Thema Suchtmittel  unter dem Titel „Benzos, Cookies und Komasaufen“. Ein Schwerpunkt liegt hier auf den bisher vernachlässigten Energydrinks. Danach geht es um Eltern als – möglicherweise – vernachlässigte Zielgruppe der Gesundheitsförderung.

Am Nachmittag werden die derzeit angebotenen Screening-Untersuchungen kritisch betrachtet: Wie gut sind die schulärztlichen Screenings?

Zum Abschluss von EUFEP 2017 wird diskutiert, ob Lebensstilinterventionen bei Kindern und Jugendlichen nützlich sind. Sind zum Beispiel verhaltenspräventive Ansätze sinnvoll, um den Konsum von Süßgetränken zu vermindern?

Sie möchten Ihr Projekt zum Thema vorstellen?

Im Zuge der Tagung besteht die Möglichkeit Projekte zum Thema Gesundheitsförderung und Prävention bei Kindern und Jugendlichen zu präsentieren. Abstracts können noch bis 15.5.2017 hier eingereicht werden. Die besten drei Poster werden prämiert.

World Café in barocker Umgebung und ein Extra für JournalistInnen

Begleitend zum Kongress findet am späteren Nachmittag und Abend des ersten Tages ein „World Café“ im Stift Göttweig statt: Alle Anwesenden sind herzlich dazu eingeladen, ausgewählte Kongressthemen in entspannter Atmosphäre und in kleinem Rahmen gemeinsam mit den Vortragenden zu vertiefen und sich bei dieser Gelegenheit auch weiter zu vernetzen.

Im Anschluss an EUFEP 2017 ein paar Tage Urlaub in Krems an der Donau? (Bildnachweis: Hertha Hurnaus)

Für Journalistinnen und Journalisten gibt es außerdem den kostenfreien Workshop „Studien zum Thema Impfen richtig verstehen“, den Cochrane Österreich in Kooperation mit fjum (forum journalismus und medien) veranstaltet.

Und am Wochenende ein Stück Wachauer Brauchtum

An den beiden Wochenenden vor und nach der Konferenz findet in und um Krems der seit Jahrhunderten gepflogene Brauch der Sonnwendfeuer statt. Jedes Jahr reisen dafür Tausende an. Es lohnt sich also, für dieses sehenswerte Ereignis ein paar Tage in Krems anzuhängen. Informationen:  www.donau.com/de/sonnenwende/

Weitere Informationen, Programm und Anmeldung zu EUFEP 2017 unter www.eufep.at

*EUFEP ist eine Kooperation der Donau-Universität Krems (Cochrane Österreich), der niederösterreichischen Initiative „Tut gut“, dem Niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds, der Ärzteakademie sowie Cochrane Public Health Europe.

 

Autorin: Verena Ahne

Vitamin D – Kann das Sonnen-Vitamin helfen Asthmaanfälle zu reduzieren?

Tue, 05/02/2017 - 08:52

Text, außer Vorspann, von Lynda Ware, Senior Fellow in General Practice, Cochrane UK. Originaltext auf Evidently Cochrane.

Als wäre es geplant: Pünktlich zum Welt-Asthma-Tag am heutigen 2. Mai hat Cochrane zuletzt eine Reihe neuer und aktualisierter Reviews zu dieser weit verbreiteten Krankheit veröffentlicht. Was hilft, was hilft nicht? Einer dieser Reviews prüfte, ob Vitamin D dazu beitragen kann, dass Menschen mit Asthma seltener Anfälle erleiden.

In der Tat hat dieser kürzlich veröffentlichte Cochrane Review vertrauenswürdige Evidenz gefunden, die darauf hinweist, dass Vitamin D helfen kann!

Worum geht es?

Wie mir scheint steht Vitamin D – auch umgangssprachlich das Sonnen-Vitamin genannt – gerade des Öfteren im Rampenlicht (oder doch eher „im Sonnenlicht“?). Dass es zu einem gesunden Knochenbau beiträgt ist weit bekannt. Doch hat Vitamin D noch andere wichtige Funktionen. Ein niedriger Vitamin-D Spiegel im Blut ist zum Beispiel mit einem erhöhten Risiko für Asthmaanfälle bei Kindern und Erwachsenen verknüpft. Man geht davon aus, dass das Sonnen-Vitamin in den Lungen antimikrobiell und entzündungshemmend wirkt. Das könnte erklären, warum es hilft, Asthmaattacken zu verhindern.

Was ist Vitamin D eigentlich?

Vitamin D ist ein fettlösliches Vitamin. Es ist in einigen wenigen Nahrungsmitteln enthalten, wie zum Beispiel in fettreichem Fisch, Leber, rotem Fleisch und Eigelb. Einige Länder, wie das Vereinigte Königreich, reichern verschiedene Nahrungsmittel, etwa Margarine, Müsli und Säuglingsnahrung, mit Vitamin D an. Es gibt auch Vitamin D-Nahrungsergänzungsmittel, die oral eingenommen werden können und die man sich entweder rezeptfrei kaufen oder von ÄrztInnen verschreiben lassen kann.

Die natürliche Hauptquelle von Vitamin D ist allerdings das Einwirken von Sonnenlicht (der UVB Anteil) auf unsere Haut. Einige Menschen laufen Gefahr, nicht genügend Vitamin D zu produzieren, zum Beispiel weil sie gebrechlich und an das Haus gebunden sind, oder in einem Heim leben. Das gilt auch für Menschen, die hauptsächlich Kleidung tragen, die einen Großteil der Haut bedeckt. Im Vereinigten Königreich wurde deshalb vorgeschlagen, von Oktober bis März, wenn die Sonne mit ihrem UVB-Anteil weniger kraftvoll auf uns einwirkt, Vitamin D als Nahrungsergänzung einzunehmen, um die benötigte Konzentration im Körper zu halten.

Was kam beim Cochrane Review zu Vitamin D und Asthma raus?

Ein neulich veröffentlichter, systematischer Review der Cochrane Airways-Gruppe wertete neun randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien zur Einnahme von Vitamin D bei Kindern und Erwachsenen mit Asthma aus. Es konnte gezeigt werden, dass Vitamin D das Risiko eines Asthmaanfalls und/oder dem Ausmass von Asthmasymptomen verminderte. Zwei der Studien umfassten 658 erwachsene Teilnehmer, sieben Studien 435 Kinder. Die Studien wurden in Kanada, Indien, Japan, Polen, dem Vereinigten Königreich und den USA durchgeführt. Die meisten Teilnehmer litten unter leichtem bis mittlerem Asthma und nahmen ihre normalen Asthmamedikamente während der ganzen Dauer der klinischen Studie ein. Die Dauer der Studien betrug zwischen sechs und zwölf Monaten.

Evidenz von hoher Qualität zeigte, dass die Gabe von Vitamin D die durchschnittliche Anzahl an Asthmaattacken sowie die der Notfall- und Krankenhausaufnahmen verminderte. Hier eine graphische Darstellung der Ergebnisse:

Es gab jedoch keine Evidenz, die darauf hinwies, dass Vitamin D zu einer Verbesserung der Lungenfunktion oder zur Linderung täglicher Symptome beiträgt.

So weit, so gut…

Aber warum rät Adrian Martineau, Hauptautor des Reviews, zur Vorsicht vor einer vorschnellen Anwendung dieser Ergebnisse?

Naja… ein paar Fragen sind da noch nicht beantwortet:

Es ist zum Beispiel nicht klar, ob Vitamin D auch wirklich bei allen Patienten mit Asthma hilft – oder nur bei denjenigen, die niedrige Vitamin D-Werte haben. Die Mehrheit der Studienteilnehmer hatte eine leichte bis mittlere Asthmaerkrankung. Es ist unklar, ob Kinder und Erwachsene, die unter schwerem Asthma leiden, und deshalb im Schnitt auch häufiger Asthmaattacken haben, gleichermaßen von Vitamin D profitieren können.

Weiterführende Recherchen

Eine Analyse der individuellen Patientendaten aus den Studien wird nun durchgeführt, um zu sehen, ob sich die Wirksamkeit auf Menschen mit niedrigen Vitamin D-Werten beschränkt. Neue Studien mit Kindern und Erwachsenen, die zu häufigen Asthmaanfällen neigen, werden benötigt, um zu sehen, ob Vitamin D auch in dieser Zielgruppe Anfällen vorbeugen kann.

Das Fazit

Asthma ist eine häufig vorkommende, chronische Erkrankung, von der weltweit ungefähr 300 Millionen Menschen betroffen sind. Trotz eines größeren Verständnisses der Krankheit und seiner Behandlungen war Asthma im Jahr 2014 für 1216 Todesfälle im Vereinigten Königreich verantwortlich – das sind mehr oder weniger 3 Todesfälle pro Tag.

Dieser systematische Review beleuchtet die mögliche Rolle, die Vitamin D in der Vorbeugung von schweren Asthmaanfällen haben kann – meiner Meinung nach ein guter Grund für vorsichtigen Optimismus!

 

Text (außer Vorspann): Lynda Ware, Senior Fellow in General Practice, Cochrane UK
Übersetzung vom englischen Originalartikel auf Evidently Cochrane: Andrea Puhl

 

Original Review: Martineau AR, Cates CJ, Urashima M, Jensen M, Griffiths AP, Nurmatov U, Sheikh A, Griffiths CJ. Vitamin D for the management of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD011511.pub2.

Auf Cochrane Kompakt: Vitamin D zur Vorbeugung von Asthmaanfällen

Weitere Reviews zum Thema Asthma in der Cochrane Library.

Von Winston Churchill bis Mad-Eye-Moody: Workshop „Systematische Übersichtsarbeiten“

Tue, 04/25/2017 - 09:09

Ein absurder Titel, so scheint es. Was könnte ein von Cochrane Deutschland angebotener Workshop zur Erstellung systematischer Übersichtsarbeiten in der Medizin und Gesundheitsversorgung mit einem der bekanntesten Politiker des letzten Jahrhunderts und einem Held der Harry Potter Serie zu tun haben? Die Antwort liegt im Fazit.

Kurzweilig, vielfältig und gut strukturiert

Als Neueinsteigerin bei Cochrane nehme ich natürlich an den vor Ort durchgeführten Workshops und Seminaren teil. Vor Ort heißt in meinem Fall in Freiburg. Ende März führten dort leidenschaftlich engagierte MitarbeiterInnen und GastdozentInnen einen Workshop zu systematischen Übersichtsarbeiten (auch systematische Reviews genannt) durch. Die Teilnahme an diesem Workshop, der zweimal jährlich stattfindet, kann ich allen, die sich für die Erstellung systematischer Reviews interessieren, nur empfehlen. Auch kann ich ihn jenen empfehlen, die evidenzbasierte Medizin verstehen und mit einem kritischen Auge begutachten möchten. Warum?

Praktische Relevanz systematischer Reviews

Bevor ich meine Eindrücke vermittle, und somit auch zum Fazit  gelange, möchte ich grob den Inhalt und den Ablauf des Workshops vorstellen. Es ging los mit einer Einführung in die evidenzbasierte Medizin und die Rolle, die systematische Reviews dort spielen. Fakt ist, dass die Informationsflut, auch die der publizierten Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) zu Fragestellungen im Bereich Gesundheit, stetig ansteigt. Somit wird es immer schwieriger, den Überblick über die ‚Gesamtergebnisse‘, wie zum Beispiel die insgesamt in der Literatur erfasste Wirksamkeit bestimmter Therapieformen, zu bewahren.  Wer  kann bei geschätzten 2 Millionen Veröffentlichungen pro Jahr noch den Überblick über die aktuelle Studienlage und somit auch über die wirksamsten und sichersten Verfahren behalten?

Die drei Säulen der evidenzbasierten Medizin

Kernaufgabe von Cochrane als unabhängige, internationale Organisation ist es, die Informationsflut zu bändigen und den Interessierten genau diesen Überblick durch die Erstellung der Cochrane Reviews zu verschaffen. Die Rolle von Cochrane und die Definition und Erläuterung von systematischen Reviews waren darum der nächste Punkt auf der Tagesordnung. Systematische Reviews sind, kurzum, systematische, qualitätsbewertende, zusammenfassende Darstellungen von Studienergebnissen zu einer konkreten Fragestellung. Verdeutlicht wurde, dass systematische Reviews nur eine von drei Säulen in der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung sind: auf sie können sich ÄrztInnen oder andere im Gesundheitswesen Tätige stützen, wenn sie unter Berücksichtigung der klinischen Erfahrung (2. Säule) und in Übereinstimmung mit den Werten ihrer Patienten (3. Säule), die besten Behandlungsstrategien ausfindig machen.

Das A und O: Sorgfältige Suche und kritische Bewertung der Studien

Der Hauptteil des 3-tägigen Workshops bestand aus einer ausgewogenen Mischung von Vorträgen und Praxisübungen zur Erstellung und Veröffentlichung systematischer Reviews. Von der Literaturrecherche, um möglichst alle für eine bestimmte Fragestellung relevanten Studien zu finden, über die kritische Bewertung des Risikos für Bias (auch Risiko für systematische Fehler) dieser Studien, bis hin zur Synthese der Ergebnisse wurde alles sorgfältig behandelt. Der rote Faden, der sich durch alle Workshop-Tage zog,  könnte unter dem Motto von J.K. Rowlings Harry-Potter-Held Mad-Eye-Moody zusammengefasst werden: „constant vigilance!“. „Immer wachsam sein“ – für mich ganz klar die Botschaft.

Constant vigilance! The Order of the Day

Warum? Das möchte ich anhand zweier Beispiele, die auch in den praktischen Übungen des Workshops durchexerziert wurden, erläutern. Um eine zusammenfassende Darstellung von Studienergebnissen zu erstellen, müssen erst einmal alle relevanten Studien zu einer Fragestellung zusammengebracht werden. Deshalb sind die Sorgfalt und die Vollständigkeit, mit denen eine Literaturrecherche durchgeführt wird, entscheidend. Wenn relevante Studien durch eine ungenaue oder falsche Suchstrategie übersehen werden, wird das Gesamtergebnis des ganzen Reviews womöglich verzerrt. In der praktischen Anwendung kann dies zum Beispiel zu nutzlosen oder gar schädlichen Therapievorschlägen führen.

Doch das Suchen nach relevanten Studien ist nicht einfach. Jede Datenbank und Suchmaschine beruht auf eigenen Algorithmen, und die Literaturrecherche ist eine eigene wissenschaftliche Disziplin. Im Workshop wurden vor allem die Suche in der bio-medizinischen Datenbank Medline via Pubmed und in der Cochrane Library geübt.

Das zweite Beispiel ist die kritische Bewertung der einzelnen Studien. Auch hier lautet das Motto „constant vigilance“. Denn wenn das Risiko für Bias der einzelnen Studien hoch ist, kann der unkritische Einschluss dieser Studien das Ergebnis eines systematischen Reviews verzerren. Um den Einfluss solcher Studien auf das Gesamtergebnis transparent zu machen, gibt es bestimmte Instrumente zur Bias-Bewertung. Im praktischen Teil des Workshops wurde das Cochrane Bias-Bewertungsinstrument erklärt und seine Nutzung anhand einer Studie geübt. Dennoch wurde klar, dass trotz Bewertungsinstrument nicht immer alle Risiken abgeschätzt werden können, zum Beispiel weil die Studien nicht detailliert genug berichtet sind.

Trotz ständiger Wachsamkeit ist Perfektion nur Illusion

Fazit ist, dass viele „Schwierigkeiten“ bei der Erstellung von systematischen Übersichtsarbeiten auftreten können, und dies zu „Fehlern“ bei der Interpretation der Evidenz führen kann. Diese „Fehler“ liegen oft auch völlig außerhalb der Einflusssphäre der Review-AutorInnen. Wenn man bedenkt, dass geschätzte 50% aller Studien gar nicht veröffentlicht werden, können diese dann logischerweise auch schlecht gefunden und eingeschlossen werden, auch wenn sie noch so relevant für das Gesamtergebnis des Reviews wären.

Nichtdestrotz ist es einleuchtend, dass das systematische Zusammenführen und Auswerten aller Studien zu einer medizinischen Fragestellung gewichtiger sein kann als eine einzelne, randomisierte kontrollierte Studie. Das heißt, obwohl das System zur Erstellung einer systematischen Übersichtsarbeit nicht perfekt ist, es gar nie sein kann, ist es dennoch das beste und verlässlichste System, das wir derzeit kennen. Wobei wir zu guter Letzt bei Winston Churchhill angelangt wären, der etwas ganz ähnliches zum Thema „Demokratie“ geäußert hat: „Die Demokratie ist die schlechteste aller Staatsformen, ausgenommen alle anderen.“.

Und für mich heißt es, auf zum nächsten Workshop zum Thema Literaturrecherche. Ich freue mich schon, nicht nur auf den Inhalt, sondern auch auf die Möglichkeit, mich mit anderen Interessierten zu vernetzen.

Für alle, die nicht in Deutschland wohnen, aber trotzdem Interesse an einem deutschsprachigen Cochrane Workshop haben, gibt es die Möglichkeit bei Cochrane Schweiz oder Cochrane Österreich einen Workshop zu besuchen.

 

Text: Andrea Puhl

 

Cochrane – was steckt dahinter?

Wed, 04/19/2017 - 08:36

Zur Arbeit von Cochrane tragen mittlerweile über 37.000 Menschen aus 130 Ländern bei. Wie organisiert sich ein so großes Netzwerk und wer gibt hier die Richtung an? Seit Jahresbeginn sind Direktoren von Cochrane Deutschland, Cochrane Österreich und Cochrane Schweiz in den internationalen Entscheidungsgremien von Cochrane vertreten. Ein Anlass für uns die Strukturen und das Management des Netzwerks einmal näher vorzustellen.

Cochrane wurde 1993 von Ian Chalmers und einer rund 70-köpfigen Gruppe internationaler WissenschaftlerInnen gegründet. Ihr Ziel war es verlässliche, evidenzbasierte Informationen in Form von systematischen Reviews im Gesundheitswesen zu erstellen. Seitdem ist viel passiert. Inzwischen wirken mehr als 37.000 Menschen bei Cochrane mit. Der Großteil von ihnen sind enthusiastische und engagierte Gesundheitsfachleute, die als AutorInnen von Cochrane Reviews wissenschaftliche Studien zu vorher bestimmten Fragestellungen suchen und zusammenfassen. Diese Reviews sollen ausgewogene und evidenzbasierte Grundlagen für gesundheitsrelevante Entscheidungen schaffen. Fast alle AutorInnen arbeiten unbezahlt an den Reviews – ihre Motivation ist die Versorgungsqualität zu optimieren. Als gemeinnützige und unabhängige Organisation akzeptiert Cochrane keine finanzielle Förderung, die mit Interessenskonflikten behaftet sein könnte.

Das Netzwerk rund um Cochrane Reviews

Das Hauptprodukt von Cochrane sind Cochrane Reviews – sie gelten weltweit als Übersichtsarbeiten von höchster Qualität. Aktuell gibt es bereits mehr als 7.000, deren Zusammenfassungen in der Cochrane Library für jeden zugänglich sind. In der Regel werden Reviews von einem Team aus unterschiedlichen FachexpertInnen (KlinikerInnen, MethodikerInnen, StatistikerInnen) erstellt. Um die Qualität der Arbeiten zu garantieren, unterstützen Review Gruppen den Prozess von Beginn bis zur Veröffentlichung.

Insgesamt gibt es 53 Review Gruppen, die sich auf verschiedene medizinische Themengebiete spezialisiert haben. Jede Review Gruppe bezieht auch Betroffene, wie PatientInnen und Angehörige, in ihre Arbeit ein. Diese helfen beispielsweise bei der Entscheidung, auf welche Aspekte sich die Reviews konzentrieren sollen. Das Cochrane Consumer Network koordiniert die Einbindung dieser Personen in die Arbeit von Cochrane.

Insgesamt 17 Cochrane Methoden-Gruppen erforschen und optimieren Aspekte der Methodik systematischer Übersichtsarbeiten und tragen somit zur ständigen Weiterentwicklung von Cochrane bei.

Die lokale  Basis – Unterstützung und Vermittlung vor Ort

Bei Cochrane sind die aktiven Personen und Gruppen über die ganze Welt verstreut; die meisten Arbeitsschritte in Cochrane Reviews sind nämlich online möglich. Dennoch gibt es lokale Vertretungen wie Cochrane Deutschland, Cochrane Österreich oder Cochrane Schweiz, sogenannte Cochrane Zentren und Netzwerke.

Diese setzen sich für evidenzbasierte Praxis in den jeweiligen Ländern ein und kümmern sich darum, dass Forschungsergebnisse aus Cochrane Reviews lokal verbreitet werden. Sie bieten Schulung für Cochrane AutorInnen und interessierte Gesundheitsfachleute an (Workshopangebot) und führen Forschungsprojekte durch.

Cochrane Management

Eine so große Anzahl an Mitwirkenden, die über den ganzen Erdball verteilt sind, braucht neben unterstützenden Strukturen auch Management. Das Cochrane Board ist das Entscheidungsgremium von Cochrane. Es besteht aus 13 Personen, von denen die meisten selbst Cochrane-Mitglieder sind, also Personen, die aktiv zur Arbeit von Cochrane beitragen (z.B. AutorInnen, EditorInnen, Zentrums-DirektorInnen). Sie werden von anderen Cochrane-Mitgliedern gewählt. Ein kleinerer Teil sind externe Personen, die vom Board aufgestellt werden und neue Ideen einbringen sollen.

Das Board ist verantwortlich dafür, die Entwicklung und Einarbeitung der strategischen Richtung von Cochrane zu steuern. Außerdem beaufsichtigt es die Arbeit des Cochrane Geschäftsführers und des Central Executive Teams, welches die Cochrane Gruppen bei der Entwicklung und Ausführung aller Arbeiten unterstützt, sowie Finanz- und IT-Belange behandelt und Öffentlichkeitsarbeit leistet.

Als Beratergremium gibt es seit Kurzem auch das Cochrane Council. Aufgabe des Councils ist es, allen Cochrane Gruppen eine Stimme in Bezug auf strategische Entscheidungen zu geben. Sie sind sozusagen Interessensvertreter ihrer Gruppe im Cochrane Board und stehen dem Board beratend zur Seite.

Unsere Vertreter in Board und Council

Im Januar 2017 wurde Gerald Gartlehner, Direktor von Cochrane Österreich in das Cochrane Board gewählt. In dieser Funktion will er sich vor allem dafür einsetzen, „dass die angesehene Organisation weiterhin führend in der methodischen Entwicklung und Erstellung qualitativ hochwertiger Evidenzsynthesen bleibt“. Zudem ist es ihm ein Anliegen, dass Informationen aus Cochrane Reviews nicht nur in Englisch, sondern für möglichst viele Menschen in ihrer Muttersprache verfügbar werden.

Jörg Meerpohl, Co-Direktor von Cochrane Deutschland ist bereits seit einigen Jahren aktives Mitglied des Entscheidungsgremiums und hat die Entwicklungen von Cochrane damit maßgeblich mitgestaltet.

Erik von Elm, Co-Direktor von Cochrane Schweiz wurde Anfang des Jahres in das Cochrane Council gewählt. Er vertritt dort die Anliegen aller Cochrane Zentren und berät gemeinsam mit Vertretern anderer Gruppen (AutorInnen, Methodengruppen, etc.) das Cochrane Board.

Was bring die Zukunft?

Eine sich rasch ändernde Umwelt mit neuen Technologien, und Weiterentwicklungen in der Medizin und in Gesundheitssystemen stellt Cochrane vor neue Herausforderungen. Die gemeinsam entwickelte Strategie 2020 gibt die Richtung für die nächsten Jahre vor. Hauptziel des Netzwerks bleibt dabei weiterhin die Erstellung und Verbreitung qualitativ hochwertiger Cochrane Reviews. Was die Zukunft genau bringt, wissen wir natürlich nicht. Doch was wir mit Zuversicht sagen können, ist, dass mit Meerpohl, Gartlehner und von Elm drei engagierte Vertreter aus dem deutschsprachigen Raum die Zukunft von Cochrane aktiv mitgestalten.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit

Evidenz verstehen – Denk kritisch!

Mon, 04/10/2017 - 11:45

Im Leben muss man viele Entscheidungen treffen, und dabei ist es wichtig Entscheidungsmöglichkeiten zu haben. Eine Entscheidung in Bezug auf die Gesundheitsversorgung zu treffen, vor Allem wenn es um einen selbst geht, ist eine ernste Sache. Hier will man nichts falsch machen.

Wer sollte Evidenz verstehen?

Wenn Patienten im Wartesaal meiner Klinik sitzen, frage ich mich manchmal, ob ich ihnen nicht verschiedene Beratungsarten anbieten sollte. Wollen sie eher eine traditionelle, paternalistische „der Doktor weiß die Antwort schon“-Beratung, wenn sie zu mir kommen? Eine, in welcher ich ihnen zuhöre und dann eine Behandlungsmethode oder eine Behandlung verordne? Oder wollen sie das genaue Gegenteil: eine Auswahl an Optionen, eine Menge an Informationen aus dem Internet und ein Bündel an schriftlich verfasstem Material, sodass sie nach Hause gehen können und sich all das in Ruhe selbst ansehen und dann selbst entscheiden können?

Meiner Ansicht nach braucht die optimale ärztliche Konsultation eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Eine, in der ich und der Patient gemeinsam die verschiedenen Optionen im Hinblick auf dessen Werte und Überzeugungen, und seiner Einstellung bezüglich Risiken und Unsicherheiten, berücksichtigen. Wir beide müssen die Evidenz verstehen, auf Grund der wir Entscheidungen treffen: Evidenz, zum Beispiel zur Wirksamkeit (oder eben der Nicht-Wirksamkeit) verschiedener Behandlungen und der Risiken, die damit einhergehen; auch die Evidenz zur Genauigkeit von Diagnoseverfahren oder der Prognose; manchmal auch – vielleicht auch immer öfter – Evidenz zum Kosten-Nutzen-Verhältnis der verschiedenen Optionen.

Für all dies benötigt man ein klares Verständnis von Evidenz. Aber was ist, unter einem bestimmten Umstand, gute oder schlechte Evidenz? Was meinen wir eigentlich wenn wir die Worte „gut“ oder „schlecht“ in diesen Situationen benutzen? Der Begriff „evidenzbasiert“ wird in letzter Zeit überstrapaziert. Ich befürchte seine Verwendung ist nicht immer angemessen.

Einem besseren Verständnis näher kommen

Wir verfassen eine Reihe an Artikeln, um unseren Lesern besser verständlich zu machen, wie man Evidenz nutzt. Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin schreiben vor, dass die „aktuell beste Evidenz“ zu Entscheidungsfindungen in der Gesundheitsversorgung ´gewissenhaft, eindeutig und vernünftig´ angewandt werden soll.

Die ´beste Evidenz´ kann aus verschiedenen Quellen stammen. Systematische Reviews randomisierter, kontrollierter Studien (RCTs) – wie die, die von Cochrane erstellt und in der Cochrane Library veröffentlicht werden – sind ganz oben in der Evidenzhierarche, gefolgt von RCTs selbst und danach von Studien, mit anderen Designs. Expertenmeinungen und auf Mechanismen begründete Logik kommen an letzter Stelle. Berichte von systematischen Reviews, RCTs und anderen Studien zu verstehen ist wichtig. Leider ist es so, dass nur weil etwas veröffentlicht ist – egal ob auf Papier oder im Netz – es noch lange nicht heißt, dass man dem glauben kann.

Wir hoffen, dass diese Artikel dir dabei helfen, deine Fähigkeiten zu verbessern, sodass du mit kritischem Blick auf Evidenz schauen kannst und Schwächen und Stärken erkennst. Ein besseres Verständnis der Evidenz sollte dir – hoffentlich – helfen, bessere Entscheidungen für deine eigene Gesundheit zu treffen, oder der deiner Familie oder deiner Patienten. Auch in deinem täglichen Leben sollte es dir helfen neue Nachrichten im Bereich Medizin und Gesundheit kritisch zu betrachten und skeptisch gegenüber allem zu sein, was unter „evidenzbasiert“ klassifiziert wird.

Text: Martin Burton, Direktor von Cochrane UK

 

Englischer Originalartikel auf Evidently Cochrane: http://www.evidentlycochrane.net/understanding-evidence-series-cochrane-uk/

Antibiotika bei Kaiserschnitt: besser vorher als hinterher

Tue, 03/28/2017 - 09:26

Im Jahr 2015 kam fast jedes dritte Kind in Deutschland, Österreich und der Schweiz per Kaiserschnitt zur Welt. Doch das Infektionsrisiko beim Kaiserschnitt ist wesentlich höher als bei natürlichen Geburten. Ist der vorbeugende Einsatz von Antibiotika sinnvoll?

Kaiserschnitt – eine Operation mit Risiken

Der Kaiserschnitt (auch Sectio genannt) gilt als Routineoperation: Das Neugeborene wird nicht vaginal geboren, sondern meist nach einem sogenannten Pfannenstiel-Schnitt im Unterbauch der Mutter entbunden. Wie bei jeder Operation besteht immer ein gewisses Risiko einer Infektion. Verglichen mit der vaginalen Geburt, steigt das Risiko einer Infektion für die Mutter bei einer Kaiserschnittentbindung um das Fünffache. In der Tat, stelle eine Kaiserschnittentbindung den stärksten Risikofaktor für Infektionen nach der Geburt dar.

Infektionen mit Antibiotika vorbeugen – Wann?

Vor allem zur Vermeidung von Infektionen um die Operationswunde hat sich die vorbeugende Gabe von Antibiotika vor dem Hautschnitt bei den unterschiedlichsten operativen Eingriffen, wie zum Beispiel bei Knochenbrüchen, als am wirksamsten erwiesen. Bei Kaiserschnittgeburten wurde jedoch lange Zeit die Gabe nach Abnabelung des Kindes praktiziert. Dadurch sollte ein Übergang des Medikamentes von der Mutter auf das Neugeborene vermieden werden. Dahinter stand auch die Überlegung, die Risiken der Antibiotikagabe, wie zum Beispiel unerwünschte Wirkungen des Antibiotikums oder eine unter diesen Umständen nicht zu erkennende Blutvergiftung (Sepsis), für das Neugeborene zu minimieren.

Verglichen mit der Antibiotikagabe vor OP-Beginn kann die Gabe nach Abklemmen der Nabelschnur dazu führen, dass bei der Mutter der Wirkstoff erst verspätet im Blut- und Gewebespiegel vorhanden und der prophylaktische Schutz somit erst verzögert eintritt.

Ein kürzlich durchgeführter systematischer Review, der von der Leitliniengruppe der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in Auftrag gegeben wurde, hat sich der Fragestellung des Zeitpunkts der Antibiotikagabe beim Kaiserschnitt nochmals angenommen.

Evidenz für den richtigen Zeitpunkt Grundlage der Evidenz

Die Evidenz basiert auf 17 Studien mit über 7000 Teilnehmerinnen, die zwischen 1979 und 2013 in neun verschiedenen Ländern durchgeführt wurden. Zwei Studien wurden in Europa (Italien und Österreich) und sieben Studien in den USA durchgeführt, weitere im Nahen Osten, in Indien und China. Trotz potentiell unterschiedlicher Hygienestandards und Keimspektren in den verschiedenen Ländern zeigten die Studien weitgehend ähnliche Ergebnisse.

Mütterliche Risiken

Bei der Mutter traten schwere Infektionen, Entzündungen der Gebärmutter, Wundinfektionen und Mortalität um 40% weniger häufig auf, wenn das Antibiotikum vor statt nach dem Hautschnitt gegeben wurde. Anders ausgedrückt: erhalten 100 Frauen die antibiotische Prophylaxe nach Abnabelung des Neugeborenen, treten bei etwa 6 Frauen die o.g. Infektionen auf. Bei Frauen, die die Prophylaxe vor dem Hautschnitt erhalten, muss hingegen nur bei 4 mit den genannten Infektionen gerechnet werden. Die Qualität der Evidenz für dieses Studienergebnis wurde als hoch eingestuft, d.h. zukünftige Studien werden sehr wahrscheinlich ein ähnliches Ergebnis zeigen. Für Harnwegsinfektionen, Lungenentzündungen oder andere Infektionen verursacht durch therapieresistente Bakterien unterschied sich das Risiko zwischen den beiden Verabreichungszeitpunkten nicht. Die Qualität der Evidenz war hier laut Autoren niedrig bis moderat, d.h. weitere Studienergebnisse könnten womöglich diese Aussage beeinflussen.

Risiken für Neugeborene

Für Neugeborene, deren Mütter bereits vor Hautschnitt eine antibiotische Prophylaxe erhielten, zeigte sich kein Nachteil. Zum Beispiel gab es keine Hinweise, dass die Antibiotikagabe vor Kaiserschnittgeburt einen negativen Einfluss auf die Darmflora des Neugeborenen ausübt. Mögliche Risiken, die in Zusammenhang mit der Antibiotikagabe vor dem Eingriff beim Neugeborenen bisher diskutiert wurden, konnten durch die vorhandenen Studien nicht bestätigt werden. Die Qualität der Evidenz war dabei niedrig beziehungsweise moderat. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass eine eher begrenzte Datenlage für Neugeborene vorliegt. Langzeitergebnisse, über sechs Wochen nach der Geburt, wurden in den Studien nicht berichtet.

Text: Christine Schmucker

Kategorie: Kritisch! – Wege, Antibiotika-Resistenzen anzugehen

Tue, 03/21/2017 - 09:34

Die Dringlichkeit, gegen Antibiotika-Resistenzen aktiv zu werden rückt weltweit in den Fokus von Öffentlichkeit, Forschung und Politik. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlichte Ende Februar erstmals eine Liste der 12 gefährlichsten Bakterienstämme/familien. Der Aufruf, dass dringend neue Wege gefunden werden müssen um Antibiotika-Resistenzen entgegenzuwirken, hallt laut und deutlich.

Viele Wege können zum Ziel führen, doch welche kommen an?

Wenn es um die Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen geht, sollte der Weg ein möglichst direkter sein. Einer wäre, auf die Entwicklung neuer Antibiotika zu drängen – ein großes Anliegen der WHO:

„Wenn wir es alleine den Marktkräften überlassen, werden die neuen Antibiotika, die am nötigsten gebraucht würden, nicht rechtzeitig entwickelt werden“, so Marie-Paule Kieny, Assistent Director General – Health Systems and Innovation, WHO.

Entsprechend der Dringlichkeit, dagegen anzugehen teilte die WHO die Liste der zwölf gefährlichsten Bakterienfamilien in drei Kategorien ein: Priorität 1 – Kritisch; Priorität 2 – Hoch; Priorität 3 – Mittel.

Zur „kritischsten“ aller Kategorien zählen multi-resistente Bakterien, die gegen mehrere Antibiotika zugleich widerstandfähig sind. Diese stellen eine besondere Gefahr in Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen dar. Zu dieser Kategorie gehören Gattungen wie etwa Acinetobacter, Pseudomonas und verschiedene Enterobacteriaceae, welche schwere und oft auch lebensbedrohliche Infektionen auslösen können, zum Beispiel Lungenentzündungen.

Die Entwicklung neuer Antibiotika ist deshalb wesentlich wird aber wahrscheinlich noch Jahre dauern. Was kann zwischenzeitlich getan werden? Wie kann man jetzt schon gegen Antibiotika-Resistenzen vorgehen, vor allem in Krankenhäusern?

Ein neuer Cochrane Review zeigt praktische Wege auf, den Einsatz von Antibiotika zu optimieren

Zu der Frage kann ein aktualisierter Cochrane Review Antworten liefern. Zwar nicht auf dem vermeintlich „direkten Wege“, d.h. der Entwicklung neuer Medikamente, sondern auf dem „indirekten“: dass wirksame Interventionen zur Verfügung stehen, welche unnötige Verschreibungen von Antibiotika in Krankenhäusern reduzieren, den angemessenen Einsatz aber gewährleisten und somit indirekt der Resistenzentstehung den Boden entziehen.

Um welche Interventionen geht es im Review genau?

Antibiotika werden in Krankenhäusern viel häufiger als notwendig verschrieben. Deshalb untersuchten die AutorInnen die Wirksamkeit und Sicherheit von Maßnahmen, die die Art und Weise, wie ÄrztInnen in Krankenhäusern Antibiotika verschreiben, verbessern sollen. Auch untersuchten Sie, welche dieser Maßnahmen besser als andere wirken.

Die untersuchten Maßnahmen können in eine von zwei Kategorien gruppiert werden: 1- „Einschränkende“ Maßnahmen, wie zum Beispiel Verschreibungsvorgaben und Regeln für ÄrztInnen und 2 – „befähigende“ Maßnahmen, die ÄrztInnen durch Feedback und Beratung bei Verschreibungen unterstützen sollen. Beide Maßnahmen haben das gleiche Ziel: die Anzahl der korrekten Verschreibungsentscheidungen zu erhöhen, sodass PatientInnen, die wahrscheinlich nicht von Antibiotika profitieren, diese auch nicht bekommen, jedoch jene, die von Antibiotika einen Nutzen haben, sehr wohl.

Ergebnisse auf den Punkt gebracht

Die AutorInnen des Reviews fanden 221 Studien aus den USA, Europa, Asien, Südamerika und Australien. Sie fanden Evidenz von hoher Qualität in 29 randomisierten kontrollierten Studien, an denen insgesamt 23.394 stationäre PatientInnen teilgenommen hatten. Bei allen Arten von Interventionen zur Verbesserung der Verschreibungspraxis erhielten 58 % der stationären KrankenhauspatientInnen die Behandlung im Einklang mit den Verschreibungsleitlinien, verglichen mit 43 % in der Gruppe mit Standardverschreibungspraxis.

Die Maßnahmen verkürzten die Einnahmezeit von Antibiotika pro PatientIn von 11 auf 9 Tage und reduzierten auch die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus pro PatientIn von im Schnitt 13 auf 12 Tage. Daten aus 28 randomisierten Studien mit 15.827 PatientInnen zeigten, dass das Sterberisiko in beiden Behandlungsgruppen bei 11 % lag, was darauf hinweist, dass ein verringerter Einsatz von Antibiotika sich nicht nachteilig auf die Sterblichkeit auswirkt.

Daten aus 26 nicht-randomisierten Studien lieferten nur begrenzte Evidenz in Bezug auf den Zusammenhang zwischen der Einführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Verschreibungspraxis und der Reduktion von Krankenhausinfektionen.

Schlussfolgerungen

Was meinen die AutorInnen zu den Kernergebnissen ihres Berichtes? Wie sicher sind sie sich?

„Wir brauchen nicht noch mehr Studien, um die Frage zu beantworten, ob diese Interventionen den unnötigen Einsatz von Antibiotika verringern, sondern wir brauchen mehr Forschung, um zu verstehen, warum die wirksamsten Interventionen zur Verhaltensänderung nicht allgemein in Krankenhäusern übernommen werden“ , so Erstautor Peter Davey.

 

Text: Andrea Puhl

Zum Cochrane Review auf Cochrane Kompakt.
Mehr zum Thema Antibiotika-Resistenz auf Cochrane Kompakt.

Mehr zum Thema auf Wissen Was Wirkt:
Helfen Patienteninformationen gegen unnütze Antibiotikagabe bei Erkältungen?
Antibiotika-Resistenz – ein Grund zu Besorgnis für uns Alle!

Pressemitteilung
der WHO.

Antibiotika-Resistenz – ein Grund zu Besorgnis für uns Alle!

Tue, 03/14/2017 - 08:31

Dieser Artikel ist der erste und einleitende Teil von drei Beiträgen zum Thema Antibiotika und antibakterielle Resistenzen.

„Es kann niemanden kalt lassen, dass immer mehr Menschen weltweit an Keimen sterben, die gegen Antibiotika resistent sind“, so Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe in einer Pressemitteilung im Februar 2017 zur Bekanntmachung zum Förderschwerpunkt „Antibiotika-Resistenzen und nosokomiale Infektionen“.

Supernova – Foto: NASA

Auch mich lässt es nicht kalt. Ich denke an meine Scharlach-Infektion vor ein paar Jahren. Antibiotika verhalfen mir hier zu einer schnellen Genesung. Scharlach, wie so viele bakterielle Infektionen, kann lebensbedrohliche Folgen haben, aber kann heute dank Antibiotika schnell und erfolgreich behandelt werden.

Somit gehört die Entdeckung von Antibiotika Anfang des letzten Jahrhunderts zu den Sternstunden der Medizingeschichte. Durch die weltweit steigenden Antibiotika-Resistenzen hingegen droht dieser Stern nun wieder zu erlöschen.

Warum Antibiotika-Resistenz ein zunehmender Grund zur Besorgnis ist

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kann man bei steigender Antibiotika-Resistenz bis 2050 weltweit mit etwa zehn Millionen Todesfällen pro Jahr als Folge von Infektionen mit antibiotikaresistenten Bakterien rechnen. Die Zahlen sprechen für sich, vor allem wenn man sich klar macht, dass in den letzten Jahrzehnten nur wenige neue Antibiotika entwickelt wurden. Zudem setzen sich oft schnell nach der Markteinführung eines neuen Antibiotikums Resistenzen durch.

„Wenn keine wirksamen neuen Antibiotika gefunden werden und sich die Resistenzen weiter ausbreiten, droht der Gesellschaft eine Rückkehr zu Verhältnissen, wie sie vor der Entdeckung der Antibiotika herrschten, als Kinder oft an einer einfachen Lungenentzündung starben und Ärzte gegen Meningitis machtlos waren“, gemäß Informationen der WHO.

Resistenz – wie kommt’s?

WHO Fakten und Zahlen

Resistenzen entstehen durch natürliche Anpassungen von Bakterien an ihre „Lebensumstände“: Bei Antibiotikaanwendung kann sich das Erbgut (Genom) einiger Bakterien so verändern oder anpassen (Mutation), dass sie unempfindlich gegenüber Antibiotika werden und diese somit nicht mehr wirken. Die resistent gewordenen Bakterienstämme haben dadurch einen Überlebensvorteil gegenüber nicht resistenten Stämmen und können sich ausbreiten. So wird deutlich, dass der unangemessene oder übermäßige Einsatz von Antibiotika („Umstand“) die Resistenzentwicklung („Anpassung“) von Erregern fördert.

Leichtfertiger Einsatz von Antibiotika zählt zu den Hauptfaktoren für Resistenzen

Unsachgemäßer Einsatz von Antibiotika kann von Ärzten ausgehen, die Antibiotika leichtfertig oder routinemäßig verschreiben, wie zum Beispiel bei Erkältungen. Oder durch übermäßige Verwendung von Breitband-Antibiotika, welche zwar auf eine Reihe von Erregern wirken, aber im Gegenzug auch die Resistenz dieser „Reihe“ fördern.

So manche meiner tropischen Reiseapotheken kommt mir gerade in den Sinn, die meine Ärzte oft mit Antibiotika aufstockten „für den Fall, dass….“. Natürlich fühlte es sich beruhigend an, gut „vorbereitet“ zu sein. Auf der anderen Seite hätte ich mich bei Einnahme auf Beipackzettel und Selbstdiagnose verlassen müssen!

Mein eigenes Beispiel macht hier deutlich, dass die unsachgemäße Anwendung auch leicht von Patienten ausgehen kann, die durch Selbstdiagnosen, mangelnde Aufklärung oder Informationen unbegründet auf Antibiotika bestehen, oder diese schlicht und einfach falsch anwenden. Denn auch wenn Antibiotika nicht lange genug eingenommen werden, können krankmachende Bakterien im Körper überleben, sich anpassen und Resistenzen entwickeln.

Krankenhausinfektionen sind ein besonderer Grund zur Besorgnis

Hinzu kommt, dass Bakterien zugleich gegen mehrere Antibiotika widerstandfähig werden können. Solche multi-resistenten Bakterien finden sich oft in Krankenhäusern oder anderen Gesundheitseinrichtungen, wo zum einen viele Krankheitserreger aufeinandertreffen und zum anderen viele Antibiotika eingesetzt werden. Somit sind Infektionen, die sich Patienten durch den Besuch einer Gesundheitseinrichtung zuziehen (fachsprachlich nosokomiale Infektionen genannt), oft besonders schwerwiegend.

„Es trifft immer die anderen. Die anderen denken das auch“ – Petrus Ceelen

In der Tat erkranken laut der Internetseite zu Antibiotikaresistenzen des Bundesministeriums für Gesundheit in Deutschland jährlich 400.000 bis 600.000 Menschen an nosokomialen Infektionen, 10.000 bis 15.000 sterben daran. Zumindest ein Teil dieser erworbenen Infektionen sollen durch resistente Erreger verursacht sein. Laut WHO sterben jedes Jahr allein in Europa geschätzt 25.000 Menschen an schweren Infektionen mit resistenten Bakterien, die in einer Gesundheitseinrichtung erworben wurden.

Verstärkte Kenntnisse zum gezielten, sachgerechten Einsatz von Antibiotika dringend notwendig

Dies macht nicht nur die Dringlichkeit des von Hermann Gröhe verkündeten Förderschwerpunkts zu „Antibiotika-Resistenzen und nosokomialen Infektionen“ mit rund 4 Millionen Euro als Teil der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie DART, deutlich, es zeigt auch die Notwendigkeit relevanter Informationen und Forschungsergebnisse, denn:

„Kenntnisse über den Umgang mit Antibiotika und die Ursachen von Resistenzen sind eine grundlegende Voraussetzung für deren sachgerechte Anwendung“, laut der Mitteilung zum Förderschwerpunkt.

Cochrane trägt mit einschlägigen Informationen zur sachgerechten Antibiotika Anwendung bei

Mehrere Cochrane Reviews widmen sich dem Thema, wie Antibiotika besser angewendet werden können und dadurch indirekt auch damit, wie Resistenzen vermindert werden können. So zum Beispiel auch der kürzlich veröffentlichte Cochrane Review unter dem Titel „Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients“, welcher einschlägige Schlussfolgerungen lieferte. Mehr zu den Ergebnissen dieses aktuellen Reviews gibt es im nächsten Wissen Was Wirkt-Beitrag.

Stay tuned!

Text: Andrea Puhl

 

Quellen:

„Antibiotikaresistenz.“  WHO/Regionalbüro für Europa. Weltgesundheitsorganisation WHO, 22 Februar 2017. Web. 22 Februar 2017. http://www.euro.who.int/de/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/antibiotic-resistance.

„Antibiotika richtig anwenden und Resistenzen vermeiden.“ Gesundheitsinformationen.de. Medikamenten-Anwendung. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 18. Dezember 2013. Web. 20 Februar 2017. https://www.gesundheitsinformation.de/antibiotika-richtig-anwenden-und-resistenzen.2321.de.html?part=meddrei-ci.

„Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Krankenhausinfektionen und Antibiotikaresistenz.“ Robert Koch Institute, FAQ. Robert Koch Institute, 16 November 2016. Web. 20 Februar 2017. http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Antibiotikaresistenz/FAQ/FAQ_node.html.

„Aures, der Österreichische Antibiotikaresistenz-Bericht.“ Antibiotikaresistenz.  Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, 23 November 2015. Web. 20 Februar 2017. http://www.bmgf.gv.at/home/Gesundheit/Krankheiten/Antibiotikaresistenz/AURES_der_oesterreichische_Antibiotikaresistenz_Bericht.

„Faktenblatt für die breite Öffentlichkeit.“ Europäischer Antibiotikatag, ECDC.  European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC. Web. 20 Februar 2017.  http://ecdc.europa.eu/de/eaad/antibiotics-get-informed/factsheets/Pages/general-public.aspx.

„Fragen und Antworten.“  Antibiotikaresistenzen. Bundesministerium für Gesundheit, 11 März 2016. Web. 20 Februar 2017.  https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/antibiotika-resistenzen/fragen-und-antworten.html.

Viel hilft viel! Oder? Zwischen Über- und Unterversorgung

Wed, 03/01/2017 - 08:36

Ein Drittel der Krankenhausaufenthalte in Deutschland sind überflüssig, knapp die Hälfte aller Magenspiegelungen in der Schweiz wäre nicht nötig. Rund die Hälfte der Erkälteten mit viralen Infektionen der oberen Atemwege bekommt in Schweden, Polen und Großbritannien ein Antibiotikum verschrieben obwohl solches nur bei bakteriellen Infektionen hilft.

Zu viele Medikamente, überflüssige Tests oder vermeidbare Krankenhausaufenthalte können PatientInnen sehr belasten – gesundheitlich, psychisch und finanziell. Überversorgung kostet auch unsere Gesundheitssyteme viel Geld, das letztlich alle Versicherten zahlen. Und während einige Kranke mehr Pflege erhalten als ihnen guttut, werden andere unterversorgt. Über- und Unterversorgung haben die AutorInnen einer vierteiligen Artikel-Serie über angemessene Gesundheitsversorgung beleuchtet, die kürzlich im Fachjournal The Lancet erschien und hier erläutert wird.

Überversorgung ist überflüssige Versorgung

Unter Überversorgung versteht man die Versorgung mit medizinischen Leistungen, die entweder überflüssig oder gar schädlich sind. Sie tritt weltweit auf, sogar in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen, in denen die Mittel für Gesundheitsversorgung knapp bemessen sind. In Tansania, Nepal oder Bangladesch beispielsweise steigen die Kaiserschnittraten bei Geburten, die aus medizinischer Sicht natürlich ablaufen könnten, unter anderem weil Kliniken oder privat niedergelassene Ärzte daran gut verdienen können.

Unterversorgung ist nicht ausreichende Versorgung

Gleichzeitig besteht in Tansania gravierende Unterversorgung in der Geburtshilfe: 50 % aller Geburten finden dort gänzlich ohne professionelle Hilfe statt. Gründe dafür können Kosten oder große Entfernungen zur nächsten medizinischen Einrichtung sein. Unterversorgung bedeutet, dass medizinische Dienste nicht gewährleistet werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit die Lebensqualität und -länge positiv beeinflussen würden. Auch Unterversorgung ist ein weltweites Phänomen.

Große Entfernungen können beispielsweise auch in Deutschland ein Problem sein: der Haus- & Fachärztemangel auf dem Land führt dazu, dass Kranke weite Strecken auf sich nehmen müssen und daher wichtige Untersuchungen vielleicht nicht in Anspruch nehmen. In einigen Schweizer Städten führt der Ärztemangel gar dazu, dass Praxen einen Aufnahmestopp verhängt haben. Und in Österreich fehlt es angesichts einer großen Pensionierungswelle an ärztlichem Nachwuchs. Beides führt zu langen Wartezeiten.

Kranke optimal zu versorgen war schon immer eine schwierige Aufgabe für Ärztinnen und Ärzte und ist es heutzutage auch für die Gesundheitssysteme. Leitfragen dazu sind: Welche Behandlung bringt einen Nutzen und welche schadet? Wieviel kostet eine Behandlung und wer zahlt? Was wollen PatientInnen und was brauchen sie?

Schlechte Versorgung hat verwobene und vielfältige Ursachen

Ursachen für schlechte Versorgung – sowohl Über- als auch Unterversorgung – lassen sich also nicht ganz einfach identifizieren. Geld, Wissen, Fehlannahmen, Macht, Politik und menschliche Beziehungen spielen eine Rolle.

Auf der individuellen Ebene kann fehlendes Vertrauen zwischen Kranken und medizinischem Personal zu suboptimalen oder gar schädlichen Behandlungen führen. Zum Beispiel würde die bessere Information von Patienten dazu führen, dass diese weniger medizinische Wahlleistungen wollen würden. Andererseits führen Ärztinnen und Ärzte wiederum gelegentlich überflüssige Untersuchungen durch, um im Falle einer Anklage auf der sicheren Seite zu stehen.

Auf Versorgungsebene begünstigt die Abrechnung pro Krankenhaustag beispielsweise längere Krankenhausaufenthalte als nötig. Erhalten Krankenhäuser dagegen ein Gesamtbudget kann das zu Unterversorgung und langen Wartezeiten führen. Zuzahlungen von Patientenseite reduzieren zwar den Missbrauch von medizinischen Diensten, können aber auch dazu führen, dass Patienten nötige Behandlungen oder Medikamente nicht erhalten, weil sie nicht zahlen wollen oder können.

Auch die verbreitete Annahme, dass neue und teure Behandlungen besser seien als bewährte und gegebenenfalls kostengünstigere kann zu Fehlbehandlungen führen. Andererseits tun sich Ärzte und Ärztinnen zuweilen schwer neue, gesicherte Erkenntnisse in ihren klinischen Alltag zu integrieren, wenn diese ihren bisherigen Überzeugungen widersprechen. Einer der Hauptgründe für Über- und Unterversorgung ist demnach das Ignorieren von vorhandener Evidenz. Hier setzt unter anderem Cochrane an, indem gesicherte Evidenz für Fachpublikum (zum Beispiel Cochrane Clinical Answers) und Interessierte (zum Beispiel Wissen was wirkt) verständlich und praxisbezogen aufbereitet wird.

Wie kann man Gesundheitssysteme bestmöglich gestalten?

Weitere Möglichkeiten zu besserer Versorgung – und damit zur Minimierung von Über- und Unterversorgung – zeigen die AutorInnen im letzten Artikel ihrer Serie auf: Dazu gehört eine universelle Krankenversicherung, damit alle notwendige und bezahlbare Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen können. Verfügbare Ressourcen müssten zudem so verteilt werden, dass die Bedürfnisse lokaler Bevölkerungen bestmöglich berücksichtigt werden. PatientInnen müssen sicher sein, dass sie die Versorgung bekommen, die sie benötigen. Sie sollten in Entscheidungen mit einbezogen werden und von kommerziellen Interessen geschützt sein. Medizintechnik-Folgenabschätzung (health technology assessment, HTA) zur Bewertung medizinischer Leistungen, sollte garantieren, dass sichere, wirksame und wirtschaftliche Leistungen optimal im Gesundheitssystem angeboten werden. Zudem müssten Ärzte und Ärztinnen genügend Zeit für die Betreuung ihrer PatientInnen haben, in deren Interesse handeln und sich dabei vom Gesundheitssystem, der Politik und dem Gesetzgeber unterstützt fühlen.

Text: Valérie Labonté

 

Alle 4 Artikel der Serie „Right Care“ (Zusammenfassung kostenlos, ganzer Artikel kostenpflichtig)

Evidence for overuse of medical services around the world
Brownlee et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32585-5.

Evidence for underuse of effective medical services around the world
Glasziou et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30946-1.

Drivers of poor medical care
Saini et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30947-3.

Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care
Elshaug et al. Lancet. 2017 Jan 6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32586-7.

Gelenkkontrakturen: ist Dehnen sinnvoll?

Tue, 02/21/2017 - 09:27

 

Eine Gelenkkontraktur bezeichnet eine Bewegungs- und Funktionseinschränkung von Gelenken, oft mitverursacht durch zu wenig Bewegung. Muskeln, Sehnen und Gelenkkapseln verhärten sich und die betroffenen Gelenke lassen sich nicht, oder nur schwer, bewegen. Dazu kommt, dass Bewegungen oft sehr schmerzhaft sind. Was tun?

Dehnung gehört zu den am weitesten verbreiteten Behandlungsformen von Kontrakturen. Doch nur weil etwas üblich ist, heißt das noch lange nicht, dass es auch nützlich ist. Ein Team von Cochrane-Autoren beleuchtete dieses Thema in einem aktuellen Review.

Was genau wurde untersucht?

Ziel war es, herauszufinden, ob Dehnung bei Menschen mit Gelenkkontrakturen oder der Veranlagung dazu, auch wirklich Linderung verschafft. Genauer: ob Dehnungsanwendungen wie zum Beispiel Schienung, Gipsverbände, die regelmäßig angepasst werden oder aber auch manuelle, z.B. durch einen Therapeuten angewandte Dehnungen bei Menschen mit neurologischen (z.B. Schlaganfall, Rückenmarksverletzungen) und nicht-neurologischen (z.B. Verbrennungen, Knochenbrüche) Erkrankungen oder Verletzungen wirksam sind, um Kontrakturen vorzubeugen oder sie zu behandeln.

Untersucht wurde die Wirkung von Dehnungsanwendungen auf die folgenden Ergebniskriterien (auch Endpunkte genannt): Gelenkbeweglichkeit, Spastik (erhöhte Eigenspannung), Schmerzen, Bewegungsfähigkeit, Fähigkeit zur Teilhabe am täglichen Leben, Lebensqualität sowie unerwünschte Ereignisse. Die kurzfristigen (unter einer Woche) und langfristigen (über einer Woche) Wirkungen wurden getrennt voneinander ermittelt.

Was kam dabei raus?

„Falsch hört nicht auf falsch zu sein, nur weil sich die Mehrheit daran beteiligt“ – Leo Tolstoi

Ob Dehnung als solches falsch ist stand natürlich in dem Review nicht zur Debatte. Deshalb trifft das Zitat des berühmten russischen Schriftstellers hier nicht ganz zu. Dennoch waren die Ergebnisse des Reviews aussagekräftig und die Schlussfolgerungen eindeutig – jedenfalls in Bezug auf die Gelenkbeweglichkeit:

Dehnungen, wenn kürzer als 7 Monate angewandt, haben bei Menschen mit neurologischen oder nicht-neurologischen Erkrankungen und Verletzungen keine klinisch relevante Wirkung auf die Gelenkbeweglichkeit. Außerdem ist Dehnung anscheinend nicht wirksam zur Behandlung und Vorbeugung von Kontrakturen und scheint keine kurzfristigen Wirkungen auf die Lebensqualität und auf Schmerzen bei Menschen mit nicht-neurologischen Erkrankungen und Verletzungen zu haben. Die kurz- und langfristigen Wirkungen von Dehnung auf andere oben genannte Endpunkte wurden in den Studien nicht untersucht.

Mehr zum Thema Kontrakturen:

Ein anderer Cochrane Review, der ausschließlich passive – zum Beispiel durch einen Therapeuten durchgeführte – Bewegungsformen untersuchte, erzielte ähnliche Ergebnisse: „Es ist unklar, ob passive Bewegungen wirksam für die Behandlung und die Vorbeugung von Kontrakturen sind“, schlussfolgerten die Hauptautoren hier.

Aber was wirkt denn nun? Da müssen noch weitere Untersuchungen her. Gut zu wissen, denn auf dieser Basis können nun gezieltere Studien durchgeführt werden.

Details auf Cochrane Kompakt
Zum Cochrane Review Volltext auf Englisch

Text: Andrea Puhl

 

Rauf auf die Matte: Yoga gegen Rückenschmerzen

Tue, 02/07/2017 - 09:15

Anfang Februar, der Winterschlaf lässt nach, mein Körper sehnt sich nach Bewegung, doch mein Rücken schmerzt schon seit Wochen vom vielen Sitzen. Was tun? Sport ist kaum vorstellbar, doch mich nicht zu bewegen brachte bisher auch nichts.

Noch verschlafen logge ich mich auf Facebook ein. In meinem Newsstream lese ich: „Ein aktueller Cochrane Review zeigt, dass Yoga chronische, unspezifische Rückenschmerzen kurzfristig lindern und die Funktionalität des Rückens verbessern kann.“ Prima!

Wie Sand am Meer

Tatsächlich habe ich mich schon länger mit der Idee Yoga zu machen beschäftigt. Was mich bisher abgeschreckt hat: die Qual der Wahl. Von traditionellen Formen bis hin zu Lach-Yoga gibt es alles. Beim Heli-Yoga wird man sogar (wie beim Heli-Skiing) in die Berge geflogen, abgesetzt und macht Yoga in der Höhe. Bei diesem verwirrenden Überangebot fehlte mir, bis jetzt, die notwendige Motivation, tiefer in das Thema einzusteigen.

Yoga ist für „Yeden“

Beim Stöbern online fand ich ein paar interessante Fakten. In der Tat erlebt Yoga seit den 70ern im deutschsprachigen Raum einen regelrechten Boom. Der wurde mitunter durch Kareen Zebroff ausgelöst, die 1973 das Buch „The ABC of Yoga“ schrieb. Im Zweiten Deutschen Fernsehen gab es dann in der Sendung „Sportinformationen“ regelmäßig „Yoga für Yeden“: fünfminütige, praktische Yogaübungen zum Mitmachen für jedermann. Seitdem hat sich Yoga hier, von der spirituellen Dimension des Ostens leicht abweichend, eher zu einer gesundheits- und fitnessfördernden Bewegungsform entwickelt.

Yoga kann die Rücken-Funktionalität verbessern und Schmerzen etwas lindern

Aber was heißt das? Der Facebook-Post zu unserem Cochrane Blog „Wissen was wirkt“ verlinkt mich auf eine kurze deutschsprachige Zusammenfassung des wissenschaftlich fundierten Reviews zum Thema auf Cochrane Kompakt. Zunächst finde ich heraus, was in diesem Fall mit „chronisch“ gemeint ist: Schmerzen, die drei Monate oder länger anhalten. Das ist bei mir also der Fall. Weiter erfahre ich, dass „unspezifisch“ lediglich bedeutet, dass die Ursachen für den Schmerz unbekannt sind. Wiederum fühle ich mich angesprochen, denn ich habe keine Ahnung, wo meine Rückenschmerzen herkommen. Mein Arzt auch nicht.

Weiter lese ich, dass Yoga für 3 Monate im Vergleich zu keiner körperlichen Übung die Rücken-Funktionalität verbessern und Schmerzen für 6-12 Monate lindern kann. Die Schmerzlinderung war jedoch relativ gering. Allerdings steht dort auch, dass im Fall von Schmerzzunahme das Risiko schädlicher Wirkungen durch Yoga größer sein kann als wenn keine Übungen gemacht werden. Dieses Risiko scheint aber ähnlich zu sein wie bei anderen Rückenübungen. In jedem Fall scheint Yoga aber nicht zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen zu führen.

Spezielle, auf Rückenschmerzen ausgerichtete Übungen wurden getestet

Doch welche Form von Yoga soll ich machen? Der Review untersuchte Yoga-Übungen, die speziell auf Personen mit Rückenschmerzen ausgerichtet waren, und von erfahrenen YogalehrerInnen angeleitet wurden. Sie waren also, wie es mir scheint, nicht einer bestimmten Art von Yoga zugeordnet. Naja, da muss ich wohl im Konkreten doch noch etwas länger suchen, um das entsprechende Programm und die passenden LehrerInnen für mich zu finden.

Weitere Cochrane Reviews haben andere Maßnahmen zur Verbesserung von Kreuzschmerzen untersucht. Mehr hier: Paracetamol bei Rückenschmerzen, Chronische Kreuzschmerzen sanft wegtrainieren und Pilates gegen Kreuzschmerzen.

Text: Andrea Puhl

Über die Autorin: Brandneu bei Cochrane als Translation and Dissemination Officer angestellt erkunde ich gerade die Bandbreite der Cochrane-Evidenz. Die Möglichkeit, kurze Blogbeiträge für Wissen Was Wirkt zu erstellen hilft mir nicht nur dabei, mich einzuarbeiten, sondern zeigt mir auch, wie sehr Cochrane-Evidenz und speziell deutsche Übersetzungen auf Cochrane Kompakt auch in meinem Privatleben relevant sind. Zuvor arbeitete ich als Communication Officer in der europäischen Bildungspolitik in Brüssel.

Details auf Cochrane Kompakt.

Dein Arzttermin am Telefon: sind Mediziner ausreichend dafür geschult?

Fri, 01/27/2017 - 08:31

1879 ist das Jahr, in dem  das erste, oder zumindest das erst-dokumentierte, Beratungsgespräch zwischen Arzt und Patient am Telefon stattgefunden hat. Das ist eine Weile her. Heute finden mehr als 25% aller medizinischen Beratungen, auch populär Telemedizin, Telekonsultation oder telefonische Fernbehandlung genannt, am Telefon statt.

Doch werden Ärzte und Ärztinnen ausreichend auf diese oft sehr sensible und schwierige Form der Kommunikation vorbereitet? Gibt es Studien, die mit einschlägigen Informationen diesbezüglich Trainingsprogramme für Mediziner unterstützen können? Cochrane wollte es wissen.

Telemedizin kann zu einem verbesserten und flexibleren Zugang zur Gesundheitsversorgung beitragen

„Die Ergebnisse Ihrer Blutuntersuchungen sollten am Dienstag vorliegen, “ bestätigt mir mein Arzt am Telefon, „sie können mich dann wieder anrufen und wenn nötig stelle ich Ihnen ein neues Rezept aus.“

„Welch ein Traum“, denke ich, erleichtert, dass medizinische Fernbehandlungen so normal geworden sind. Das spart mir Zeit und ermöglicht es mir, meinen Hausarzt auch in der Mittagspause zu kontaktieren.

Telemedizinische Beratungen wie diese haben viele Vorteile. Sie können, erstens, dem Patienten den mühseligen Weg zur Klinik oder Praxis sparen, und, zweitens, Ärzten Zeit geben, sich anderen Angelegenheiten, wie zum Beispiel Notfällen zu widmen.

Die Zahl der medizinischen Fernbehandlungen über Telekommunikationsnetze steigt

Medizinische Telefonberatungen sind heute Gang und Gebe und werden  im Allgemeinen schon als sichere Behandlungsmethode angesehen, wie zum Beispiel von der British Medical Association[1]. Tatsächlich finden mehr als ein Viertel aller ärztlichen Patientenberatungen heutzutage am Telefon statt.

Sowohl Ärzte als auch Betroffene machen sich das Telefon zunutze, um Verschreibungen zu erneuern, Testergebnisse mitzuteilen oder auch Routinegespräche zu führen. Aber auch in Notfällen wie Herzversagen oder in der Palliativversorgung wird  das Telefon zur Kommunikation zwischen Arzt und Patient genutzt.

Wie sehr die Telemedizin im Trend liegt kann man auch an den Dienstleistungen öffentlicher Krankenkassen sehen, die speziell für ihre Mitglieder medizinische Telefonberatungsdienste bereitstellen.

Andere Berufsgruppen werden speziell geschult um Telefonberatungen erfolgreich  durchzuführen. Sind Ärzte es auch?

Doch wie werden Ärzte auf diese Form der Gesprächsführung vorbereitet?  Schließlich kann telefonieren eine hochsensible Angelegenheit sein. Vor Allem wenn es darum geht, klare Anweisungen zu geben oder persönliche Inhalte, die oft auch mit einschneidenden Konsequenzen verbunden sein können,  zu kommunizieren.

Gibt es bestimmte Trainings- oder Schulungsmaßnamen die besser als andere sind um Ärzten diese Fähigkeit zu vermitteln? Dies war die Kernfrage eines kürzlich veröffentlichten Cochrane-Reviews zu „Trainingsmaßnahmen zur Verbesserung der telefonischen Beratungskompetenz bei Klinikern“.

Schulungsmaßnahmen für Mediziner im Bereich Telekommunikation sind unzulänglich

Frühere Studien zeigen, dass Mediziner und Medizinerinnen generell unzureichende spezifische Trainings zur erfolgreichen Telekommunikation in ihrer Ausbildung erhalten. Dieser Review fand auch  keine Studien zur Wirkung von spezifischen Kommunikationstrainingsmaßnahmen für Ärzte auf die Endpunkte von Patienten. Das Autoren-Team fand deshalb keine Evidenz, die zur Gestaltung von Trainings oder Ausbildungen von Klinikern im Bereich der telefonischen Beratung beitragen könnte.

Gute Studien im Bereich Telekommunikationstraining für Ärzte werden dringend benötigt

In der Tat scheint die Verantwortung, diese heutzutage unentbehrliche berufliche Fähigkeit zu kultivieren und zu verbessern, oft der Intuition oder dem Kommunikationsvermögen des einzelnen Arztes überlassen. Der Review zieht daher den Schluss, dass qualitativ hochwertige Studien auf diesem Gebiet dringend benötigt werden. Gut zu wissen.

Mehr Details bei Cochrane Kompakt.

Words are, of course, the most powerful drug used by mankind. – Rudyard Kipling

Text: Andrea Puhl

[1] British Medical Association, General Practitioners Committee. Consulting in the Modern World: Guidance for GPs. London: British Medical Association, 2001.

Cochrane Kompakt – ein Übersetzungsprojekt, das weiterhilft

Fri, 01/20/2017 - 08:40

Es war wirklich ein Schock. Gleich an vier Stellen Karies! Dabei putzen wir doch wirklich regelmäßig und gründlich die Zähne mit unserer achtjährigen Tochter. Was machen wir falsch? Oder vielmehr: Was können wir besser machen? Eine Freundin schwört zur Vorbeugung von Karies auf fluoridhaltige Mundspülung. Aber hilft das wirklich?

Die Suchanfrage bei Google ergibt über 300 000 Treffer. Darunter finden sich neben viel Werbung auch obskure Beiträge in Foren und alle Arten von Artikeln, deren Inhalt sich häufig widerspricht.

Zuverlässige Informationen gesucht

Nicht nur besorgte Eltern wie ich, sondern auch Leute vom Fach wie Ärzte und Ärztinnen, Pflegekräfte und Therapeuten stehen vor dieser Frage. Sie haben zwar oft Zugang zu Fachliteratur aus medizinischen Datenbanken, aber auch hier ergeben Suchen oft so viele Treffer, dass man Wochen bräuchte, um alle relevanten Artikel zu lesen. Und außerdem sind die meisten davon auf Englisch.

Wir alle brauchen schnellen Zugang zu aktuellen und verlässlichen Gesundheitsinformationen auf Deutsch. Deshalb arbeitet Cochrane seit 2014 verstärkt daran, dass Cochrane Reviews bekannt und verfügbar gemacht werden. Cochrane Reviews sind systematische Übersichtsarbeiten, die aktuelle Forschungsergebnisse zu einer genau definierten Fragestellung im Gesundheitsbereich zusammenfassen, z. B. zur Wirkung fluoridhaltiger Mundspülungen bei Kindern.

Cochrane Kompakt – kurz, verständlich und auf Deutsch

Cochrane Kompakt ist das von Cochrane Schweiz, Österreich und Deutschland gemeinsam betriebene Übersetzungsprojekt. Relevante und aktuelle Inhalte aus Cochrane Reviews, die sonst nur auf Englisch zur Verfügung stünden, werden auf Deutsch übersetzt.

So sollen sie rascher an diejenigen gelangen, die Fragen zu Gesundheitsthemen haben – und das sind wir alle: ich als besorgte Mutter genauso wie eine Chefärztin. Letztlich kann die Gesundheitsversorgung nur verbessert werden, wenn aktuelle Forschungsergebnisse dann zur Verfügung stehen, wenn Entscheidungen getroffen werden müssen.

Die Texte in Cochrane Kompakt erfüllen drei wichtige Bedingungen, die Gesundheitsinformationen haben sollten: Sie sind kurz, verständlich und in der eigenen Muttersprache verfasst.

Die erste Bedingung erfüllen zwar schon die wissenschaftlichen Abstracts (Zusammenfassungen) der Cochrane Reviews. Für Personen, die wenig Expertise auf dem jeweiligen Gebiet haben, sind diese wissenschaftlichen Abstracts jedoch oft schwer verständlich. Deshalb stellt Cochrane zusätzlich sogenannte Plain Language Summaries (PLS) auf Englisch zur Verfügung. Das sind leichter verständliche Zusammenfassungen ohne medizinischen Fachjargon oder schwierige statistische Zahlenangaben.

Inzwischen wurden bereits mehr als 1 000 solcher Zusammenfassungen ins Deutsche übersetzt. Weltweit sind es schon weit über 4 000  solcher Texte, die in 13 Sprachen übersetzt wurden.

Neben besonders aktuellen Themen wurden bisher vor allem Zusammenfassungen in den Gebieten Public Health, Physiotherapie und Urologie auf Deutsch übersetzt. Dafür wird mit Fachorganisationen zusammengearbeitet. Dieses Jahr werden verstärkt auch Reviews zu Schwangerschaft und Geburtshilfe übersetzt werden können, da Cochrane Kompakt dafür von einer Stiftung Unterstützung erhält.

Fazit

Und die Mundspülung? Hilft die nun gegen Karies? Folgende Schlussfolgerung habe ich auf der Webseite von Cochrane Kompakt gefunden: „Die regelmäßige Anwendung von fluoridhaltiger Mundspülung unter Aufsicht führt zu einer starken Verminderung von Zahnkaries in den bleibenden Zähnen von Kindern.“ Das hilft mir weiter.

Wer via Twitter über die Übersetzungen auf dem Laufenden bleiben möchte, sollte @CochraneLingual folgen  – und natürlich uns.

Text: Miriam Seifert

Helfen Patienteninformationen gegen unnütze Antibiotikagabe bei Erkältungen?

Thu, 01/12/2017 - 09:46

Bei fiesem Husten und Kratzen im Hals wollen viele Betroffene ein Antibiotikum einnehmen, weil sie denken, dies würde ihnen am besten und am schnellsten helfen. Dass Antibiotika bei Infektionen der oberen Atemwege meist nutzlos sind, wissen die wenigsten. Umso unzufriedener sind viele mit der ärztlichen Behandlung, wenn sie keines bekommen. Was kann man da tun?

Erkältungen mit Husten, Schnupfen, Halsschmerzen und vielleicht auch Fieber können sich bedenklich schlimm anfühlen, sind aber meist relativ harmlos und bessern sich nach ein paar Tagen von selbst. Gewöhnlich lösen Viren diese typischen Symptome aus. Gegen eine virale Infektion dieser Art gibt es keine Medizin, der Körper muss – und kann – sich selbst dagegen wehren. Erkältete Personen denken oft, ein Antibiotikum könne ihnen helfen schneller wieder auf die Beine zu kommen und bitten in der Arztpraxis darum. Antibiotika sind bei viralen Infektionen allerdings wirkungslos; sie helfen nur gegen bakterielle Infektionen (wie zum Beispiel eine Blasenentzündung). Ärztinnen und Ärzte wissen das, resignieren aber zuweilen vor den Wünschen wehklagender Patienten.

Antibiotikaresistenzen

Das hat katastrophale Folgen: Die falsche Anwendung von Antibiotika führt dazu, dass immer mehr Bakterienstämme unempfindlich dagegen werden und die Antibiotika nicht mehr wirksam gegen sie sind; man spricht von Antibiotikaresistenzen. Zur Resistenzentwicklung trägt unter anderem der massenhafte Einsatz von (Breitband-)Antibiotika bei Menschen und auch in der Tierhaltung bei. Ein weiterer Grund ist das frühzeitige Absetzen von Antibiotika, nachdem die ersten Krankheitssymptome sich gebessert haben. Viele durch Bakterien verursachte Krankheiten, die man noch vor wenigen Jahrzehnten gut mit Antibiotika behandeln konnte, lassen sich deshalb inzwischen nur noch schwer behandeln. Das gilt vor allem für Infektionen, die man sich im Krankenhaus zuziehen kann, beispielsweise Lungenentzündungen und Blutvergiftungen (Sepsis).

Viele Patienten und Patientinnen sind sich dieser Konsequenzen nicht bewusst. Damit sie nicht denken, ihnen würde eine wirkungsvolle Behandlung verwehrt, wenn sie bei einer Erkältung kein Antibiotikum verschrieben bekommen, ist eine verständliche Aufklärung wichtig. Weil es für Laien aber nicht einfach ist, den Unterschied zwischen Viren und Bakterien und die Wirkungsweise von Antibiotika zu verstehen, braucht es oft mehr als eine kurze Erklärung in der Sprechstunde. Patienteninformationen wie diese vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Köln können bei der Aufklärung helfen.

Was sagt die Evidenz?

Ob solche Patienteninformationen tatsächlich die Häufigkeit der Antibiotikaverordnungen bzw. -einnahmen bei Infektionen der oberen Atemwege senken, hat ein britisch-australisches Team in einem Cochrane Review untersucht. Es fand in der medizinischen Fachliteratur zwei randomisierte kontrollierte Studien aus Großbritannien und Kentucky, USA. An beiden Studien nahmen Eltern von Kindern mit akuter Infektion der oberen Atemwege teil, die in zwei oder mehr Vergleichsgruppen zufällig eingeteilt wurden, die entweder Informationsmaterial erhielten oder nicht.

Weniger Antibiotika und trotzdem zufrieden

Ein achtseitiges Informationsheftchen, dessen Inhalt den Eltern zusätzlich vom Arzt erklärt wurde, führte dazu, dass die Antibiotikaeinnahme der Kinder von 42% auf 22% sank, ohne dass die Eltern mit der Behandlung unzufriedener gewesen wären oder öfter wegen der gleichen Erkrankung erneut in die Sprechstunde kamen. Die Qualität der Evidenz dieser britischen Studie bewertete das Reviewer-Team allerdings nur als „moderat“, weil unter anderem die Ärzte und Ärztinnen speziell darin trainiert waren den Eltern den Inhalt des Heftchens zu erklären. Daher sind die Studienergebnisse nicht uneingeschränkt verallgemeinerbar und künftige Studien müssten zum Beispiel mit Ärzten und Ärztinnen ohne vorheriges Training durchgeführt werden. Ergebnisse aus solchen Studien würden vermutlich zeigen, dass die Antibiotikaeinnahme nicht so stark reduziert wird.

Kombinierte man die Ergebnisse beider Studien zeigte sich, dass schriftliche Informationen auch insgesamt die Häufigkeit von Antibiotikaverschreibungen für erkältete Kinder senkten (41% im Vergleich zu 20 %). Hier bewerteten die Review-Autoren die Qualität der Evidenz gar als „niedrig“, was bedeutet, dass weitere Forschung sehr wahrscheinlich einen gewissen Einfluss auf die Häufigkeit der Antibiotikaverschreibungen haben wird.

Informationen schaffen Bewusstsein

Die Ergebnisse dieses Cochrane Reviews erlauben keine abschließenden Schlussfolgerungen über die beste Art der Patientenaufklärung. Es ist aber unbestritten, dass die Bereitstellung von Information für Patienten und Patientinnen (aber auch für Ärztinnen und Ärzte) wichtig ist, um ein Bewusstsein für das stetig wachsende Problem der Antibiotikaresistenzen zu schaffen. Aufklärung ist auch meist in den Strategien festgeschrieben, die immer mehr Länder der Welt entwickeln um der Resistenzproblematik entgegenzuwirken. Auch Deutschland (Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie DART), Österreich (Nationaler Aktionsplan zur Antibiotikaresistenz NAP-AMR) und die Schweiz (Nationale Strategie Antibiotikaresistenzen StAR) setzen in ihren nationalen Strategien unter anderem auf Information und Aufklärung.

Valérie Labonté

Bildnachweis: Tim Reckmann, Tabletten mit Rezept CC BY-NC-SA 2.0

Hier geht’s zum Cochrane Review: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011360.pub2/full#CD011360-bbs1-0002

Gedächtnisstörungen nach einem Schlaganfall: hilft die kognitive Rehabilitation?

Mon, 01/02/2017 - 10:58

Beim Stichwort Schlaganfall denken viele zuerst an Lähmungen. Aber neben den körperlichen Fähigkeiten können auch die kognitiven Fähigkeiten stark beeinträchtigt sein. Ein Cochrane-Review hat untersucht, wie wirksam Maßnahmen zur Rehabilitation des Gedächtnisses nach einem Schlaganfall sind.

Plötzlich bleibt ein Blutgerinnsel irgendwo in einer kleinen Ader des Gehirns stecken und führt zu einer Minderdurchblutung, durch die Gehirnzellen absterben können. Oder ein kleines Blutgefäß im Gehirn platzt und es kommt zu einer Blutung. Beide Ereignisse nennt man landläufig Schlaganfall. Die Symptome treten „wie auf einen Schlag“ auf: ein Taubheitsgefühl oder eine Lähmung in Gesicht, Armen oder Beinen oder eine Sprachstörung, Sehen von Doppelbildern oder Probleme bei der Koordination. In den Industrieländern ist der Schlaganfall zudem die dritthäufigste Todesursache nach Herzerkrankungen und Krebs. In Deutschland, Österreich und der Schweiz sind Schlaganfälle für rund 6 % aller Todesfälle verantwortlich. Wird ein Schlaganfall jedoch rechtzeitig erkannt und behandelt, können sich die Symptome zurückbilden. Auch im höheren Alter ist das Gehirn flexibel genug um durch gezieltes Training zu lernen und betroffene Funktionen ganz oder teilweise zurückzugewinnen.

Gedächtnis-Rehabilitation als Therapie

Wenig bekannt ist, dass die Betroffenen neben den körperlichen auch mit kognitiven Beschwerden wie Gedächtnisproblemen und Stimmungsschwankungen zu kämpfen haben. Auch Orientierungslosigkeit und Verwirrtheit ähnlich wie bei Demenzerkrankungen kommen vor. Das kann zu vielen Schwierigkeiten im alltäglichen Leben führen und die Betroffenen abhängig von der Hilfe durch Angehörige oder Pflegende machen. Dabei hängen die Art und das Ausmaß der Gedächtnisbeeinträchtigung vom Schweregrad der Hirnschädigung, dem Alter und dem vorherigen Gesundheitszustand ab. Bei Schlaganfallpatienten werden kognitive Rehabilitationsprogramme eingesetzt, in denen beispielsweise Gedächtnisübungen gemacht oder Merksprüche eingeübt werden, um die Gedächtnisleistungen zu verbessern.

Ein neuer Cochrane-Review prüft die Wirksamkeit kognitiver Rehabilitation bei Menschen, die nach einem Schlaganfall von Gedächtnisproblemen betroffen sind. Die Autoren fanden 13 Studien mit insgesamt 514 Teilnehmern, deren Durchschnittsalter zwischen 31 und 68 Jahren lag und die entweder zuhause oder im Krankenhaus behandelt wurden. Die Patienten nahmen entweder einzeln oder in Gruppen an den Übungen teil und erhielten in einem Zeitraum von zwei bis zehn Wochen verschiedene Arten von Gedächtnistraining. Dabei wurde jede Form von Therapie, die die Gedächtnisfunktion verbessern könnte, als Gedächtnis-Rehabilitation eingestuft. Bei „internen“ Hilfestellungen stand das Erlernen von Eselsbrücken, Sprechübungen und bildlichen Vorstellungen im Vordergrund. „Externe“ Hilfsmittel wie Tagebücher oder Kalender sollten beim Erinnern und beim Abrufen von Information helfen. In den Kontrollgruppen bekamen die Patienten keine solchen gezielten Therapien zur Verbesserung der Gedächtnisleistung, jedoch verschiedene andere Reha-Maßnahmen.

Um herauszufinden, ob die Teilnehmer mit der Reha bessere Ergebnisse erzielten als die jeweilige Kontrollgruppe, benutzten die Forscher subjektive Bewertungen und objektive Messungen der Gedächtnisfunktionen. So wurden sowohl kurz- wie auch langfristige Wirkungen auf die Gedächtnisleistung, funktionelle Fertigkeiten, die Stimmung und die Lebensqualität betrachtet.

Wirkung kurzfristig und nicht objektiv messbar

Im Vergleich zu den Kontrollgruppen war die Verbesserung der subjektiven Gedächtnisleistung mit der Reha nur kurzfristig – etwa in den ersten vier Wochen nach der Behandlung – nachweisbar. Es gab keine ausreichende Evidenz, dass diese Verbesserung länger anhielt zum Beispiel wenn die Studienteilnehmer nach drei Monaten oder später erneut befragt wurden. Die Review-Autoren fanden keine signifikante kurz- oder langfristige Wirkung auf objektive Gedächtnistests oder funktionelle Fertigkeiten. Auch schien es keine Verbesserungen bezüglich Unabhängigkeit im alltäglichen Leben, Stimmung oder Lebensqualität der Betroffenen zu geben. Der Nutzen von Gedächtnis-Rehabilitation nach einem Schlaganfall war also, wenn überhaupt, nur subjektiv vorhanden und nicht von Dauer. Dies heißt nun nicht, dass in der Rehabilitation von Menschen nach einem Schlaganfall nicht auch versucht werden sollte, vorhandene Gedächtnisprobleme anzugehen. Leider war die Anzahl und Qualität der bisherigen randomisiert-kontrollierten Studien in diesem Bereich jedoch nicht ausreichend, um eine klare evidenzbasierte Empfehlung auszusprechen.

Text: Stephanie Heyl und Erik von Elm

Hier geht´s zum Cochrane Review: http://www.cochrane.org/CD002293/STROKE_cognitive-rehabilitation-memory-deficits-after-stroke

Umfassende gesetzliche Rauchverbote schützen Nichtraucher

Wed, 12/28/2016 - 12:24

Eine Zigarette oder Zigarre nach dem Festmahl gehört für viele zu einem gelungenen Festabend dazu. Auch wenn es gemütlich ist drinnen bei den Liebsten zu rauchen, sollte man sich überlegen doch lieber vor die Tür zu gehen. Denn Passivrauch schadet der Gesundheit von Nichtrauchern – ob groß oder klein.

Auch wenn über 70 Prozent der Deutschen nicht rauchen, sind viele Menschen durch Passivrauch gefährdet. Dieser birgt nämlich erhebliche gesundheitliche Gefahren. Daher ist ein (gesetzlicher) Nichtraucherschutz wichtig. Vor allem, weil Rauchen das größte vermeidbare Gesundheitsrisiko darstellt.
Erfreulich ist, dass im deutschsprachigen Raum ein deutlicher Trend zum Nichtrauchen über alle Altersgruppen hinweg erkennbar ist. Am stärksten ist dieser Trend bei Kindern und Jugendlichen: Nur noch zehn Prozent der 12- bis 17-Jährigen greifen aktuell regelmäßig zum Glimmstängel. Vor 20 Jahren waren es fast dreimal so viele.

Eher unerfreulich ist hingegen die Tatsache, dass 2014 jede fünfte Person über 15 Jahre in der EU Passivrauch ausgesetzt war. Fast die Hälfte aller Passivraucher sind Kinder. Sie sind unter anderem  wegen ihrer höheren Atemfrequenz besonders von den giftigen Substanzen im Rauch gefährdet.

Laut der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) sind etwa 90 Stoffe des Zigarettenrauchs krebserregend oder potentiell krebserregend.
Jeder, der den blauen Dunst einatmet, erhöht sein Risiko für Lungenkrebs, und jüngere Frauen wahrscheinlich auch ihr Brustkrebsrisiko. Bei Nichtrauchern erhöht sich durch Passivrauch auch das Risiko für Herzkreislauferkrankungen mit Folgen wie Infarkten und Schlaganfällen, wenn auch nicht so gravierend wie bei Aktivrauchern.

Weltweit sterben ca. sechs Millionen Menschen an den Folgen des Rauchens. Geschätzte weitere 331.000 Menschen sind Opfer der Passivrauchfolgen, berichtete das Fachmagazin Lancet in einer Studie von 2015. Die Europäische Union schätzte die Anzahl der Todesopfer durch Passivrauch in der EU im Jahr 2007 auf über 200 pro Tag.

Handlungsfreiheit der Raucher nachrangig

Aufgrund des Rechts der Nichtraucher auf körperliche Unversehrtheit kann die allgemeine Handlungsfreiheit von Rauchern sekundär eingeschränkt werden.

In Deutschland, Österreich und der Schweiz hat jeder Arbeitnehmer und jede Arbeitnehmerin einen Rechtsanspruch auf einen rauchfreien Arbeitsplatz.  Trotzdem darf in Österreich in Restaurants, Bars geraucht werden. Wenn ein Restaurant klein ist, braucht es nicht einmal einen Nicht-Raucherbereich.

In Deutschland, Österreich und der Schweiz gelten seit einigen Jahren Gesetzte, die dass das Rauchen in öffentlichen Gebäuden, öffentlichen Verkehrsmitteln und Plätzen verbieten.
Primäres Ziel aus Sicht der Gesundheitsvorsorge muss der Schutz des Nichtrauchers vor Gesundheitsschäden sein, ein weiterer wichtiger Aspekt ist aber auch die Schaffung von Möglichkeiten für Raucher, um mit dem Rauchen aufzuhören.

Verbote bieten zugleich das Potential, soziale Werte und Normen bezüglich des Rauchverhaltens zu beeinflussen.

Interventionen zur Reduktion von Umgebungsrauch

In einem aktualisierten Cochrane Review wurde untersucht, welche Wirkung gesetzliche Rauchverbote auf die Gesundheit von Passivrauchern, und das Rauchverhalten aktiver Raucher haben. Die Autoren suchten in Datenbanken und auf Webseiten bis Februar 2015 nach Studien, die die Wirkung des Rauchverbots auf Gesundheitsaspekte und das Rauchverhalten untersuchen. Insgesamt wurden im aktualisierten Review 77 Studien begutachtet, 12 Studien wurden aus einem bestehenden Cochrane Review (2010) übernommen, 65 neue identifiziert.

Rauchverbote können auf lokalem, regionalem oder nationalem Level verhängt werden und sich auch in ihrem Ausmaß unterscheiden. So wurden gesetzliche Komplettverbote in Innenräumen inklusive Bars und Restaurants von den Review Autoren als ‘umfassende Rauchverbote‘ eingestuft; solche Komplettverbote wurden in der Mehrheit der begutachteten Studien untersucht (n=nicht berichtet). Solche, die das Rauchen in bestimmten Bereichen erlaubten, wurden als ‘partielle Rauchverbote‘ eingestuft (18 Studien).

In 42 Studien wurden Krankenhausdaten analysiert, um die Aufnahme- und Entlassungszahlen bestimmter Jahrgänge in verschiedenen Ländern zu untersuchen. Elf Studien verwendeten länderspezifische Umfragen bezüglich aktiver Rauchexposition in der Bevölkerung und vier Studien setzten passive Rauchexposition am Arbeitsplatz in Zusammenhang mit Gesundheitsergebnissen.

Was bringts?

Insgesamt zeigt sich ein Trend, dass insbesondere die Einführung von umfassenden Rauchverboten zur Reduktion von rauchbedingten kardiovaskulären Krankheiten und Todesfällen und somit zu verbesserter Gesundheit führt. Wurde nur ein partielles Verbot untersucht, waren die Ergebnisse nicht so deutlich. Interessant: Bei einer längeren Nachbeobachtung nach Einführung der Rauchverbote, stellen die Autoren fest, dass die positiven Gesundheitsergebnisse entweder konstant blieben oder sich sogar noch verbesserten.
Derartige Rauchverbote beziehen sich natürlich nur auf den öffentlichen Raum. Zuhause muss jeder und jede selbst Lösungen für ein gesundes Raumklima finden. Ein bisschen unverqualmte Luft wäre aber auf jeden Fall eine origineller Vorsatz für das neue Jahr.

Text: Stephanie Heyl

Hier geht´s zum Cochrane Review:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005992.pub3/abstract;jsessionid=8E5062F7D039A671BFCC4C6A331D728B.f04t02

Bildnachweis: Elfs on santa sleigh with Father Christmas via photopin (license)

Cochrane Reviews informieren 90% der WHO Leitlinien

Mon, 12/19/2016 - 08:30

WHO Leitlinien dienen weltweit als Entscheidungshilfen in der gesundheitlichen Versorgung und tragen damit zu guten gesundheitspolitischen Entscheidungen und optimaler Therapie und mehr Sicherheit im klinischen Alltag bei. In viele dieser Leitlinien fließt Evidenz aus systematischen Reviews von Cochrane ein.

Das Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist „Gesundheit für alle“. Dies hat die WHO in ihrer gleichnamigen Strategie festgehalten und in kleinere, konkrete Schritte eingeteilt. Dazu gehören beispielsweise die Reduktion von verschiedenen Krankheiten, eine gesunde Umwelt oder adäquate Gesundheitsversorgung.

Die Entscheidungen, wie diese Ziele tatsächlich erreicht werden sollen, müssen durch wissenschaftliche Evidenz aus Studien gestützt werden, die darüber informiert, welche Maßnahmen erfolgsversprechend sind, und welche eher nicht.

Wissensexplosion

Jeden Tag erscheinen aber Unmengen an neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen in wissenschaftlichen Fachzeitschriften. In „PubMed“ – einer der wichtigsten Literaturdatenbanken der Medizin – werden jedes Jahr allein über 20.000 randomisierte, kontrollierte Studien gelistet und es werden jährlich mehr. All jene, die Antworten auf Fragen suchen, haben es deshalb schwer: Wie den Überblick behalten? Welchen Informationen trauen?

Systematische Reviews, wie sie von Cochrane Autoren erstellt werden, können Struktur in die Informationsflut bringen. Reviews fassen alle Studien zu einer gemeinsamen klinischen oder gesundheitsrelevanten Fragestellung zusammen, kombinieren die Ergebnisse aus Einzelstudien zu einem Gesamtergebnis (sog. Metaanalyse) und beurteilen, wie verlässlich dieses Gesamtergebnis ist.

Auf Basis solcher systematischen Reviews ist es viel leichter einen Überblick über die verfügbare Evidenz zu erhalten und die Wirksamkeit und Risiken von Maßnahmen einzuschätzen. Reviews sortieren praktisch die Evidenz. So bilden sie die Grundlage für Leitlinien, die konkrete Handlungsempfehlungen aussprechen.

Die Arbeit von Cochrane findet international Beachtung: einen Großteil der WHO Leitlinien bezieht sich auf Evidenz aus Cochrane Reviews. Somit beeinflussen Cochrane Reviews weltweit Gesundheitspolitik und Behandlungspraxis.

90% der WHO Leitlinien enthalten Cochrane Evidenz

Der Anteil der WHO Leitlinien, die Cochrane Reviews bei der Entwicklung verwendet hat, erreicht einen neuen Rekord. War bis 2015 bereits in 75% der WHO Leitlinien Cochrane Evidenz enthalten, ist der Anteil seit diesem Jahr sogar bei 90%. Bis zum 26. September 2016 wurden 474 Cochrane Reviews für 160 WHO Leitlinien (und für andere evidenzbasierte Empfehlungen) verwendet, die zwischen den Jahren 2008 und 2016 veröffentlicht wurden. 14 dieser 160 WHO Leitlinien haben sogar mehr als 10 Cochrane Reviews bei ihrer Erstellung verwendet.

Leitlinien: Entscheidungshilfen für eine bessere Versorgung und mehr Sicherheit

Systematisch entwickelte Leitlinien sind eine große Hilfe für Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind. Sie helfen, die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern, da sie bei speziellen Fragestellungen und/oder Krankheiten praxisorientierte und aktuelle Informationen zur Behandlung und Entscheidungsfindung liefern. Sie unterstützen rationale Entscheidungen unter Einbezug von Patientenpräferenzen und vorhandenen Ressourcen. Obwohl Leitlinien nicht verbindlich sind, sind sie ein vielgenutztes Tool.

Evidenzbasierte Leitlinien fördern auch die Transparenz der medizinischen Entscheidung, indem sie nach einem definierten Vorgehen entwickelt werden. In die Entwicklung einer Leitlinie sind idealerweise Experten aus verschiedenen Fachbereichen und Regionen, sowie Patienten mit eingebunden. Nicht selten werden Leitlinien auch für einen bestimmten geographischen Kontext oder für eine bestimmte Personengruppe, beispielsweise ältere Personen oder Kinder.

Text: K. Sauer

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