Wissen was wirkt

Subscribe to Wissen was wirkt feed
Cochrane bloggt auf deutsch
Updated: 6 hours 36 min ago

Viel Angebot, wenig Evidenz: Ernährung und Nahrungsergänzung bei Multipler Sklerose

Wed, 12/13/2017 - 09:27

In diesem dritten Beitrag zu Multipler Sklerose (MS) geht Übersetzerin Brita Fiess auf Reviews zum Thema Ernährung und Nahrungsergänzung bei MS ein, die sie bei einer Recherche in der Cochrane Library identifiziert hat. 

Internet, Buchläden und auch Patientenbroschüren sind generell voll von Ernährungstipps, auch für Multiple Sklerose-Patienten und Patientinnen. Doch helfen diese Ernährungsinterventionen wirklich, den Verlauf einer Multiplen Sklerose zu beeinflussen?

Neben den herkömmlichen medizinischen Behandlungen bei Multipler Sklerose (MS), die in den ersten beiden Artikeln dieser Mini-Serie zu MS und verlaufsmodifizierenden Therapien erwähnt wurden, besteht bei den Betroffenen, die ich kennengelernt habe, meist auch der Wunsch, über so genannte alternative Maßnahmen einen positiven Einfluss auf den Verlauf ihrer Erkrankung zu nehmen. Diese beinhalten unter anderem eine angepasste Ernährung oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln. Deshalb beschloss ich, während meines Übersetzungsprojektes einen genaueren Blick auf dieses Thema und die Evidenz aus Cochrane Reviews zu werfen.

Von der „Low-Carb“-Diät bis zum Paläo-Programm, das Web hat Alles zu bieten

Im Internet werden die unterschiedlichsten Ernährungsinterventionen bei MS diskutiert. Das beginnt bei der ,Low-Carb’-Diät, auch als ketogene Ernährung bezeichnet, bei der man nur wenige Kohlehydrate, dafür jedoch mehr Fette zu sich nimmt. Weiter geht es mit einer gluten- oder laktosefreien Ernährung, die ebenso wie eine vegane Lebensweise Vorzüge für MS-Betroffene haben soll. Auch ,exotischere’ Ernährungsinterventionen werden angepriesen, wie die so genannte ,Steinzeit- oder Paläo-Diät’. Diese sieht vor, dass man nur Nahrungsmittel verzehrt, von denen sich schon unsere Vorfahren als Jäger und Sammler ernährten, und bei welcher Getreide und Milchprodukte vom Speiseplan gestrichen sind.

Und die Evidenz?

Obwohl das Internet von Tipps und Ratschlägen überflutet ist, bin ich in meiner Übersetzungsarbeit der laienverständlichen Zusammenfassungen von Cochrane Reviews (zurückreichend bis 2012) zu MS nur auf einen Review zu Ernährungsinterventionen gestoßen. Hier untersuchten Cochrane-AutorInnen, inwiefern Veränderungen der Essgewohnheiten tatsächlich einen Einfluss auf den Verlauf einer MS-Erkrankung haben können. Konkret betrachteten sie Nahrungsergänzungsmittel im Hinblick auf ihren Nutzen bei MS. Sie untersuchten zum Beispiel die Supplementierung mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren, mit Vitaminen – mit Ausnahme von Vitamin D, das bereits Gegenstand eines 2010 Reviews war – und Mikronährstoffen. Zudem zogen sie Antioxidantien wie bspw. Selen in Betracht, das den Entzündungsprozessen bei MS vorbeugen soll oder Gingko biloba zur Steigerung der Gedächtnisleistung sowie eine Supplementierung mit Coenzym Q10, dessen Wirkung auf den Schutz fetthaltiger Gewebestrukturen wie bspw. der des Nervensystems helfen soll. Auch die bereits genannte gluten- und laktosefreie Ernährung wurde in diesem Review untersucht.

Die AutorInnen fanden sechs randomisierte kontrollierte Studien, die die Supplementierung mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren untersuchten, und die die Anforderungen für einen Einschluss in ihren Review erfüllte. Sie stellten fest, dass die Datenlage für eine Bewertung des Nutzens (oder Schadens) von Nahrungsergänzung mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren nicht ausreichte. Die AutorInnen arbeiteten heraus, dass eine Supplementierung mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren keinen wesentlichen Einfluss auf das Fortschreiten der MS-Erkrankung zu haben scheint. Trotzdem muss festgehalten werden, dass die Supplementierung die Häufigkeit von Schüben über einen Zeitraum von zwei Jahren vermindern könnte. Zu den anderen möglichen Ernährungsinterventionen wie bspw. eine Supplementierung mit Vitaminen oder Antioxidantien fanden die AutorInnen jedoch keine geeigneten Studien.

Das Fazit

Aufgrund der Vielzahl vorgeschlagener Diäten und Ernährungsweisen im Internet und in den zahlreichen Kochbüchern, die spezielle Rezepte für eine „MS-Ernährung“ beinhalten, sind unabhängige Studien zu Ernährungsinterventionen bei MS dringend erforderlich. Betroffene, die zusätzlich zu ihrer medizinischen Behandlung auch über die Ernährung auf den Verlauf ihrer Krankheit einwirken möchten, könnten sich damit objektiv über den Nutzen oder auch Schaden bestimmter Diäten oder Nahrungsergänzungsmittel bei MS informieren.

Text: Brita Fiess

Weitere Blogartikel zu MS:

Living systematic reviews – immer am aktuellsten Stand der Forschung

Mon, 12/04/2017 - 12:25

Es ist aufwändig, systematische Reviews auf dem aktuellen Stand der Forschung zu halten. Bisher werden Reviews, wenn überhaupt, nur in bestimmten Zeitabständen aktualisiert. Eine Gruppe von WissenschaftlerInnen hat sich einen neuen Ansatz überlegt, wie Reviews aktuell bleiben können.

Systematische Reviews verlieren mit der Zeit an Aktualität. In Fachgebieten in denen sehr viel Forschung betrieben wird (z.B. Krebsforschung) kann ein Review schnell überholt sein. Für LeserInnen ist es schwierig zu erkennen, wann Reviews zu alt sind, um den Ergebnissen vertrauen zu können. Denn ohne eine Suche in Literaturdatenbanken und anderen Quellen kann man kaum feststellen, ob es neue, relevante Studien gibt, die der Review noch nicht berücksichtigt hat. Und selbst wenn neue Studien gefunden werden, ist es ohne Durchführung einer Meta-Analyse häufig nicht ersichtlich, ob diese neuen Studien die Ergebnisse des bestehenden Reviews verändern.

Auch Cochrane AutorInnen haben mit „alternden“ Reviews zu kämpfen. Zwar versuchen die AutorInnen, ihren Cochrane Review alle zwei Jahre zu aktualisieren, das gelingt aber aufgrund der großen Anzahl an Cochrane Reviews (aktuell mehr als 7.000) nur für einen Bruchteil und verhindert auch nicht, dass ein Review möglicherweise schon vor Ablauf der Zweijahresfrist nicht mehr up-to-date ist.

Bisher sind systematische Reviews Momentaufnahmen der aktuellen Evidenz: Zu einem bestimmten Zeitpunkt wird nach Studien gesucht, ihre Ergebnisse werden zusammengefasst (evtl. in Meta-Analysen) und der Review wird publiziert. Damit ist die Arbeit für die AutorInnen abgeschlossen, bis zwei Jahre später oder zu einem anderen Zeitpunkt vielleicht eine Aktualisierung durchgeführt wird.

Eine Gruppe von WissenschaftlerInnen (Living Systematic Review Network) schlägt ein neues Verfahren vor, um Reviews stets aktuell zu halten und hat ihre Überlegungen dazu im September 2017 in einer vierteiligen Serie im Journal of Clinical Epidemiology publiziert. Sie nennt den neuen Ansatz „Living Systematic Review“ (LSR) und meint damit Reviews, die kontinuierlich aktualisiert werden und neue Studien einschließen, sobald diese verfügbar sind. Einige Ideen der Serie stellen wir hier vor.

Wie wird ein LSR durchgeführt?

Der LSR folgt auf ein Protokoll und einen aktuellen „Standard-Review“. Im Protokoll sollte bereits festgehalten werden, dass der Review ein LSR wird, in welchen Abständen nach neuen Studien gesucht wird und wann neue Studienergebnisse in den Review eingefügt werden. Generell sollten NutzerInnen über den aktuellen Stand des LSR aktiv informiert werden, beispielsweise wenn neue Evidenz unterwegs oder eingearbeitet ist. Somit wissen die NutzerInnen, wann eine Aktualisierung zu erwarten ist.

Dabei bedeutet nicht jede neue Studie automatisch, dass der Review sofort komplett aktualisiert werden muss: Ändern die neuen Studien das Ergebnis des Reviews nicht, ist es durchaus möglich die Aktualisierung zu einem späteren Zeitpunkt durchzuführen. Wichtig ist nur, dass die Studien und die Gründe für eine spätere Aktualisierung transparent dargestellt werden.

Ansonsten bleibt es aber bei den Standardmethoden für Reviews, wie sie beispielsweise im Cochrane Handbook zu finden sind. Bei häufigen Aktualisierungen von Reviews sind allerdings einige statistische Besonderheiten zu beachten, denen sich Teil 3 der Artikelserie im Journal of Clinical Epidemiology zu LSR widmet.

Um den vermehrten Aufwand, den dieser Ansatz mit sich bringt, in Grenzen zu halten, stellt Teil 2 der Artikelserie die Möglichkeiten von automatisierten Prozessen bei der Erstellung von LSR vor, die auch für andere Formen der Evidenzsynthese interessant sind. So können Review-AutorInnen zum Beispiel in vielen Literaturdatenbanken sogenannte „auto-alerts“ festlegen, die automatisch z.B. per E-Mail informieren, wenn es neue, relevante Forschungsergebnisse gibt. Es gibt außerdem die Möglichkeit, in Meta-Datenbanken zu suchen, die eine Suche in vielen Datenbanken gleichzeitig durchführen, wie Epistemonikos oder Health Database Advanced Search.

Auch für die Datenextraktion gibt es Ansätze, die sich in frühen Entwicklungsphasen befinden, beispielsweise die automatische Extraktion von Daten aus Tabellen und Diagrammen (z.B. Content Mine oder Graph2Data). Diese Programme könnten Review-AutorInnen beispielsweise nutzen, in dem die Datenextraktion nicht wie bisher von zwei menschlichen ReviewerInnen, sondern nur von einem Menschen und der Software ausgeführt wird. Für die Risiko für Bias-Bewertung gibt es sogar Entwicklungen im maschinellen Lernen (z.B. RobotReviewer).

Wann ist ein „Living Systematic Review“ sinnvoll?

Es ist nicht für jeden Review sinnvoll zum LSR zu werden, u.a. weil der Ansatz einiges an Aufwand mit sich bringt. Die WissenschaftlerInnen schlagen vor, dass der Ansatz nur für solche Reviews genutzt wird, die

1) sehr wichtig für eine Entscheidung über eine bestimmte Behandlung sind, wenn

2) die Ergebnisse des Reviews derzeit unsicher sind, sodass neue Studien die Ergebnisse des Reviews ändern könnten und wenn

3) die Durchführung neuer Studien wahrscheinlich ist, weil z.B. die Forschung in dem Gebiet der Fragestellung relativ schnell voranschreitet.

Das bedeutet im Umkehrschluss, dass ein Review nicht für immer ein LSR bleiben muss: Treffen die oben genannten Kriterien nicht mehr auf ihn zu, wird er wieder zum „Standard-Review“, der nach längeren Zeitabständen aktualisiert wird.

Welchen Vorteil haben LSR?

LSR tragen dazu bei, dass neue relevante Forschungsergebnisse schneller in die Praxis einfließen, damit im Gesundheitswesen Tätige sie früher anwenden und PatientInnen schneller davon profitieren. In diesem Prozess können auch „Living Guidelines“ eine entscheidende Rolle spielen: Klinische Leitlinien, deren Empfehlungen aktualisiert werden sobald neue relevante Evidenz zur Verfügung steht und denen sich Teil 4 der Artikelserie widmet.

Fazit

Aktuell werden erste Reviews innerhalb aber auch außerhalb von Cochrane in LSR umgewandelt. Ein Beispiel ist der Cochrane Review, der Maßnahmen untersucht, wie der Obst- und Gemüseverzehr bei Kindern unter 5 Jahren erhöht werden kann.

Es bleibt abzuwarten, welchen Aufwand an Ressourcen dieser Ansatz benötigt und welche Stärken und Schwächen sich bei einer kontinuierlichen Aktualisierung zeigen.

Sicherlich kann man aber sagen, dass sich der Prozess der Review-Erstellung, so wie wir ihn im Moment kennen, in den nächsten Jahren verändern wird. Denn vor Allem ist es wünschenswert, dass aktuelle Evidenz schneller bei PatientInnen ankommt.

Text: Claudia Bollig, Cochrane Deutschland

 

Journal of Clinical Epidemiology – Publikationen zu Living Systematic Reviews 

• Elliott JH, Synnot A, Turner T, Simmonds M, Akl EA, McDonald S, et al. Living systematic review: 1. Introduction-the why, what, when, and how. J Clin Epidemiol 2017

• Thomas J, Noel-Storr A, Marshall I, Wallace B, McDonald S, Mavergames C, et al. Living systematic reviews: 2. Combining human and machine effort. Journal of Clinical Epidemiology 2017

• Simmonds M, Salanti G, McKenzie J, Elliott J. Living systematic reviews: 3. Statistical methods for updating meta-analyses. J Clin Epidemiol 2017

• Akl EA, Meerpohl JJ, Elliott J, Kahale LA, Schunemann HJ. Living systematic reviews: 4. living guideline recommendations. J Clin Epidemiol 2017

Verlaufsmodifizierende Therapien bei MS – Recap der Cochrane Evidenz

Tue, 11/28/2017 - 14:24

In diesem zweiten von drei Beiträgen zu Multipler Sklerose (MS) teilt die freiwillige Cochrane Übersetzerin Brita Fiess Fakten zu verlaufsmodifizierenden Therapien bei MS, die sie im Laufe ihrer Arbeit in Erfahrung gebracht hat. Sie berichtet über diese Therapieform, da sie der langfristigen Behandlung von MS dient und daher für alle Verlaufsformen von MS von Bedeutung ist.

Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, d.h. das Immunsystem des Körpers, das eigentlich dazu dienen soll, diesen vor Krankheitserregern zu schützen, richtet sich gegen den eigenen gesunden Körper. Verlaufsmodifizierende Therapien stellen eine der grundlegenden Therapieformen bei MS dar und wirken direkt auf das Immunsystem. Wie aussagekräftig ist die Evidenz bezüglich dieser Behandlungsform?

Die Ursache, weshalb sich bei MS das Immunsystem gegen den eigenen Körper richtet ist noch nicht abschließend geklärt. Hier sind neben genetischen Faktoren, Umwelteinflüsse, Vitamin-D-Mangel und die Ernährung im Gespräch.

Was jedoch sicher zu sein scheint, ist, dass sich bei MS die für die Immunabwehr des Körpers zuständigen B- und T-Zellen gegen die Substanz richten, die die Nervenfasern umhüllt, das so genannte Myelin. Das Myelin gewährleistet als Schutzhülle, dass die elektrischen Impulse im Nervensystem weitergeleitet werden. Der Angriff der B- und T-Zellen auf die Myelinhülle der Neuronen löst eine Entzündung aus und führt zu verschiedenen Symptomen. Das Auftreten eines oder mehrerer MS-Symptome, die über 24 Stunden hinaus bestehen, wird als Schub bezeichnet.

Verlaufsmodifizierende Therapie als MS-Therapie-Form

Die Behandlung von MS zielt auf verschiedene Ebenen: Neben der Schubtherapie, die auf die Behandlung eines akuten Schubs abzielt, und der symptomatischen Therapie, die zur Linderung von Symptomen eingesetzt wird, die durch die Entzündungsprozesse hervorgerufen werden, stellt die so genannte verlaufsmodifizierende Therapie eine der bedeutenden Therapiesäulen bei MS dar. Diese Behandlung wirkt auf die der Krankheit zugrundeliegenden Mechanismen, d.h. direkt auf das Immunsystem. Die verlaufsmodifizierende Therapie soll verhindern, dass die entzündlichen Veränderungen fortschreiten und Entzündungsherde zunehmen. Somit soll sie dem MS-PatientInnen zu einer möglichst lang andauernden beschwerdefreien bzw. beschwerdearmen Zeit verhelfen.

Wie funktioniert die verlaufsmodifizierende Therapie?

Bei der verlaufsmodifizierenden Therapie kommen so genannte Immunsuppressiva und Immunmodulatoren zum Einsatz. Letztere beeinflussen die Immunreaktion des Körpers und stellen eine Balance zwischen immunstimulierenden und immunhemmenden Mechanismen her. Typische medikamentöse Immunmodulatoren sind z.B. so genannte rekombinante, d.h. biotechnologisch hergestellte Beta-Interferone, die wie natürliche, im Körper vorkommende Botenstoffe das Immunsystem regulieren und im Gleichgewicht halten. Immunsuppressiva hingegen sind bspw. aus der Transplantationsmedizin bekannt, wo sie zur Unterdrückung der Abstoßungsreaktion dienen. Sie unterdrücken die Funktion der Immunzellen in einem Umfang, dass ihr Angriff auf die Neuronen verhindert wird.

Was sagt die Evidenz?

Cochrane-AutorInnen untersuchten in elf Reviews verschiedene verlaufsmodifizierende MS-Therapien.

Die beiden am häufigsten angewendeten verlaufsmodifizierenden MS-Therapien sind der Immunmodulator Glatirameracetat, ein synthetisches Eiweißmolekül, das dem Myelin ähnelt und die Entzündungsreaktion bei MS reduzieren soll, und die oben schon erwähnten immunmodulatorisch wirkenden Beta-Interferone. Die Wirksamkeit beider Maßnahmen wurde von Cochrane-AutorInnen in einem in 2016 aktualisierten Review untersucht. Dabei stellten sie fest, dass die beiden Therapien anscheinend ähnliche Wirkungen in Bezug auf Rückfälle und Progression haben, bzw., dass nur geringfügige Unterschiede bestehen. Die Qualität der Evidenz wurde als moderat eingestuft.

Tatsächlich wurde bei nur drei von elf Reviews die Qualität der eingeschlossenen Studien als „hoch“ eingestuft. Einer dieser Reviews untersuchte das Immunsuppressivum Alemtuzumab, einen in der MS-Therapie eingesetzten Antikörper, der die B- und T-Zellen zerstört. Der Review betrachtete diesen Wirkstoff im Vergleich zu einem subkutan (unter die Haut) verabreichten Beta-Interferon, Interferon-beta-1a. Dabei senkte Alemtuzumab das Risiko eines Rückfalls, verbesserte die Körperfunktion und schien das Gesamtrisiko für Nebenwirkungen nicht zu erhöhen. Die Cochrane-AutorInnen stellten jedoch bei ihrer Betrachtung auch fest, dass die Qualität der Evidenz für die wichtigsten Endpunkte, rückfallfreies Überleben, progressionsfreies Überleben und unerwünschte Ereignisse, sehr niedrig bis moderat sei.

Die anderen beiden Reviews (Immunmodulatoren und Immunsuppressiva bei Multipler Sklerose: Eine Netzwerk-Metaanalyse; Immunmodulatoren und Immunsuppressiva bei schubförmig remittierender multipler Sklerose: Netzwerk-Meta-Analyse) beinhalteten Netzwerk-Metaanalysen. Diese untersuchten die Wirksamkeit und das Nutzen-Risiko-Profil von 15 bzw. 11 in der Behandlung von MS zum Einsatz kommenden Wirkstoffen auf der Basis mehrerer Studien (39 bzw. 44) an einer großen Anzahl von PatientInnen (25.113 bzw. 17.401). Hierbei zeigte sich, dass einige Wirkstoffe (Interferon-β-1a und -1b, Glatirameracetat, Natalizumab, Mitoxantron) Schüben und dem Fortschreiten einer Behinderung bei Personen mit schubförmiger MS vorbeugen können.

In beiden Reviews zeigte sich ein anderes Problem, das die Aussagekraft von Studien zu MS-Medikamenten beeinträchtigt: die kurze Studiendauer. Die AutorInnen dieser – und auch anderer – Reviews bemängeln, dass diese häufig zu kurz (meist nur 24 Monate) ist, um die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit der Präparate ermitteln zu können. Dies ist insbesondere bei einer chronischen Krankheit wie MS von besonderer Bedeutung, da die PatientInnen die Medikamente über lange Zeiträume anwenden müssen. Beide oben genannten Netzwerk-Metaanalysen sowie der Review zu Glatirameracetat und Beta-Interferonen sind auch auf andere Weise exemplarisch – bei diesen wiesen die AutorInnen darauf hin, dass die zugrundeliegenden Studien von der pharmazeutischen Industrie finanziert wurden. Die Unabhängigkeit ist somit möglicherweise nicht gewährleistet.

Weitere Studien werden benötigt

In Anbetracht der besonderen Rolle, die der verlaufsmodifizierenden Therapie als Möglichkeit zur Verlängerung des beschwerdefreien Zeitraums für die MS-PatientInnen zukommt, sind die Ergebnisse der AutorInnen eher ernüchternd. Unabhängige Studien, qualitativ hochwertige Evidenz und vor allem Studien zur Sicherheit und Langzeitwirksamkeit von Immunsuppressiva und Immunmodulatoren werden benötigt, damit sich MS-PatientInnen objektiv über die für sie so wichtigen Präparate informieren können.

Text: Brita Fiess

11 Cochrane Review-Zusammenfassungen zu MS:

1.„Immunmodulatoren und Immunsuppressiva bei schubförmig remittierender multipler Sklerose: Netzwerk-Meta-Analyse“
2. „Immunmodulatoren und Immunsuppressiva bei Multipler Sklerose: Eine Netzwerk-Metaanalyse“
3. „Ein Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit der zwei häufigsten Therapien für Personen mit Multipler Sklerose (MS)“
4. „Beta-Interferon bei sekundär progredienter Multipler Sklerose“
5. „Daclizumab bei schubförmig remittierender Multipler Sklerose“
6. „Laquinimod bei Multipler Sklerose“
7. „Teriflunomid bei Multipler Sklerose“
8. „Rituximab bei schubförmig remittierender Multipler Sklerose“
9. „Fingolimod bei rezidivierend-remittierender multipler Sklerose“
10. „Alemtuzumab bei Multipler Sklerose“
11. „Mycophenolat-Mofetil bei schubförmig remittierender Multipler Sklerose“

 

5 am Tag – auch schon für die Kleinsten

Tue, 11/21/2017 - 12:52

Eine gesunde und abwechslungsreiche Ernährung mit viel Obst und Gemüse kann das Risiko von Zivilisationskrankheiten langfristig senken. Daher gilt die Faustregel, täglich fünf Portionen Obst und Gemüse zu essen, auch bereits für Kinder. Cochrane-Autoren wollten wissen, wie der Obst- und Gemüseverzehr bei Kindern unter 5 Jahren erhöht werden kann.

Ein hoher Obst- und Gemüseverzehr in der Kindheit kann chronische Erkrankungen im Erwachsenenalter reduzieren. Weltweit werden 2.8% der Todesfälle auf einen geringen Obst- und Gemüsekonsum zurückgeführt. Die Basis für eine dauerhaft gesunde und abwechslungsreiche Ernährung kann bereits früh geschaffen werden. Es ist leichter, sich von Anfang an gesund zu ernähren, als später im Erwachsenenalter alte Vorlieben aufzugeben oder auf bestimmte Lebensmittel zu verzichten. Daher zielen viele Public Health-Interventionen darauf ab, bereits im Kindesalter den Früchte- und Gemüsekonsum zu erhöhen.

Positive Auswirkungen von Obst und Gemüse auf die Gesundheit

Obst und Gemüse versorgen den Körper mit wichtigen Vitaminen, Mineralstoffen und sekundären Pflanzeninhaltsstoffen. Zudem senken sie das Risiko von nicht-übertragbaren Erkrankungen (NCD) wie Herzkreislauferkrankungen, verschiedenen Krebsarten, Diabetes oder Bluthochdruck. Diese nehmen noch immer zu und verursachen in Europa 86% der Todesfälle und 77% der Krankheitslast. Übergewicht und Adipositas gelten als wichtige Risikofaktoren bei ihrer Entstehung. In der EU sind je nach Land bereits zwischen 12% und 33% der 4-jährigen Kinder übergewichtig oder adipös. In der Schweiz sind es im Kindergartenalter 15% und in der Unter- und Mittelstufe bereits 20% der Kinder. Gründe hierfür sind mangelnde Bewegung sowie Aufnahme von energiereichen Lebensmitteln, die viel Fett oder Zucker enthalten. Obst und Gemüse tragen durch die geringe Energiedichte und den hohen Ballaststoffgehalt zu einer schnelleren und langanhaltenden Sättigung bei. Das kann bei der Prävention von Übergewicht und Adipositas genutzt werden.

Empfohlene Menge und tatsächlicher Konsum

Die Weltgesundheitsorganisation (World Health Oganization (WHO)) und die Organisation für Ernährung und Landwirtschaft (Food and Agriculture Organization (FAO)) empfehlen einen täglichen Verzehr von mindestens 400 g Obst und Gemüse. Um dies zu erreichen, entstand in der EU die Kampagne „5 am Tag“. Hierbei sollen mindestens fünf Portionen Obst- und Gemüse täglich konsumiert werden, davon etwa die Hälfte roh. Eine Portion entspricht dabei jeweils der eigenen Handgrösse; bei Kindern je nach Alter 40 bis 120 g und bei Erwachsenen ca. 120 g. In der Schweiz konsumieren laut der landesweiten Ernährungsumfrage MenuCH nur 13% der Bevölkerung täglich die empfohlenen 5 Portionen Obst und Gemüse. In Deutschland erreichten dies 2014 knapp 10% der Erwachsenen und in Österreich 9%. Bei den Kindern wurde das Ziel in Deutschland nur von 17-20% erreicht.

Welche Massnahmen erhöhen den Obst- und Gemüsekonsum bei Kindern wirkungsvoll?

Ein Cochrane Review ging der Frage nach, mit welchen Massnahmen der Obst- und Gemüsekonsum bei Kindern unter 5 Jahren erhöht werden kann. Es wurden 50 Studien mit 10.267 Teilnehmenden eingeschlossen: 30 Studien untersuchten die Ernährung von Kindern, 11 Studien Schulungsmassnahmen für Eltern bezüglich Kinderernährung, 8 Studien mehrteilige Massnahmen und eine Studie untersuchte die Schulung der Kinder bezüglich ihrer Ernährung. Die Metaanalysen zeigten nur eine positive Wirkung bei Massnahmen, welche die Ernährung der Kinder direkt betrafen; wie beispielsweise der Verzehr von mehr Obst- und Gemüseportionen pro Tag. Hier erhöhte sich der Gemüsekonsum der Kinder um durchschnittlich etwa 4 g im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die anderen untersuchten Massnahmen zeigten keinen Einfluss auf den Früchte- und Gemüseverzehr. Die Evidenz für die Wirkung der untersuchten Massnahmen bei jüngeren Kindern ist eher gering. Jedoch müssen die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden, da das Vertrauen in die Ergebnisse niedrig ist und sich diese sehr wahrscheinlich noch durch zukünftige Studien verändern.

Bisherige Massnahmen im deutschsprachigen Raum

Kinder erwerben ihre Essgewohnheiten zunächst durch das Imitieren ihrer Eltern, später dann auch durch das Essensangebot von Krippen, Kindergärten oder Schulen. Hier setzen die verschiedenen Programme, wie beispielsweise das „EU-Schulprogramm“ an. Ziel dieses Programms ist es, dass 3- bis 10-jährige Kinder mehr Obst, Gemüse und Milch verzehren. Durch das tägliche Angebot sollen die Essgewohnheiten der Kinder langfristig positiv beeinflusst werden. In der Schweiz bestehen ebenfalls Programme und Projekte für Kinder bis 5 Jahren, wie beispielsweise “Purzelbaum”. Das Projekt setzt sich für mehr Bewegung und gesunde Ernährung in Spielgruppen, Kindertagesstätten, Kindergärten und in Primarschulen ein und wird bisher in 20 Kantonen umgesetzt. In Deutschland wird im Rahmen des Nationalen Aktionsplans „IN FORM“ auch durch verschiedene Projekte und Programme eine gesunde Ernährung und Verpflegung in Kindergärten und Schulen gefördert.

Neben diesen Programmen existieren auch Broschüren zur Elternbildung; wie in der Schweiz „Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern” oder in Deutschland „Empfehlung für die Ernährung von Kindern und Jugendlichen“.

Fazit

Um die Kleinen schon früh an viel Obst und Gemüse zu gewöhnen, gibt es mehrere vielversprechende Strategien: so lernen Kinder sehr viel durch Beobachtung und Nachahmung der Grossen. Wenn Obst und Gemüse über den Tag hinweg in verschiedenen Formen, wie z.B. als Rohkost oder als leckeren Saft, angeboten werden, kann damit der Früchte- und Gemüsekonsum der Kleinen gesteigert werden. Also warum nicht gemeinsam mit den Kindern statt des Schokoladenriegels aus der Werbung eine saftige Apfelsine oder einen knackigen Apfel als Snack zwischendurch geniessen?

Text: Anne Borchard

Multiple-Sklerose: eine Krankheit, viele Gesichter, wenig gute Informationen

Wed, 11/15/2017 - 09:14

In diesem ersten Gastbeitrag berichtet unsere freiwillige Übersetzerin Brita Fiess von ihrer Motivation, zum Thema Multiple Sklerose (MS) zu arbeiten. Es folgen zwei weitere Beiträge, einer zu verlaufsmodifizierenden Therapien und ein Zweiter zu Ernährungsinterventionen bei MS.

Lange gehörte Multiple Sklerose (MS) zu den Krankheiten, mit denen ich als medizinische Übersetzerin zwar öfter konfrontiert wurde, die ich aber nicht wirklich einordnen konnte. Meine Motivation, mehr über MS zu lernen und letztendlich zur Übersetzung von laienverständlichen Zusammenfassungen von Cochrane Reviews beizutragen, verstärkte sich, als die Krankheit für mich ein konkretes Gesicht erhielt.

Multiple Sklerose: Fakten & Zahlen

In Deutschland ist MS mit ca. 200.000 Betroffenen eine der häufigsten Erkrankungen des Zentralnervensystems. In der Schweiz gab es im Jahr 2016 zwischen 10.000 und 15.000 Betroffene und in Österreich sind es rund 8.500. Weltweit sind schätzungsweise 2,5 Mio. Menschen erkrankt; Frauen häufiger als Männer. Betroffene Personen erkranken typischerweise im Alter von 20 bis 40 Jahren.

Wie MS in meinem Leben ein Gesicht annahm

Soweit die Fakten, die ich durch meine bis dahin eher vereinzelten Übersetzungsarbeiten über MS in Erfahrung gebracht hatte. Doch war mir nicht bewusst, was Menschen, die unter MS leiden, eigentlich durchleben. All das änderte sich prompt als ich eine Betroffene kennen- und wertschätzen lernte. In persönlichen Gesprächen erfuhr ich plötzlich eine Menge über die Vielschichtigkeit der Probleme, mit denen MS-Erkrankte zu kämpfen haben. Eine Herausforderung ist beispielsweise der schwierige Zugang zu objektiven Informationen über Behandlungsmöglichkeiten.

MS Internetrecherche – viel zu viel und doch zu wenig

Nach dieser Begegnung begann ich mich intensiver mit MS auseinanderzusetzen. Zuerst tat ich, was wohl alle tun würden, ich fing an zu „googlen“. Meine Internetrecherche lieferte zwar zahlreiche Treffer und Informationsseiten, doch bei näherer Betrachtung zeigten diese sehr schnell ihre Schwächen auf. Meist wurde lediglich ein kurzer Überblick über die Erkrankung geliefert, ganz ähnlich den Fakten, die ich schon von meinen vorherigen Übersetzungsarbeiten kannte.

Was ist Multiple Sklerose?

MS oder Encephalomyelitis disseminata (ED) ist eine Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS), d.h. sie betrifft das Gehirn und das Rückenmark. Über die Nervenfasern, die so genannten Neuronen, werden Signale vom Gehirn über das Rückenmark an den Körper gesendet. Damit die Signale fehlerfrei übermittelt werden können, sind die Neuronen von einer Schutzschicht aus Myelin umgeben. Das ist vergleichbar mit der Isolierung von Stromkabeln. Ist jemand an Multipler Sklerose erkrankt, wird die Myelinschutzhülle um die Nervenfasern durch körpereigene Abwehrprozesse zerstört. Wie bei Kabeln ist dann die Signalübertragung beeinträchtigt und es kommt zu neurologischen Symptomen, wie beispielsweise Sehstörungen oder Veränderungen des Gangbilds.

Viel weiter brachten mich meine Internetrecherchen auch nicht. Einige Quellen führten lediglich noch verschiedene Behandlungsmöglichkeiten auf mit Schwerpunkt auf medikamentöse Therapien. Jedoch fand ich zur Wirksamkeit und zu den Nebenwirkungen der Therapien kaum Informationen. Auch lieferten die Treffer zahlreiche Informationen, die von Pharmaunternehmen verbreitet wurden, sodass die Unabhängigkeit der angebotenen Informationen fraglich war. Lediglich die Internetportale der Deutschen Multiplen Sklerose Gesellschaft oder der Schweizerischen Multiple Sklerose Gesellschaft bildeten hier eine Ausnahme.

Cochrane Reviews zu übersetzen half mir, Wissenslücken zu füllen

Als medizinische Übersetzerin kam mir natürlich Cochrane als unabhängige Informationsquelle in den Sinn, zumal ich einige Monate zuvor schon begonnen hatte, ehrenamtlich laienverständliche Cochrane Review-Zusammenfassungen ins Deutsche zu übersetzten (zu finden unter Cochrane Kompakt). Eine schnelle Recherche in der Cochrane Library zeigte, dass zwar viele Cochrane Reviews zu MS vorhanden waren, aber nicht auf Deutsch. Kurzum: die Informationen waren eventuell zwar wertvoll, aber für Betroffene, die kein oder wenig Englisch verstehen, nutzlos. Deshalb entschloss ich mich alle Review Zusammenfassungen zu MS ins Deutsche zu übersetzten.

So übersetzte ich innerhalb einer Woche insgesamt 18 Review-Zusammenfassungen zu Multipler Sklerose: 12 Reviews zur medikamentösen Behandlung von MS bzw. MS-spezifischer Symptome und 6 Reviews zu unterstützenden und alternativen Therapien (z.B. Ernährungsinterventionen oder Gesamtkörper-Vibrationstraining).

Was mich am meisten während meiner Übersetzungsarbeit verblüffte war, dass von den 18 Reviews nur bei zweien die Qualität der Evidenz als „hoch“ eingestuft wurde. Häufig wurde in den Reviews festgestellt, dass eigentlich weitere Studien erforderlich wären, um eine Einschätzung der Wirksamkeit und Sicherheit geben zu können.

Viel Arbeit für ein Ergebnis, das für mich sehr ernüchternd schien: Offensichtlich stellten auch Cochrane-AutorInnen fest, dass unabhängige, qualitativ hochwertige Evidenz zum Thema MS gebraucht werden. Dennoch war mein Projekt für mich aufschlussreich und wertvoll. Dadurch wird die Information, dass wir dringend mehr unabhängige und verlässliche Evidenz zu MS brauchen auch im deutschsprachigen Raum verbreitet. Das gibt mir ein gutes Gefühl. Über die Krankheit habe ich ebenfalls viel gelernt, sodass ich mich nun besser auf die Bedürfnisse meiner Bekannten einstellen kann.

Text: Brita Fiess

 Über die Autorin: Studium der Allgemeinen und Indogermanischen Sprachwissenschaft, der Englischen Philologie und Ethnologie an der Georg-August-Universität Göttingen (Magister Artium). Auslandsaufenthalte an der Universität von Jyväskylä (Finnland) und der Universität von Athen (Griechenland). Im Anschluss an das Studium Lehrbeauftragte für Neugriechische Sprache am Seminar für Klassische Philologie der Georg-August-Universität Göttingen. Erste Schritte als Übersetzerin im Rahmen einer Tätigkeit als Angestellte im Fremdsprachendienst am Göttingen Genomics Laboratory des Instituts für Mikrobiologie und Genetik der Georg-August-Universität Göttingen. Seit 2007 hauptberuflich freiberufliche Übersetzerin.

 

Literaturverzeichnis:

Petersen, G., Wittmann, R., Arndt, V. et al. Nervenarzt (2014) 85: 990. https://doi.org/10.1007/s00115-014-4097-4 https://link.springer.com/article/10.1007/s00115-014-4097-4
Baumhackl U, Eibl G, Ganzinger U, Hartung H, P, Mamoli B, Pfeiffer K, P, Fazekas F, Vass K, Prevalence of Multiple Sclerosis in Austria. Neuroepidemiology 2002;21:226-234

„Oh HimL“ – wie schön wären Gesundheitsinformationen in meiner Sprache

Wed, 10/25/2017 - 07:34

Zu Cochranes  Kernaufgaben gehört es, den Zugang zu verlässlichen Gesundheitsinformationen zu erweitern, um informierte Entscheidungen zu ermöglichen und somit zur Verbesserung der Weltgesundheit beizutragen.  Health in my Language (HimL), ein EU gefördertes Projekt, versucht, Sprachbarrieren zu überwinden, damit  Menschen auch leichter verstehen können, was der aktuelle Stand der Forschung ist.

Die meisten wissenschaftlichen Ergebnisse werden auf Englisch publiziert. Das gilt auch für die Bereiche Medizin und Gesundheit.  Auch Cochrane publiziert systematische Reviews ausschließlich auf Englisch. Obwohl Englisch in Europa als Fremdsprache an erster Stelle steht, können sich laut der Eurobarometer-Umfrage nur 32 % aller EU BürgerInnen auf Englisch leicht unterhalten. Dieser Schnitt liegt  in deutschsprachigen EU-Ländern deutlich höher (Deutschland 56 %; Österreich 73 %). Dennoch kann man nicht davon ausgehen, dass auch wissenschaftliche Texte auf Englisch von der Mehrheit verstanden werden. Und was ist mit jenen, die Englisch nicht so gut sprechen und verstehen? Sie sind vom Lesen wissenschaftlicher Texte größtenteils ausgeschlossen.

Den Übersetzungsprozess vereinfachen

Cochrane  hat in seiner Strategie bis 2020 festgelegt, dass Cochrane Inhalte in mehrere Sprachen übersetzt werden, um so bestehende Sprachbarrieren zu überwinden. Übersetzt werden die sogenannten Plain Laguage Summaries (PLS). Diese fassen in einfachem Englisch die wichtigsten Informationen eines Cochrane Reviews zusammenfassen. Um den Übersetzungsprozess für ÜbersetzerInnen und LektorInnen in Zukunft zu erleichtern, startete Cochrane das PLS-Pilot Project.  Dieses verfolgt das Ziel, die ursprünglichen PLS schon so zu verfassen, dass spätere Übersetzungen leichter fallen. Auf Deutsch gibt es derzeit schon über 1.200 laienverständliche Zusammenfassungen von  Cochrane Reviews auf Cochrane Kompakt.

HimL soll die Qualität automatischer Übersetzungen verbessern

Zusätzlich ist Cochrane ein Partner im EU-geförderten Health in my Language Project, kurz HimL genannt. HimL zielt darauf ab, Gesundheitsinformationen in mehreren Sprachen schnell verfügbar zu machen, indem Übersetzungen automatisch angefertigt werden. Diese automatische Übersetzung geschieht durch eine speziell auf Gesundheitsinformationen programmierte Software, welche mithilfe von deep learning weiterentwickelt wird. Man kann sich das  in etwa so vorstellen wie Google Translate, mit dem Unterschied, dass der Fokus auf Gesundheitsinformationen liegt. Das Projekt läuft derzeit in der Entwicklungs-Endphase mit den Testsprachen Deutsch, Tschechisch, Rumänisch und Polnisch.

Ein Erfolg des Projekts ist die verbesserte automatische Übersetzung von Texten mit Gesundheitsinformationen. Dies macht es wesentlich einfacher, laienverständliche Zusammenfassungen von Cochrane Reviews zu übersetzen, da diese nur überprüft und nachbearbeitet anstatt ganz neu erstellt werden müssen. Das spart Zeit.

Ganz im Sinne des HimL Projektes können somit Cochrane Inhalte schneller auf Deutsch verfügbar gemacht werden. Darüber hinaus hat sich das Textverständnis durch NutzerInnen im Laufe der verschiedenen Projektphasen in manchen Sprachen, vor allem in Deutsch, eindeutig verbessert. Weitere Ergebnisse  des Projekts, sowie die Endberichte, werden Anfang nächsten Jahres vorliegen.

Wie gut sind die automatischen Übersetzungen schon im Roh-Zustand, das heißt, bevor sie noch einmal editiert wurden? Sie können sich selbst ein Bild davon machen. Jeder kann maschinell übersetzte PLS  online lesen und ganz einfach je nach Verständlichkeit ein bis fünf Sterne vergeben. Auch über Ihre Unterstützung würden wir uns sehr freuen!

Folgende Texte stehen beispielsweise zur Verfügung:

Vitamin-A-Supplementierung zur Vorbeugung von Mortalität und kurz- und langfristiger Morbidität bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht 

Isolierung als Strategie zur Kontrolle der Übertragung von Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion bei Hämodialyseeinheiten

Behandlung der avaskulären Nekrose von Knochen bei Menschen mit Sichelzellkrankheit

Verringerung der Anzahl der Föten für Frauen mit einer mehrfachen Schwangerschaft

Akupunktur zur Vorbeugung von episodischer Migräne

Text: Andrea Puhl

Qualität bei Gesundheitsinformationen ist möglich

Mon, 10/23/2017 - 13:37

Fragwürdige Gesundheitsinformationen haben im Internet Hochkonjunktur. Objektive Angebote davon zu unterscheiden ist alles andere als leicht. Eine neue App will helfen und bietet ausschließlich Informationen vertrauenswürdiger Anbieter.

Medizinische Laien haben es ziemlich schwer, im Internet gute Gesundheitsinformationen zu finden. Wer etwa mit triefender Nase Dr. Google oder Dr. Bing nach „Schnupfen behandeln“ fragt, wird mit einer langen Liste an Treffern erschlagen. Dabei machen die Suchmaschinen keinen Unterschied zwischen evidenzbasierten Informationen und Seiten, die bloß Werbung enthalten.

Bei manchen der gefundenen Empfehlungen merken Ratsuchende hoffentlich, dass es sich um medizinischen Unsinn handelt: etwa die Ratschläge von heilpraxis.de, für 24 Stunden nichts zu trinken und sich gleichzeitig körperlich zu betätigen, oder aber ein Glas Wasser mit verdünnter Jodtinktur zu trinken.

Andere Informationen klingen auf den ersten Blick schon plausibler. Wenn etwa erkaeltung-online.com  Schleimhaut-abschwellende Nasensprays und –tropfen prominent empfiehlt, vermuten jedoch nur wenige, dass der Text im Auftrag eines Pharmaunternehmens geschrieben sein könnte. Dass solche Präparate bei längerer Anwendung den Schnupfen sogar verstärken können, liest man erst weiter unten auf der Seite. Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Unruhe und Schlafstörungen verschweigt der Text völlig.

Woher sollen Internet-User nun wissen, welche Informationsangebote vertrauenswürdig sind und wissenschaftliche Erkenntnisse ausgewogen und objektiv wiedergeben?

Vertrauenswürdige Gesundheitsinformationen bündeln

Hier will die kostenlose App MedBusters helfen. Ziel der Anwendung für Mobilgeräte ist es, qualitätsvolle Gesundheitsinformationen im deutschsprachigen Internet sichtbarer zu machen, indem sie diese gebündelt über eine einzige Oberfläche zugänglich macht. Neben einer umfangreichen Suchfunktion benachrichtigt MedBusters auch, wenn im abonnierten Themengebiet ein neuer Beitrag erschienen ist.

Vorerst bündelt die App lediglich die Informationen von zwei Anbietern, welche die technischen Voraussetzungen dafür erfüllen: jene von www.medizin-transparent.at (Cochrane Österreich, Donau-Universität Krems) sowie die Inhalte von www.gesundheitsinformation.de des Deutschen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). In Zukunft sollen jedoch weit mehr qualitätsgesicherte und evidenzbasierte Inhalte für Laien technisch fit für die Integration in die App werden. Das Konzept für die Medbusters-App stammt zu einem Großteil von diesen beiden Instituten. Programmiert und entwickelt wurde sie vom Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger, welcher auch die Serverinfrastruktur im Hintergrund zur Verfügung stellt.

Nutzer und Nutzerinnen dieser App können sicher sein, dass sie darin nur vertrauenswürdige Gesundheitsinformationen finden, die sowohl evidenzbasiert als auch für laienverständlich formuliert sind. Schließlich werden nur Inhalte von Anbietern in die App aufgenommen, welche die Kriterien der Guten Praxis Gesundheitsinformation des Deutschen Netzwerks für Evidenzbasierte Medizin erfüllen.

Kriterien für gute Gesundheitsinformation

Diese Kriterien bieten eine ausführliche Grundlage, um qualitätsgesicherte Gesundheitsinformationen als solche zu kennzeichnen und zu bündeln. Anbieter solcher Gesundheitsinformationen verpflichten sich mit der Unterzeichnung dieses Kriterienkatalogs zur Erfüllung folgender Bereiche:

Evidenzbasiertes Vorgehen: Die Informationen müssen evidenzbasiert, also wissenschaftlich belegt sein und die gesamte Studienlage berücksichtigen. Zudem muss die Auswahl der wissenschaftlichen Studienergebnisse begründet und für Patientinnen und Patienten relevant sein. Wirbt beispielsweise ein Text damit, dass ein Produkt den Blutdruck senkt, ist das kaum relevant, wenn nicht auch belegt ist, dass das Mittel das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu senken vermag. Auch wissenschaftliche Quellenangaben sind verpflichtend.

Angemessene sprachliche Darstellung: Der Text darf Risiken weder verharmlosen noch Behandlungen unkritisch in den Himmel loben. Ist eine Therapie wenig erforscht und daher die Wirksamkeit nicht gut gesichert, muss diese Unsicherheit erwähnt werden. Wichtig ist auch, dass Zahlen unmissverständlich verwendet werden. Berichtet ein Text beispielsweise von einem um 50 Prozent verringerten Erkrankungsrisiko, überschätzen Leser und Leserinnen oft die Wirksamkeit im Vergleich dazu, wenn absolute Zahlen genannt sind: etwa wenn im Beispiel erwähnt wird, dass 2 von 1000 Personen normalerweise erkranken, mit vorbeugender Behandlung aber nur 1 von 1000 Personen (denn auch das ist eine Verringerung um 50 Prozent). Auch relevant ist: was passiert, wenn ich auf eine Therapie verzichte? Werde ich möglicherweise dennoch ähnlich rasch wieder gesund?

Transparenz: Angeführt werden müssen Herausgeber der Gesundheitsinformation, wer den Text geschrieben hat und welche Qualifikation diese Person besitzt. Auch mögliche Interessenskonflikte dürfen nicht verschwiegen werden – etwa falls die Webseite sich durch Werbung von Pharmaunternehmen finanziert.

Berücksichtigung der Zielgruppe: Qualitätsvolle Gesundheitsinformationen müssen verständlich sein und sollten bei der Erstellung Betroffene miteinbeziehen. Ist der Verlauf oder die Behandlung einer Krankheit bei Jüngeren etwa anders als bei Älteren, oder gibt es Unterschiede zwischen Männern und Frauen, soll das erwähnt werden.

Umgang mit Empfehlungen: Hier gibt es zwei Möglichkeiten. Die Texte verzichten klar auf Empfehlungen und liefern Betroffenen lediglich nüchterne Fakten, um selbst entscheiden zu können. Die andere Option wäre, Empfehlungen klar von den neutralen Informationen zu trennen.

Formelles: Leser und Leserinnen müssen erkennen können, ob die Infotexte veraltet oder auf einem aktuellen Stand sind. Zudem müssen Herausgeber von Gesundheitsinformationen in einem Methodenpapier beschreiben, wie die Informationen erstellt werden.

Weitere Anbieter, welche die genannten Kriterien erfüllen, sind unter anderem:

• Die Faktenboxen des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung, welche auf den Seiten des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger www.hauptverband.at/faktenbox oder auf den Seiten der AOK https://www.aok.de/inhalt/faktenboxen-gesundheit/ zu finden sind.

• Der Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsinformationszentrums (www.krebsinformationsdienst.de).

• Die Kurzinformationen und PatientInnen-Leitlinien auf der Seite www.patienten-information.de der Deutschen Bundesärztekammer und der kassenärztlichen Bundesvereinigung.

• Der IGEL-Monitor (www.igel-monitor.de), welcher „Individuelle GEsundheitsLeistungen“ auflistet, die von Deutschen Krankenkassen nicht bezahlt werden.

Autor: MMag. Bernd Kerschner, Projektleiter www.Medizin-Transparent.at

 

Global Evidence Summit 2017 – Gemeinsam für eine bessere Gesundheit

Wed, 09/27/2017 - 11:45

Ein erfolgreicher Global Evidence Summit ist zu Ende. Unter dem Motto „Using evidence. Improving lives“ haben sich Mitte September mehr als 1400 Menschen mit Interesse an evidenzbasierter Praxis aus 77 Ländern in Kapstadt, Südafrika getroffen und ausgetauscht. Wir, also Cochrane Deutschland, Österreich, und Schweiz, waren dabei.

Global Evidence Summit: das waren vier spannende Tage gefüllt mit Vorträgen, Workshops, Posterpräsentationen und interessanten Diskussionen. Viele neue organisations-übergreifende Kooperationen und Projektideen haben sich aus dem Austausch zwischen Cochrane, Campbell, dem Guidelines International Network, dem Joanna Briggs Institute und der International Society for Evidence Based Healthcare ergeben, die das Feld der evidenzbasierten Praxis weiterentwickeln sollen.

Hier möchten wir einige der wichtigsten Neuerungen innerhalb von Cochrane vorstellen:

Das Cochrane Membership-Scheme wurde in Kapstadt offiziell gestartet. Jeder Interessierte kann durch aktive Mitarbeit bei Cochrane ein registriertes Cochrane-Mitglied werden. Möglichkeiten zur aktiven Mitarbeit sind vielfältig und reichen von Übersetzen von Cochrane Review-Zusammenfassungen bis hin zum Verfassen eines Cochrane Reviews.

Cochrane hat am Kongress eine neue Plattform für Training und Weiterbildung im Bereich der Evidenzbasierten Medizin vorgestellt: Cochrane Interactive Learning. Aktuell kann man Lernmodule kostenlos ausprobieren. Cochrane Autoren bzw. AutorInnen von Systematischen Reviews können hier selbstständig alle Schritte zur Erstellung eines systematischen Reviews lernen, von der Formulierung der Fragestellung, über die systematische Suche, bis hin zur Qualitätsbewertung der gesamten Evidenz mittels GRADE.

Am Kongress wurden auch die ersten beiden „living systematic reviews“ vorgestellt. Dabei handelt es sich um Cochrane Reviews, die laufend aktualisiert werden, sobald neue relevante Studien veröffentlicht werden. Diese Art von Reviews soll der Vision von Cochrane gerecht werden, immer die aktuellste Evidenzlage abzubilden.

Was einzelne TeilnehmerInnen von diesem Kongress mitnahmen, kann auf Twitter nachverfolgt werden. Das Evidence Synthesis Team der University of Exeter Medical School sammelt unter #ThingsWeLearnt at #GESSummit17 Erfahrungen und Erkenntnisse aller TeilnehmerInnen.

Ein großes Dankeschön gilt den Organisatoren des Global Evidence Summits, die es erstmals geschafft haben fünf führende Organisationen an einem Ort zusammenzubringen, um gemeinsam an den Herausforderungen im Feld zu arbeiten. Ganz nach dem afrikanischen Sprichwort:

„If you want to go fast go alone, if you want to go far go together“

Text: Barbara Nussbaumer-Streit

Durch Gruppen-Zirkeltraining nach Schlaganfall wieder schneller auf die Beine?

Tue, 09/19/2017 - 14:13

 

Der Name sagt es: ein Schlaganfall tritt in aller Regel „schlagartig“ auf, meist ohne erkenntliche Vorboten. Und versursacht dabei häufig Einschränkungen und Behinderungen, die alles andere als schlagartig wieder weggehen und oftmals einer langwierigen Rehabilitation bedürfen.

Während in Deutschland jährlich rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall erleiden, sind in der Schweiz durchschnittlich 12.000Menschen jährlich hiervon betroffen. Ein Schlaganfall ist eine akute Schädigung von Teilen des Gehirns, die entweder durch eine Minderdurchblutung (durch Gefäßverschluss) oder eine Hirnblutung verursacht werden kann. Abhängig von Art, Ort und Ausdehnung kann ein Schlaganfall zu erheblichen Behinderungen führen. Zu den häufigsten Folgen gehören halbseitige Lähmungen, Sprachstörungen, Beeinträchtigungen des Gleichgewichts sowie Gefühls- und Wahrnehmungsstörungen. Diese Beeinträchtigungen können die Durchführung alltäglicher Aktivitäten wie das Anziehen, Einkaufen und Essen oder Treppensteigen und damit die gesellschaftliche Teilhabe an sozialen Anlässen und Freizeitaktivitäten und das Ausüben eines Berufes erheblich erschweren oder gar unmöglich machen.

Physiotherapeutische Einzeltherapie ist essenziell, aber häufig nicht ausreichend

Physiotherapie ist in aller Regel ein zentraler Bestandteil der Rehabilitation von Menschen nach einem Schlaganfall. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. der Rehabilitationsklinik bedürfen viele dieser Menschen einer kontinuierlichen ambulanten Weiterbehandlung. Diese erfolgt in erster Linie im Rahmen einer physiotherapeutischen Einzelbetreuung. Die Vorteile einer individuellen Physiotherapie liegen auf der Hand: individuelle Defizite können gezielt aufgearbeitet und die Behandlung auf die spezifischen Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnitten werden. Diesen Vorteilen stehen jedoch insbesondere Beschränkungen der Behandlungsfrequenz und -dauer entgegen. Die Einzeltherapie wird sowohl von Patienten als auch Therapeuten oft als „nicht ausreichend“ betrachtet. Der Zugang zu einer umfänglicheren Behandlung, insbesondere aber zu intensiveren Rehabilitationsmaßnahmen, ist in aller Regel sehr begrenzt.

Fortschritte durch stetiges Üben

Neuere Erkenntnisse aus den Neurowissenschaften unterstreichen die Bedeutung einer ausreichend umfänglichen Therapie. So zeigen Forschungsergebnisse zum „Motorischen Lernen“, dass viele Übungswiederholungen notwendig sind, um eine Verbesserung motorischer (bewegungsbezogener) Funktionen zu erreichen (Lohse et al. 2014). Dabei wird empfohlen, keine abstrakten „Turnübungen“ durchzuführen, sondern bevorzugt Übungen mit einem konkreten Bezug zu Aufgaben aus dem Alltag, wie zum Beispiel das Aufstehen von einem Stuhl oder das Greifen eines Gegenstandes. Ein kürzlich veröffentlichter Cochrane Review enthielt Evidenz dafür, dass ein solches aufgabenorientiertes Training die Arm- und Beinfunktion wirksam verbessern kann.

Gruppen-Zirkeltraining um schneller wieder auf die Beine zu kommen

Ein Zirkeltraining in der Gruppe könnte eine sinnvolle und möglicherweise leichter zugängliche Option für eine aufgabenspezifische Therapie mit vielen Übungswiederholungen darstellen. Bei einem solchen Training werden alltagsbezogene und aufgabenorientierte Aktivitäten gezielt und wiederholt geübt, mitunter kombiniert mit einem Krafttraining. Das Trainieren in der Gruppe mit anderen Betroffenen kann auch die Motivation positiv beeinflussen.

Ist ein Gruppen-Zirkeltraining wirklich eine wirksame und zudem sichere Maßnahme zur Verbesserung der Durchführung von Alltagsaktivitäten, des Gleichgewichts und anderer Einschränkungen? Ein aktualisierter Cochrane Review ist dieser Frage nachgegangen und hat die Wirksamkeit von Zirkeltraining für von einem Schlaganfall betroffene Menschen untersucht. In den Review wurden 17 Studien mit insgesamt 1297 erwachsenen Teilnehmern eingeschlossen. In den Studien wurde ein Zirkeltraining mit der üblichen Versorgung bzw. einer Scheinrehabilitation verglichen. Die meisten Studienteilnehmer konnten zu Beginn der Studien mindestens 10 Meter ohne Unterstützung gehen. Die Autoren fanden Evidenz von moderater Qualität dafür, dass ein Gruppen-Zirkeltraining in Bezug auf die Fähigkeit, weiter, unabhängiger und schneller zu gehen sowie, in einigen Fällen, das Gleichgewicht leichter und sicherer zu halten, wirksamer ist als andere Therapieformen.

Sie fanden zudem heraus, dass die positiven Wirkungen des Zirkeltrainings gleichermaßen bei Patienten auftraten, deren Schlaganfall über ein Jahr zurücklag, und solchen, deren Schlaganfall sich innerhalb des vorausgegangenen Jahres ereignet hatte. Dies bedeutet, dass Patienten nach einem Schlaganfall länger Fortschritte machen können als bislang beschrieben wurde. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es weiterer Forschung bedarf um zu ermitteln, ob ein Gruppen-Zirkeltraining für Patienten mit Schlaganfällen jeglicher Ausprägung geeignet ist, und ob bestimmte Aufgaben bevorzugt geübt werden sollten..

Es kann sich also für von einem Schlaganfall betroffene Menschen lohnen, an einem wohnortnahen Zirkeltraining teilzunehmen. Physiotherapiepraxen sollten über solche Angebote Auskunft geben können.

Text: Cordula Braun und Gudrun Diermayr

Cordula Braun: Physiotherapeutin; PhD im Bereich Orthopädie/Physiotherapie, Teesside Unversity, GB; seit 2009 Dozentin für Physiotherapie im Bereich Gesundheit an der Hochschule 21, Buxtehude; u.a. Autorin des monatlichen „Cochrane Updates“ in der „pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten“ und der „Cochrane für die Physiotherapie“-Datenbank; Beteiligung an Cochrane-Übersetzungen Physiotherapie; aktuelle Arbeits- und Forschungsschwerpunkte: Muskuloskelettale Physiotherapie, Evidenzbasierte Praxis/Gesundheitsversorgung.

Gudrun Diermayr: Physiotherapeutin; PhD im Bereich Motorische Kontrolle/Motorisches Lernen, Columbia University, USA; seit 2013 Professorin für Neurorehabilitation an der Fakultät für Therapiewissenschaften, SRH Hochschule Heidelberg. Mitglied im Cochrane Übersetzungsteam Physiotherapie; aktuelle Arbeits- & Forschungsschwerpunkte: Neurorehabilitation und Umsetzung Evidenzbasierte Praxis.

 

Literatur

Lohse, K. R., Lang, C. E., & Boyd, L. A. (2014). Is more better? Using metadata to explore dose
response relationships in stroke rehabilitation. Stroke, 45(7), 2053–2058.
doi:10.1161/STROKEAHA.114.004695

Cochrane Deutschland ist dabei: Global Evidence Summit 2017 in Kapstadt

Tue, 09/12/2017 - 09:10

Der Global Evidence Summit (GESummit 2017, 13. – 16. September 2017 in Kapstadt) ist in der internationalen Kongresslandschaft 2017 ein Höhepunkt: Fünf internationale Organisationen und Institutionen – Cochrane, Campbell, das Guidelines International Network, das Joanna Briggs Institute und die International Society for Evidence Based Healthcare – bündeln in dieser Konferenz ihre Ressourcen um unter anderem den ‚state of the art’ einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung zu präsentieren. Cochrane Deutschland freut sich sehr, an dieser Konferenz teilnehmen zu können. Einige der TeilnehmerInnen beschreiben hier ihre Erwartungen an das Event sowie ihre individuellen Kongress-Beiträge.

Der Summit vereint erstmals fünf führende internationale Organisationen, die sich seit etlichen Jahren erfolgreich mit Knowledge Translation, d. h. Wissensgenerierung, Synthese und Implementierung, beschäftigen. Dabei wenden sie insbesondere die Methodik der systematischen Übersichtsarbeiten an und entwickeln diese weiter. Neu beim Summit ist, dass sich eine solche Konferenz über verschiedene Themengebiete und Anwender- und Nutzergruppen erstreckt. Dies ist Ausdruck der Akzeptanz von evidenzbasiertem Vorgehen bei gesundheitsbezogenen Entscheidungen auf individueller, institutioneller oder auch gesellschaftlicher Ebene. Die zentrale Frage ist “What works?“, und die Antworten hierauf werden u. a. mit Hilfe der Techniken von Systematischen Übersichtsarbeiten geliefert.

Der Kongress ist ein weiterer Schritt, das Konzept einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung weltweit zu verankern. Ein ambitioniertes Ziel, zu dessen Erreichung wir von Cochrane Deutschland beitragen wollen, auch durch die Präsentation unserer Arbeit, über die wir ausführlich berichten wollen.

Hier ein kurzer Blick auf einige aus unserer „Cochrane Deutschland GESummit-Crew“:

Katharina Kunzweiler – Physiotherapeutin, MPH
Eine fehlende oder unvollständige Publikation von Studienergebnissen führt zu Wissensverlust. Zudem führt es zu einer falschen Wissensbasis für daraus abgeleitete medizinische Entscheidungen. Ein Mittel, dieser Entwicklung entgegenzusteuern, ist die Registrierung klinischer Studien (inkl. deren Ergebnisse).
Damit wird die Existenz einer Studie dokumentiert und Ergebnisse werden nach Studienende festgehalten. Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Transparenz in der Medizin. Auf dem Global Evidence Summit in Kapstadt werden wir mit einem Poster unser Projekt vorstellen, in dem wir überprüft haben, wie viele im Deutschen Register Klinischer Studien (DRKS) registrierte und beendete Studien Ergebnisse veröffentlicht haben. Plenary 1, Mittwoch, 13. September 2017, 12:30 bis 14:00 Uhr

Christine Schmucker – Senior Researcher, Dr. sc. hum.
Meine Motivation, am Global Evidence Summit teilzunehmen, begründet sich zum einen darin, dass wir unsere neuesten Projektergebnisse zum Thema „Netzwerkmetaanalysen in der Leitlinienentwicklung“ vorstellen werden, zum anderen bietet mir ein so großer internationaler Kongress viele Gelegenheiten, mich mit exzellenten Wissenschaftlern auszutauschen. Darüber hinaus werde ich mich inspirieren lassen, wie man gemeinsam Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung angehen kann. Halls 1 and 2, Freitag, 15. September 2017, 12:30 bis 14:00 Uhr

Harriet Sommer – Mathematikerin, Dipl.-Math.
Mein Forschungsschwerpunkt sind Metaanalysen, insbesondere Netzwerkmetaanalysen. Netzwerkmetaanalysen sind Erweiterungen der konventionellen paarweisen Metaanalyse und ermöglichen es, mehr als zwei Therapieoptionen miteinander zu vergleichen.
Hierbei gewinnt die frei verfügbare Statistik-Software R mehr und mehr an Bedeutung. Auf dem Global Evidence Summit in Kapstadt geben mein Kollege Guido Schwarzer und ich zwei Workshops, in denen wir die Software vorstellen. Ziel der Workshops ist, die TeilnehmerInnen zu befähigen, die Software anzuwenden, selbstständig Therapieeffekte mit R zu bestimmen und auch Netzwerkmetaanalysen durchzuführen. Ich freue mich jetzt schon darauf, die Fortschritte der Teilnehmenden zu sehen. Workshop “Use R! An Introduction to Meta-Analysis with R”: Roof Terrace Room, Donnerstag, 14. September 2017, 14:00 bis 15:30 Uhr. Workshop “Use R! Network Meta-Analysis with R”: Meeting Room 2.63, Freitag, 15. September 2017, 11:00 bis 12:30 Uhr

Ingrid Toews – M.Sc.
Auf dem Global Evidence Summit stelle ich Forschungsergebnisse und laufende Aktivitäten von Cochrane Deutschland vor. Zu den Forschungsprojekten gehört zum einen eine Langzeitstudie zu den Auswirkungen der Einhaltung von Leitlinien zur Berichterstellung auf den Journal Impact Factor.
In einem anderen Projekt haben meine Kolleginnen und ich ROBINS-I, ein relativ neues Tool zur Bewertung des Risikos für Bias in nicht-randomisierten Studien angewandt, und ich werde über unsere Erfahrungen berichten. Auf einen Austausch, wie andere Wissenschaftler das Tool benutzen, bin ich sehr gespannt. Meeting Room 1.61, Donnerstag., 14. September 2017, 11:00 bis 12.30 Uhr
Besonders freue ich mich auf die Special Session zu Disseminationsbias unter der Leitung von Simon Lewin. Hier können interessierte Teilnehmer darüber diskutieren, wie die Auswirkungen von Disseminationsbias in der qualitativen Forschung festgestellt werden können. Dies ist vor allem für Evidenzsynthesen qualitativer Studien wichtig, welche bei Cochrane eine immer sichtbarere Rolle spielen. Ballroom West, Donnerstag., 14. September 2017, 16:00 bis 17:30 Uhr

Während und nach dem GES werden wir Sie auf unserer Cochrane E-Mail-Liste (Abonnieren auf cochrane.de) sowie über Twitter und Facebook über Highlights und Ergebnisse informieren.

Das Summit auf Twitter und Facebook:
Twitter: @GESummit ; hashtag #GESummit17
Facebook: facebook.com/globalevidencesummit

Text (Einleitung, Schluss): Gerd Antes

Macht späterer Unterrichtsbeginn Jugendliche klüger?

Fri, 09/01/2017 - 11:54

Das neue Schuljahr beginnt vielerorts und für Jugendliche und Eltern heisst es wieder früh aufstehen. Ob sich Frühaufstehen mit dem natürlichen Biorhythmus von Jugendlichen verträgt, wird derzeit vermehrt diskutiert. Cochrane Autoren wollten wissen, ob ein späterer Unterrichtsbeginn positive Auswirkungen auf Gesundheit, schulische Leistungen und Wohlbefinden der Jugendlichen hat.

In vielen Schweizer Kantonen läutet die Schulglocke täglich bereits um 7:30 Uhr. Begründet wird dieser frühe Schulbeginn u.a. damit, dass die obligatorische Betreuungszeit früh am Morgen vielen berufstätigen Eltern entgegenkomme sowie den Familien morgens ein gemeinsames Frühstück ermögliche. Zudem könne durch den frühen Unterrichtsbeginn die vergleichsweise hohe Anzahl der empfohlenen Schulstunden für die weiterführenden Schulen in der Schweiz gewährleistet werden. Ausserdem bliebe den Jugendlichen dadurch auch mehr Zeit am Nachmittag für Hausaufgaben, Familie, Freunde und Hobbys.

Unterrichtsbeginn im europäischen Vergleich

Nur in Polen müssen die Schülerinnen und Schüler ähnlich früh aus den Federn wie in der Schweiz. In anderen europäischen Ländern können Jugendliche oft etwas länger schlafen. Beispielsweise beginnt in Deutschland und Österreich die Schule in der Regel um 8:00 Uhr. In Finnland fängt der Unterricht erst um 9:00 Uhr an. Trotzdem ist das Land im internationalen Vergleich von Schulleistungen (PISA-Studie) seit langem Spitzenreiter. Hinzu kommt, dass laut den Eurydice Erhebungen der Europäischen Kommission die Schweizer Schülerinnen und Schüler nicht nur früher am Morgen sondern auch insgesamt länger unterrichtet werden. Die empfohlene Mindestunterrichtszeit bei der höheren Schulbildung beträgt in der Schweiz 958 Stunden pro Jahr, während diese in Deutschland bei 914 und in Österreich bei 900 liegt. Im PISA-Vorzeigeland Finnland gehen Jugendliche sogar „nur“ 844 Stunden pro Jahr zur Schule.

Sollte der Unterricht später beginnen?

In der Pubertät verschiebt sich der natürliche Biorhythmus nach hinten, das heisst, Jugendliche schlafen abends später ein und wachen – wenn man sie lässt – entsprechend später am Morgen auf. Dies wird durch das Hormon Melatonin beeinflusst, welches bei Pubertierenden später am Abend als bei Kleinkindern oder Erwachsenen ausgeschüttet wird. Dennoch brauchen sie rund 9 Stunden Schlaf für eine optimale Leistung und eine gesunde Hirnentwicklung. Bereits 30 bis 60 Minuten mehr Schlaf könnte bei den Jugendlichen zu verbesserten schulischen Leistungen und einer höheren Motivation beitragen. Dagegen kann Schlafmangel unter anderem das Erinnerungsvermögen, die Rechengeschwindigkeit, die verbale Ausdrucksstärke, das abstrakte Denken und andere kognitive Fähigkeiten beeinträchtigen. All diese Fähigkeiten sind für gute schulische Leistungen von Bedeutung.

Wie sieht die Evidenz für einen späteren Unterrichtsbeginn aus?

Ein neuer Cochrane Review ging der Frage nach, wie sich ein späterer Unterrichtsbeginn auf die Schulleistungen, die Quantität und Qualität des Schlafs, das Wohlbefinden, die Anwesenheit und die Aufmerksamkeit der Jugendlichen im Unterricht auswirkt. Hierzu wurden 11 Studien mit insgesamt 297.994 Teilnehmenden im Alter von 13 bis 19 Jahren untersucht. Die Studien verglichen einen frühen mit einem um 15 bis 60 Minuten späteren Unterrichtsbeginn. Der spätere Unterrichtsbeginn wurde zwischen 2 Wochen bis zu einem Jahr erprobt. Auch wenn die Qualität der Evidenz der eingeschlossenen Studien sehr niedrig ist, weisen die Ergebnisse des Reviews darauf hin, dass ein späterer Unterrichtsbeginn sich möglicherweise positiv auf die schulischen Leistungen und die soziale Integration auswirkt und die Jugendlichen insgesamt länger schlafen. Jugendliche, die später in die Schule mussten, wiesen zudem einen geringeren Körperfettanteil, einen geringeren Body-Mass-Index und einen geringeren Taillenumfang als ihre Mitschüler und -schülerinnen auf. Ein späterer Unterrichtsbeginn kann sich auch positiv auf die psychische Gesundheit der Jugendlichen auswirken. Die Ergebnisse bezüglich der Unterrichts-Fehlzeiten bzw. der Aufmerksamkeit der Jugendlichen waren jedoch zu unterschiedlich, als dass sie Rückschlüsse für oder gegen einen späteren Unterrichtsbeginn zuliessen. Ein späterer Unterrichtsbeginn könnte auch negative Folgen nach sich ziehen, wie beispielsweise weniger Interaktionsmöglichkeiten am Morgen zwischen Eltern und Kindern. Aufgrund der Mängel in den einzelnen Studien müssen die Ergebnisse des Cochrane Reviews jedoch mit Vorsicht interpretiert werden.

Aktueller Stand im deutschsprachigen Raum

Im deutschsprachigen Raum wird schon seit einiger Zeit der spätere Unterrichtsbeginn diskutiert. In Deutschland gibt es bereits Schulen mit gleitendem Schulbeginn und offenem Schulende. So können beispielsweise die Schülerinnen und Schüler in manchen Gymnasien in Berlin und in einer Schule bei Aachen selbst entscheiden, ob Sie bereits zur ersten Stunde um 8:00 Uhr oder erst zur zweiten Stunde gegen 9:00 Uhr in der Schule erscheinen. Dieser gleitende Unterrichtsbeginn stösst nicht nur bei den Jugendlichen sondern auch bei den Lehrerinnen und Lehrern und Eltern auf Zustimmung. Da diese Form der gleitenden Unterrichtszeit erst seit 1,5 Jahren besteht, muss sich allerdings noch zeigen, ob sich dieses Modell auch langfristig bewährt. Auch in der Schweiz gab es bereits auf kantonaler Ebene und von einzelnen Schulen Initiativen, den späteren Unterrichtsbeginn einzuführen. Während parlamentarische Vorstösse in den Kantonen Zürich und St. Gallen abgelehnt wurden, haben einzelne Schulen in den Kantonen Basel-Land, St. Gallen, Bern oder Appenzell-Ausserrhoden ihren Unterricht bereits 20 bis 50 Minuten nach hinten verschoben und zum Teil auch eine Auffangzeit für die Frühaussteher eingerichtet. Jedoch stösst der spätere Unterrichtsbeginn nicht nur auf Zustimmung. An manchen Schulen sind bereits Diskussionen im Gange, ihn wieder aufzuheben.

Kurzum, ein gleitender Unterrichtsbeginn mit eventuell verkürzter Mittagspause und einer morgendlichen Auffangzeit könnte für alle Beteiligten eine Verbesserung darstellen. Hierdurch würden die Jugendlichen insgesamt mehr schlafen und dennoch Zeit für ihre Hausaufgaben, Freizeitaktivitäten und Familie haben. Über ausgeschlafenere Jugendliche würden sich wohl auch die Eltern und, nicht zuletzt, die Lehrerinnen und Lehrer freuen.

 

Text: Anne Borchard

Cochrane für eine gesunde Gesellschaft in Europa

Tue, 08/22/2017 - 12:24

Führen kleinere Portionen und Verpackungen dazu, dass Menschen weniger essen? Hilft eine Steuer auf fetthaltige Produkte dabei, dass sich Menschen gesünder ernähren? Oder allgemein: Was kann man tun, um die Gesundheit auf Gesellschaftsebene zu verbessern? Mit solchen Fragen beschäftigt sich die Cochrane Public Health Gruppe mit Sitz in Melbourne, Australien. Seit 2015 gibt es auch in Europa eine Vertretung dieser Gruppe mit Partnerinstitutionen aus Österreich, Deutschland und der Schweiz.

Aktuell befinden sich in der Cochrane Library (der Datenbank, die alle Cochrane Reviews beinhaltet) fast 100 Cochrane Reviews, die sich mit Fragestellungen rund um Public Health beschäftigen. Die Cochrane Public Health Gruppe unterstützt zum einen die AutorInnen dieser Reviews, zum anderen hilft sie dabei, dass die Ergebnisse sowohl EntscheidungsträgerInnen als auch der breiten Bevölkerung bekannt gemacht werden.

Vertretung in Europa

Um diese Ziele auch im deutschsprachigen Raum stärker zu verfolgen, haben sich Partnerorganisationen aus Österreich, Deutschland und der Schweiz zusammengetan und 2015 Cochrane Public Health Europa (CPHE) gegründet.

Nach den ersten zwei Jahren Koordination aus München, wird CPHE seit Juni 2017 von Cochrane Österreich koordiniert. Wir unterstützen die Erstellung von Cochrane Reviews indem wir beispielsweise die geplante methodische Herangehensweise in den Reviews prüfen und AutorInnen während der Erstellung der Reviews beratend zur Seite stehen. Wir führen auch Methodenprojekte durch, um zu einer Verbesserung der Public Health-Forschung in Europa beizutragen. Zum Beispiel untersuchen wir gerade, was aus Sicht von EntscheidungsträgerInnen die Public Health-Themen sind, zu denen es am dringendsten einen Cochrane Review braucht (Link zum Studienprotokoll).

Wie kommen die Forschungsergebnisse in die Praxis?

Unsere wohl wichtigste Aufgabe ist die Verbreitung der Ergebnisse von Cochrane Public Health Reviews in Europa, und besonders in den deutschsprachigen Ländern. Denn was helfen Forschungsergebnisse, wenn sie nicht als Grundlage für Entscheidungen herangezogen werden?

Um herauszufinden, wie Cochrane-Evidenz zu Public Health-Themen am besten und effektivsten vermittelt werden, haben Mitglieder von CPHE ein gemeinsames Forschungsprojekt durchgeführt. Wir entwickelten ein kurzes Kommunikationsformat und testeten dieses bei interessierten Stakeholdergruppen – politischen EntscheidungsträgerInnen, deren unterstützende Gremien, Sozialversicherungen, Berufsverbänden und Interessensvertretungen im Public Health-Bereich. Insgesamt wurden 18 Personen in Österreich, Deutschland und der Schweiz in Interviews befragt. Die Befragten fanden es besonders ansprechend, Informationen in verkürzter Form und in deutscher Sprache zu erhalten. Gleichzeitig fanden sie aber eine kondensierte Darstellungsform auf vier Seiten wenig hilfreich. Stattdessen wünschten sie sich eine klare Struktur mit den wichtigsten Informationen, wie die Relevanz für die Praxis und die Kernaussagen auf der ersten Seite. Teilweise hatten sie auch Probleme mit dem Verständnis von statistischen Fachbegriffen. In einer neuen Version wurden die Verbesserungsvorschläge weitgehend umgesetzt. Wir hoffen damit zukünftig Informationen aus Cochrane Reviews so präsentieren zu können, dass sie genau an die Informationsbedürfnisse der EntscheidungsträgerInnen angepasst sind und von ihnen gelesen und genutzt werden.

Und was sagt die Evidenz nun zu den beiden oben erwähnten Fragen?

Der Trick mit der Portionsgröße

Der am häufigsten gelesen Cochrane Public Health Review hat untersucht, wie sich die von Kindern oder Erwachsenen ausgewählte oder konsumierte Menge an Lebensmitteln, Alkohol oder Tabak verändert, wenn sie größere oder kleinere (beziehungsweise anders geformte) Portionen oder Verpackungen bzw. Essgeschirr bekommen. Insgesamt wurden 72 Studien in den Review eingeschlossen; die meisten untersuchten die Auswirkungen auf den Konsum von Lebensmitteln.  Es zeigte sich, dass die Menge an ausgewählten und tatsächlich konsumierten Lebensmitteln vermindert werden kann, indem auf eine Verminderung der Größe, der Verfügbarkeit und des Anreizes größerer Portionen, Verpackungen oder Essgeschirrs hingewirkt wird. Die deutsche Zusammenfassung dieses Reviews gibt es hier, einen Beitrag auf Wissen was wirkt hier.

Sind Steuern auf ungesunde Lebensmittel sinnvoll?

Die Zahl der übergewichtigen Kinder und Erwachsenen ist in den vergangenen Jahren weltweit rasant angestiegen. Manche Länder haben mit Steuern auf zuckerhaltige Getränke, fettreiche oder zuckerhaltige Lebensmittel reagiert oder überlegen derartige Steuern einzuführen. Aber was bringen Steuern auf ungesunde Lebensmittel? Kann damit die Adipositasepidemie eingedämmt werden? Diese Frage untersuchen wir gerade in drei Cochrane Public Health Reviews. Anfang 2018 werden die Ergebnisse dazu vorliegen (Links zu den Protokollen: hier, hier und hier).

Alle weiteren Cochrane Reviews und Protokolle zu Public Health-Themen finden Sie in der Cochrane Library.

Deutsche Kurzzusammenfassungen von Cochrane Public Health Reviews finden Sie auf Cochrane Kompakt.

Autorin: Ursula Griebler, PhD MPH

Studienregister – für mehr Transparenz bei Studien

Tue, 08/08/2017 - 11:48

Bisher war es ein großes Problem, dass viele durchgeführte Studien nie veröffentlicht wurden. Studienregister sollen Abhilfe schaffen und ein umfassendes Bild über alle geplanten, laufenden und abgeschlossenen Studien liefern. Studienverantwortliche können darin kostenlos eine Kurzbeschreibung und weitere wichtige Eckdaten zu ihren Studien hinterlegen. Das globale Ziel ist, dass wichtige Informationen über alle Studien der Öffentlichkeit transparent zur Verfügung gestellt werden.

Stellen Sie sich vor, Sie leiden an einer Krankheit und werden eingeladen an einer Studie teilzunehmen, die ein neues, vielversprechendes Medikament zur Behandlung Ihrer Erkrankung testet. Es soll untersucht werden, ob das neue Medikament wirksamer ist und weniger Nebenwirkungen verursacht als die Standardtherapie.

Bei einer Studie mitzumachen bedeutet neben dem Risiko, das man auf sich nimmt, weil man ein noch nicht zugelassenes Medikament testet, auch Mehraufwand. Sie müssten sich Zeit nehmen für Voruntersuchungen, Behandlungen und Nachbesprechungen während der Studienlaufzeit und hätten unter Umständen auch noch weite Strecken zum Studienzentrum zurückzulegen. Das alles nehmen Sie in Kauf, weil Sie zum einen darauf hoffen, dass Sie von dem neuen Medikament profitieren, zum anderen gehen Sie auch davon aus, dass Sie damit anderen Menschen, die auf eine wirksame Behandlung der gleichen Krankheit hoffen, helfen. Sie stellen sich also in den Dienst der Wissenschaft.

Nach Studienende, werden Ihre Daten zusammen mit denen der anderen Studienteilnehmer ausgewertet. Dann zeigt sich, ob das untersuchte Medikament wirksamer war als die Kontrollintervention (Standardmedikament). Sie als Studienteilnehmer sind in diesen Teil der Studie nicht mehr aktiv involviert – Sie werden jedoch sicher gespannt sein, wie das Ergebnis der Studie lautet. Schließlich wollen Sie wissen, wie Ihr Beitrag zur Forschung die weitere Behandlung Ihrer Krankheit beeinflusst hat.

Mangelnde oder fehlende Veröffentlichung von Studienergebnissen

Viele ehemalige StudienteilnehmerInnen haben den gleichen Wunsch. Leider sieht die Realität oft so aus, dass viele Studienergebnisse nicht, oder nur sehr spät oder unvollständig, veröffentlicht werden. Wenn Studienergebnisse nicht veröffentlicht werden, können Sie auch nicht für weitere Entscheidungen im Gesundheitswesen herangezogen werden und anderen Betroffenen helfen. Der ganze Aufwand und die Risiken, die Sie durch Ihre Teilnahme an der Studie auf sich genommen haben, wären umsonst gewesen.

Untersuchungen haben gezeigt, dass circa 50 % aller beendeten Studien niemals publiziert werden. Das Zurückhalten von Daten ist ein häufig beobachtetes Phänomen, vor allem wenn negative Ergebnisse (d. h. das Medikament zeigte keine Überlegenheit) oder nicht gewünschte Ergebnisse (z. B. Nebenwirkungen) nicht an die Öffentlichkeit geraten sollen (Antes et al. 2015). Ingrid Töws beschreibt dieses Phänomen eindrücklich in ihrem kürzlich veröffentlichten Wissen Was Wirkt-Artikel zu Disseminationsbias.

Diese Unterschlagung von Ergebnissen kann dazu führen, dass untersuchte Therapien zu optimistisch bewertet werden, da wichtige Nebenwirkungen oder Ergebnisse nicht berichtet werden. Dies wiederum kann zu Fehlverhalten in der Gesundheitsversorgung sowie bei Entscheidungsträgern oder Krankenversicherungen führen, indem beispielsweise weniger wirksame bzw. mit vielen Nebenwirkungen behaftete Therapien angewandt werden.

Registrierung von klinischen Studien: die Grundlage für einen schnellen Transfer von der Forschung in die medizinische Praxis

Eine unterstützende Maßnahme, um Daten und Ergebnisse aus klinischen Studien nutzbar zu machen und das bewusste Vorenthalten von Studienergebnissen zu verhindern, ist die Registrierung von Studien vor Studienbeginn, also bevor der erste Teilnehmer eingeschlossen wird. So wird sichergestellt, dass alle durchgeführten Studien bekannt sind und es kann überprüft werden, ob sich die Studienverantwortlichen an ihre geplante Methode halten und alle Ergebnisse veröffentlichen.

Studienregister sind für viele Interessensgruppen nützlich, so z. B. für:

  • WissenschaftlerInnen: Ein Studienregister kann dabei helfen die Erstellung von Systematischen Reviews mit Meta-Analysen zu erleichtern, indem Studiendaten zu einer Fragestellung recherchiert und kostenlos verwendet werden können. Des Weiteren können somit nicht publizierte Studien gefunden und in die Analysen integriert werden. Außerdem geben Register einen Überblick über die Forschungsaktivität, Expertise und wissenschaftlichen Schwerpunkte eines Standortes. Dies kann im Rahmen von Forschungsförderung oder bei der Anbahnung neuer Kooperationen eine wichtige Rolle spielen
  • PatientenInnen und behandelnde Ärzte und Ärztinnen: Klinische Studien können neue Therapieansätze, die noch nicht in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen sind, untersuchen. Gerade bei Betroffenen, bei denen die bisher verfügbaren Therapien sich als wirkungslos erwiesen haben, bilden derartige neue Therapieansätze eine letzte Hoffnung. Auch wenn die behandelnden ÄrztInnen einen solchen Wunsch auf Einsatz einer noch in Erprobung befindlichen Therapie unterstützen, werden die Kosten durch die Krankenkassen erst übernommen, wenn das Medikament einer umfangreichen Prüfung nach sehr strengen Kriterien standhält. Die Teilnahme in einer Studie könnte dann eine Möglichkeit sein, den Betroffenen Zugang zur Therapie zu vermitteln. Register beiten bieten die Möglichkeit, schnell zu prüfen, ob es geeignete Studien gibt.

Durch die Registrierung von Studiendaten und deren Ergebnissen werden diese für die Öffentlichkeit transparent und tragen dazu bei, eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten, die auf vollständig berichteten Studienergebnissen basiert. In der Schweiz zum Beispiel ist die Studienregistrierung für alle Studien am Menschen seit 2014 gesetzlich vorgeschrieben.

Weltweites Netzwerk von nationalen Studienregistern hilft, den Überblick zu behalten

Unter Koordination der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich mittlerweile ein weltweites Netzwerk von nationalen Studienregistern entwickelt. Das Register für Deutschland ist das Deutsche Register Klinischer Studien (DRKS). Das DRKS arbeitet an einer möglichst vollständigen Eintragung sämtlicher Studien und bietet Betroffenen und behandelnden Ärzten und Ärztinnen einen uneingeschränkten und nicht vorselektierten Zugang auf diese Eintragungen. Dazu wird den Studienverantwortlichen ermöglicht, Angaben zu ihren Studien, wie den Ein- und Ausschlusskriterien, dem Studienziel, der Behandlungsform, u. v. a. im Register zu dokumentieren und damit der Öffentlichkeit Informationen zu laufenden, geplanten oder bereits abgeschlossenen Studien zu liefern. Eine Dokumentation aller Studien in einem Studienregister dient allen im Gesundheitsbereich Tätigen sowie den Patienten und Patientinnen. Nur durch eine vollständige Offenlegung aller Daten und Ergebnisse wird die bestmögliche Gesundheitsversorgung gewährleistet sein.

Auf der kostenlosen und öffentlich zugänglichen Internetseite des DRKS können durch Suchanfragen Studien zu bestimmten Themen gefunden werden. Der Rekrutierungsstatus einer Studie kann abgefragt werden, sodass PatienteInnen und ÄrztInnen direkt Teilnahmemöglichkeiten an geeigneten Studien feststellen können. Die Inhalte sind in deutscher und in englischer Sprache verfügbar. Zudem wird eine Kurzbeschreibung in allgemein verständlicher Sprache zu den eingetragenen Studien angeboten.

Das DRKS gehört seit dem 1. Juli 2017 dauerhaft zum Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln, im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit. Zuvor war das Register seit der Gründung am Institut für Medizinische Biometrie und Statistik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg angesiedelt.

Text: Katharina Kunzweiler

Katharina Kunzweiler ist seit 2015 als wissenschaftliche Mitarbeiterin bei Cochrane Deutschland tätig. Zuvor war sie zuständig für Öffentlichkeitsarbeit am Deutschen Register Klinischer Studien (DRKS). Sie ist ausgebildete Physiotherapeutin und hat einen Master-Abschluss in Public Health/Gesundheitswissenschaften. Der Schwerpunkt ihrer Arbeit liegt im Bereich Wissenstransfer und –synthese für nicht-ärztliche Gesundheitsberufe sowie medizinische Laien.

Hepatitis eliminieren! Das Motto zum Welt-Hepatitis-Tag

Wed, 07/26/2017 - 09:41

28. Juli 2017 – Welt–Hepatitis-Tag. Virushepatitis ist und bleibt weltweit noch immer eine medizinische Herausforderung. Die Sterberate steigt und das, obwohl es Schutzimpfungen und Therapien gibt. „Hepatitis eliminieren!“ ist das Motto der WHO zum diesjährigen Welt-Hepatitis-Tag. Ist das möglich, was sagt die Evidenz dazu?

325 Millionen Menschen weltweit lebten 2015 mit chronischer Hepatitis (WHO). Geschätzte 1,34 Millionen Menschen sterben jährlich infolge einer Virushepatitis. Tuberkulose, HIV/AIDS oder Malaria fordern ähnlich viele Tote. Doch im Gegensatz zu Letzteren steigen die Hepatitis-bedingten Sterberaten. Die WHO hat sich deshalb zum Ziel gesetzt, die virusbedingte Hepatitis bis 2030 zu eliminieren.

Was steckt hinter der Virus-Hepatitis?

Hepatitis, also eine Entzündung der Leber, kann durch unterschiedliche Erreger oder Umstände verursacht werden. Meistens sind jedoch Viren die Übeltäter. Bislang sind fünf unterschiedliche Hepatitis-Virustypen bekannt (A, B, C, D, E), die alle ein gemeinsames Angriffsziel teilen – die Leber. Dort lösen sie unterschiedlich schwere Erkrankungen aus. Im besten Fall verläuft eine Hepatitis akut, das heißt sie heilt nach wenigen Wochen aus. Sie kann aber auch einen chronischen Verlauf nehmen. Da eine Infektion oft nur mit unspezifischen oder grippeähnlichen Symptomen wie Müdigkeit, Gelenk- oder Oberbauchbeschwerde einhergeht, bleibt sie oft unbemerkt und unbehandelt. Das auffälligste Symptom, die Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut und Augen), tritt nämlich nur selten auf. Die Virustypen A und E lösen nahezu immer eine akute Hepatitis aus. B verläuft in 5-10 % der Fälle chronisch, während C bei 80 % der Betroffenen eine chronische Hepatitis auslöst. Hepatitis D tritt nur in Verbindung mit Hepatitis B Infektionen auf. Im Fokus der WHO-Strategie liegen die Virustypen B und C, da diese für 96 % aller weltweiten Hepatitis-bedingten Todesfälle verantwortlich sind (WHO).

Hepatitis B & C – hochansteckend mit schwerwiegenden Folgen

Der Hepatitis B Virus ist der ansteckendste Hepatitis Virus (Deutsche Leberstiftung). Er ist bis zu 100 mal infektiöser als HIV und wird ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen – über Blut, Speichel und Sperma. Auch eine Übertragung von Mutter zu Kind im Mutterleib bzw. während der Geburt ist möglich. In Deutschland liegt die geschätzte Zahl der Hepatitis B Erkrankten bei 400.000 bis 500.000 Menschen (Deutsche Leberstiftung).

Bei über 90-95 % der Fälle heilt eine akute Hepatitis B Infektion bei Erwachsenen von alleine aus. Bei bis zu zehn Prozent der Infizierten und vor allem bei Kleinkindern überdauert die Infektion jedoch einen Zeitraum von sechs Monaten und nimmt somit einen chronischen Verlauf. Die unbehandelte, chronische Infektion kann zu Leberzirrhose und –Krebs führen. Hepatitis B ist für 80 Prozent der Leberkrebsfälle weltweit verantwortlich.

Hepatitis C wird vorrangig über das Blut übertragen (Deutsche Leberstiftung). Die Nutzung nicht-steriler Injektionsnadeln, Tätowier-Nadeln oder Rasiermesser und Bluttransfusionen sind häufige Infektionswege. Während weltweit zwar Hepatitis B am häufigsten auftritt, ist Hepatitis C in Deutschland mit 500.000 bis 800.000 Virusträgern noch stärker verbreitet. In ca. 20 % der Fälle heilt die Erkrankung spontan aus, meistens nimmt die Hepatitis C Infektion jedoch einen chronischen Verlauf. In 15-20 % aller chronischen Fälle entsteht eine Leberzirrhose. Wiederum 20 % dieser unter Zirrhose leidenden Menschen entwickelt in weiterer Folge Leberkrebs.

Schutz gegen Hepatitis Infektion

Eine Möglichkeit Hepatitis Viren den Kampf anzusagen sind Impfungen. Eine Hepatitis B Infektion lässt sich zum Beispiel seit 1982 durch eine Schutzimpfung verhindern (WHO), welche seit 1992 vor allem für Säuglinge innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Geburt und für Erwachsene in Risikogruppen (z. B. Gesundheitspersonal) von der WHO empfohlen wird. In Deutschland sind heute etwa 80 % aller Schulkinder gegen Hepatitis B geimpft (Deutsche Leberstiftung). Laut WHO zeigen Schutzimpfungen große Erfolge, da weltweit der Anteil von infizierten Kindern unter dem fünften Lebensjahr seit Einführung der Impfung von 4.7 % auf 1.3 % gefallen ist (WHO).

Ein großes Problem stellt jedoch die Übertragung von Hepatitis B von der Mutter auf das Kind dar. Ein 2014 veröffentlichter Cochrane Review wollte untersuchen, ob eine Schutzimpfung, die einer infizierten Mutter während der Schwangerschaft gegeben wird, das Kind vor einer Infektion schützen kann. Es konnte leider keine Studie gefunden werden, die dies untersucht hatte.

Ein anderer Cochrane Review aus 2017 untersuchte, ob die Verabreichung von Hepatitis B Antikörpern (Immunglobulin, HBIG) während der Schwangerschaft eine Mutter-zu-Kind Übertragung des Virus verhindern kann. Die 36 eingeschlossenen Studien wiesen zwar darauf hin, dass eine vorgeburtliche Verabreichung von Antikörpern eine Infizierung verhindern könnte, doch die Qualität der Evidenz war so niedrig, dass die Autoren keine Schlüsse über die Wirksamkeit von Antikörper-Verabreichung während der Geburt ziehen wollten. Außerdem gab es kaum Daten zu möglichen Nebenwirkungen für Mutter und Kind.

Gegen Hepatitis C gibt es leider keine Impfung. Hier empfehlen jedoch viele Länder Screening-Untersuchungen — meist für Risikogruppen –, um eine Infektion rechtzeitig zu entdecken und zu behandeln, noch bevor schwere Leberschäden entstehen (WHO).

Medizinische Fortschritte ermöglichen Heilung

Die Therapiemöglichkeiten von Hepatitis entwickeln sich stetig weiter. In der Behandlung von Hepatitis C wird mittlerweile Heilung angestrebt. Medikamente wie Sofosbuvir, Daclatasvir und die Sofosbuvir/Ledipasvir Kombination können laut Informationen der WHO 95 % der Betroffenen dauerhaft von ihrer Infektion befreien. Die WHO berichtet auch, dass durch die Therapie mit direkt wirkenden antiviralen Präparaten (Direct-acting antivirals -DAAs) Heilung bei den meisten Hepatitis C infizierten Menschen meist schon innerhalb 12 Wochen erfolgen kann. Laut WHO ist mit dieser Therapie eine Eliminierung von Hepatitis realistisch geworden.

Ein kürzlich veröffentlichter Cochrane Review hat sich auch mit dem Nutzen und Schaden von DAAs bei der Behandlung von Hepatitis C befasst, hat jedoch kritischere Schlüsse gezogen. Alle einbezogenen Studien und deren Ergebnisse, so die Autoren, seien einem hohen Bias-Risiko unterlegen und daher mit Vorsicht zu interpretieren.

Nichtsdestotrotz, die Behandlungsmöglichkeiten für Hepatitis C haben sich in den letzten Jahren stetig verbessert. Dies gilt auch, aber nicht im gleichen Maße, für die Behandlung von chronischer Hepatitis B (WHO, WHO-factsheet).

Schwierigkeiten bei der Eliminierung von Hepatitis

Obwohl die Durchimpfungsrate steigt und es gute Therapien gibt, steht der Elimination von Hepatitis so Manches im Weg. Durch das oft symptomlose Erscheinen der Infektion bleiben viele Fälle unentdeckt. Wer nichts von seiner Infektion weiß, sucht keine Behandlung, kann aber dennoch andere infizieren. Gemäß dem WHO Global hepatitis report (2017) hat die große Mehrheit der Betroffenen weltweit keinen angemessenen Zugang zu passenden Screenings und Behandlungen. Die Versorgung weltweit zu verbessern wäre also, neben der Weiterentwicklung von wirksamen Therapieformen, ein notwendiger nächster Schritt zur Eliminierung von Hepatitis.

Text: Barbara Nußbaumer-Streit und Andrea Puhl

WHO: Hepatitis – Strategic directions

Disseminationsbias – wenn nur die halbe Wahrheit erzählt wird

Wed, 07/19/2017 - 11:41

Bei Fragen zu Medikamenten, Therapien und Interventionen im Bereich Gesundheit interessiert uns häufig nur, welche davon wirklich wirksam sind. Schließlich wollen wir wissen, was wir tun sollten, um unseren Blutdruck zu senken oder wie wir den ersten Sonnenbrand des Jahres lindern können. Jedoch entgehen dem Leser dabei (un-)freiwillig wichtige Informationen, nämlich die über Wirkungslosigkeit oder Gleichwertigkeit.

Was ist Disseminationsbias?

In den Medien wird bevorzugt von Studienergebnissen berichtet, die eine Wirksamkeit belegen – Studienergebnisse, die keinen deutlichen Effekt zeigen machen seltener Schlagzeilen. Auch in der Wissenschaft werden eher „positive“ Studienergebnisse veröffentlicht als „negative“. „Positiv“ heißt hier, dass die Ergebnisse eine Wirkung belegen oder die Hypothesen der Wissenschaftler bestätigen. „Negative“ Ergebnisse hingegen, welche keine Wirksamkeit zeigen oder die Hypothesen der Wissenschaftler nicht belegen, werden häufig – teils bewusst – nicht veröffentlicht.

In der klinischen Forschung werden sehr häufig mehrere Studien zu einer bestimmten Fragestellung durchgeführt. Zufällige Fehler, die in der Durchführung nie vollständig kontrolliert werden können, und Ungenauigkeit führen dazu, dass manche Studien einen stärkeren bzw. einen schwächeren oder keinen Effekt zeigen. Wenn man sich mit diesem Wissen um die Ungenauigkeit und den zufälligen Fehler bevorzugt auf positive Ergebnisse konzentriert, stehen uns Studienergebnisse, die darauf hinweisen, dass eine Intervention nicht wirksam ist oder „nur“ genauso gut wirkt wie eine andere Intervention nicht gleichermaßen zur Verfügung wie Ergebnisse, die eine Wirksamkeit belegen. Wenn man nun für ein systematisches Review überwiegend Studien mit „positiven“ Ergebnissen identifiziert hat, und einige der Studien, die keine Effekte gefunden haben, nicht gefunden und somit nicht eingeschlossen hat, führt das zu einer Überschätzung der Wirksamkeit. Dieses Problem nennt man Disseminationsbias (auch bekannt als Publikationsbias).

Seit den 1950er Jahren ist dieses Problem bekannt und mittlerweile durch viele Studien und systematische Reviews belegt. Damals untersuchte man 294 Studien, die in psychologischen Fachzeitschriften veröffentlicht worden waren. 97 % dieser Studien enthielten statistisch signifikante Ergebnisse. Im Jahr 2013 zeigte ein systematisches Review, dass die Chance für eine Veröffentlichung von Studien mit statistisch signifikanten Ergebnissen mindestens doppelt so hoch war im Vergleich zu Studien mit statistisch nicht-signifikanten Ergebnissen.

Was sind die Auswirkungen?

Um systematische Fehler zu vermeiden, ist die Grundidee von Cochrane Reviews alle Studien, die zu einer Fragestellung durchgeführt wurden, zu berücksichtigen. Also alle Studien ungeachtet der Richtung (Wirksamkeit oder Wirkungslosigkeit) und Stärke (Effektgröße) der Studienergebnisse. Wenn nun Studien, die eine Wirkung belegen, wahrscheinlicher verfügbar sind, verzerrt sich das Gesamtbild der Evidenz. Es kann passieren, dass sich eine Therapie wirksamer darstellt, als sie in Wirklichkeit ist. Wenn Disseminationsbias vorliegt, kommt diese vermeintliche Wirksamkeit jedoch nur zustande, weil die Studien mit „negativen“ Ergebnissen nicht auf der Bildfläche erscheinen und nicht miteinbezogen wurden. Kritisch wird das Ganze dann, wenn Entscheidungen auf Basis dieser verfälschten Ergebnisse gefällt werden.

Leider gibt es dafür einige reale Beispiele. Eines davon handelt vom Medikament Tamiflu, das basierend auf ausgewählten Studiendaten gegen die sog. Vogelgrippe als wirksam bewertet wurde. Große internationale Organisationen empfahlen die Einnahme, politische Entscheidungsträger unterstützten die Beschaffung großer Mengen des Medikaments. Später wurde bekannt, dass 8 von 10 Studien, die zu Tamiflu durchgeführt wurden, nicht veröffentlicht waren. Gerade diese Studien zeigten keinen relevanten Nutzen von Tamiflu gegenüber Placebo. Ausführliche Informationen zu den Ereignissen rund um Tamiflu gibt es hier.

Um das Vorhandensein von Disseminationsbias zu prüfen, können statistische Tests durchgeführt werden (z. B. Eggers sog. Liner Regression Method). Solche Tests sind anwendbar, wenn es um Studien mit numerischen, quantitativen Ergebnissen handelt. Hierfür müssen jedoch gewisse Voraussetzungen gegeben sein, die nicht immer erfüllt werden, wie beispielsweise eine ausreichende Anzahl an Studien (in der Regel mindestens 10).

Auch in der qualitativen Forschung, deren Daten und Ergebnisse aus Worten und Texten bestehen, vermuten wir, dass Disseminationsbias existiert. Wenn dies der Fall wäre, müssten wir Disseminationsbias als Komponente berücksichtigen, die die Verlässlichkeit der Ergebnisse in Reviews qualitativer Studien (qualitative Evidenzsynthesen) beeinflussen könnte.

Qualitative und quantitative Forschung und ihre Ergebnisse sind in einigen Aspekten sehr unterschiedlich. Bis jetzt gehen wir aber davon aus, dass es in den Mechanismen, die zu Disseminationsbias führen, Ähnlichkeiten zwischen der quantitativen und qualitativen Forschung gibt. Allerdings sind wir noch ganz am Anfang, Disseminationsbias in der qualitativen Forschung zu verstehen.

Was wir dagegen tun?

Aus der quantitativen Forschung wissen wir, dass unterschiedliche Faktoren und Akteure eine Rolle in Bezug auf Disseminationsbias spielen. Wir Wissenschaftler, die auch als externe Gutachter für Fachartikel (Peer-Reviewer) oder als Editorinnen von Fachzeitschriften fungieren, spielen sicher eine der Hauptrollen. Wir sollten uns bemühen auch Studien zu veröffentlichen, die nicht das zeigen, was wir uns erhofft hatten, bzw. die Wirksamkeit nicht belegen. Kurzum, wir sollten uns trauen, in unserer Arbeit Integrität zu leben, auch wenn leistungsorientierte Systeme uns nur bedingt darin unterstützen.

Um Studiendaten für Reviews verfügbar zu machen, stellen beispielsweise Studienregister, in denen Informationen zu geplanten und begonnen Studien hinterlegt sind, einen vielversprechenden Lösungsansatz dar. In Registern wie dem Deutschen Register Klinischer Studien oder ClinicalTrials.gov können Angaben zum Studiendesign gemacht werden, aber auch numerische Ergebnisse von Studien lassen sich dort speichern. Somit sind die Ergebnisse für andere Wissenschaftler und die Allgemeinheit leichter auffindbar und verwendbar.

Im Bereich der qualitativen Forschung führen wir bei Cochrane Deutschland derzeit Forschungsarbeiten durch, um mehr über die Auswirkung von Disseminationsbias in der qualitativen Forschung zu erfahren und halten euch gern dazu auf dem Laufenden.

Letztlich sollten wir Wissenschaftler uns als Konsumenten von wissenschaftlichen Publikationen bewusst sein, dass auch nicht-Wirksamkeit relevant für uns und die medizinische Versorgung ist und beispielsweise hin und wieder einen Blick in Journal werfen, die Studien auch veröffentlichen, wenn der Effekt nicht signifikant ist und das Ergebnis den Erwartungen der Wissenschaftler widerspricht (z. B. PloS One oder BMJ Open).

Und wer den Beitrag nur gelesen hat, weil er wissen will, was gegen Sonnenbrand hilft, schaut hier: http://www.wissenwaswirkt.org/mit-honig-im-gepaeck-zum-strand.

 

Text: Ingrid Toews

 

Für die, die mehr über Disseminationsbias in wissenschaftlichen Publikationen lesen möchten:

-Dwan K, Gamble C, Williamson PR, Kirkham JJ, the Reporting Bias G. Systematic Review of the Empirical Evidence of Study Publication Bias and Outcome Reporting Bias — An Updated Review. PLoS ONE. 2013;8:e66844.
-Schmucker, C., et al., Extent of non-publication in cohorts of studies approved by research ethics committees or included in trial registries. PLoS One, 2014. 9(12): p. e114023.
-Toews, I., et al., Extent, Awareness and Perception of Dissemination Bias in Qualitative Research: An Explorative Survey. PLoS ONE, 2016. 11(8): p. e0159290.
-Toews, I., et al., Dissemination Bias in Qualitative Research: conceptual considerations. Journal of Clinical Epidemiology, 2017 [in press].

15 Gründe, am Global Evidence Summit 2017 teilzunehmen

Wed, 07/12/2017 - 08:01

Der Global Evidence Summit 2017 (#GESummit17) ersetzt in diesem Jahr erstmalig das jährliche Cochrane Colloquium: Fünf führende, internationale Organisationen treffen sich vom 13. – 16. September in Kapstadt, Südafrika, um sich über Forschung, Evidenz und deren Nutzung auszutauschen.

Die fünf Organisationen sind: Cochrane, die Campbell Collaboration , das Guidelines International Network, die International Society for Evidence-based Health Care, und das Joanna Briggs Institute.

Was können Teilnehmer erwarten?

Plenarsitzungen in denen sie….

  • Verstehen, wie Evidenz zu einer gerechteren Welt beitragen kann. Zum Beispiel werden Redner wie Sipho Mthathi von Oxfam South Africa und John-Arne Røttingen vom Research Council of Norway ihre Erfahrungen teilen, wie internationale Kollaboration und Innovation humanitäre Krisen überwinden können.
  • Lernen, wie ein digitales und verlässliches Evidenz-Ökosystem die Leitlinienentwicklung weiterbringen wird.
  • Erfahren, welche Methoden und Instrumente benötigt werden, um internationale Gesundheits- und soziale Herausforderungen anzugehen.
  • Sich inspirieren lassen, wie die Evidenz-Community gemeinsam die post-faktische Welt (post-truth world) überwinden kann.

Ergänzende Debatten und Diskussionen darüber:

  • Wie große und vielschichtige Datenmengen („big data“) die Erstellung von systematischen Reviews und Leitlinien beeinflussen.
  • Die Integration von evidenzbasierter Gesundheitsversorgung und gemeinsamer Entscheidungsfindung („shared decision-making“).
  • Wie stetig aktualisierte Leitlinienempfehlungen („living guideline recommendations“) mit stetig aktualisierten systematischen Reviews („living systematic reviews“) zusammenhängen.
  • Herausforderungen, die uns in der post-faktischen Welt begegnen, und wie sich diese auf evidenzbasiertes Handeln auswirken.

Vorträge und Posterpräsentationen über:

  • “Evidenz” unter Alltags-Bedingungen (“Real-World Evidence”).
  • Priorisierung.
  • Entwicklung von Leitlinen.
  • Kommunikation von Forschungsergebnissen.
  • Verbreitung und Anwendung von Evidenz.

Südafrikas kulturelle Highlights:

  • Machen Sie eine der vielen Sightseeing Tours.
  • Zeigen Sie uns wie Sie mit Gummistiefeln tanzen!

 

Wir freuen uns, Euch beim ersten Global Evidence Summit sehen.

 

Englischer Text: Find out why you should come to #GESummit17

Übersetzung und Adaptation: Andrea Puhl

Tweet Tweet: Cochrane, systematische Reviews und soziale Medien

Tue, 07/04/2017 - 11:36

Der Nutzen sozialer Medien zur Verbreitung von Forschungsergebnissen ist umstritten. Einerseits lassen sich „Ergebnisse“ schneller verbreiten. Andererseits lässt sich qualitativ hochwertige Arbeit oft nicht in ein paar Zeilen packen. Trotzdem werden Facebook, Twitter und Co. zur Verbreitung wissenschaftlicher Ergebnisse benutzt, auch bei Cochrane. Worauf kommt es uns dabei an?

Seit 2004 haben soziale Medien einen großen Aufschwung erlebt und sind für viele Menschen fast so üblich wie das tägliche Frühstück. Auch im Gesundheitsbereich ist die Nutzung von sozialen Medien gang und gäbe. Hier können sie dazu beitragen, dass wissenschaftliche Erkenntnisse schnell und einfach viele Menschen erreichen. Zum Beispiel können so wichtige Informationen in Not- oder Katastrophensituationen schneller und zielgerichteter verbreitet werden als über konventionelle Medien. Bei Pandemiefällen, zum Beispiel, können sich Behörden und Einwohner gegenseitig über die Ausbreitung in Echtzeit informieren.

Gerade wegen dieser schnellen Verbreitung ist es extrem wichtig, auf die Formulierung der Nachricht zu achten. „Catchy“ mag gut sein, um Massen zu erreichen, doch wenn es auf Kosten der Präzision geht, könnte dies im Gesundheitswesen ungünstige Auswirkungen haben. Die Beweislage ist meist viel zu komplex, um Inhalte in wenigen Worten wiederzugeben, ohne sie zu verzerren.

Dies gilt auch für die oft vielschichtigen Ergebnisse von Cochrane Reviews. Deshalb scheint es uns verantwortungsbewusster, den Fokus der sozialen Medien darauf zu setzen, auf die Quelle oder die Reviews zu verweisen, als die Ergebnisse vereinfacht zu verkünden. Funktioniert das auch?

Auswirkungen von sozialen Medien auf den Zugriff von Cochrane Reviews

Eine in BMJ Open veröffentlichte Studie untersuchte, ob Social-Media Aktivitäten (Twitter und Weibo) den Web-Zugriff auf die Startseiten einzelner systematischer Reviews beeinflusste. Das heißt, in dieser Studie waren die Reviews selbst einmal die „Studienteilnehmer“. Es handelte sich um 170 Cochrane-Reviews, deren laienverständliche Zusammenfassungen online kostenfrei zugänglich waren.

In der Studie wurden die Reviews in zwei Gruppen unterteilt: 85 waren in der Interventions- und 85 in der Kontrollgruppe. Für die Reviews der Interventionsgruppe wurden drei leicht unterschiedliche Kurznachrichten (oder Tweets von maximal 140 Zeichen Länge) plus Link verfasst und an einem Tag zu unterschiedlichen Zeiten gepostet. Für die Kontrollgruppenreviews wurden keine Posts erstellt.

Das Ergebnis: Die Reviews der Interventionsgruppe wurden 1.162 Mal angesehen und die in der Kontrollgruppe 449 Mal (gemessen wurden primär die Web-Hits nach genau einer Woche). Das heißt die Reviews, über die getwittert und „geweibotet“ wurde, wurden im Schnitt 2.6 mal so oft angesehen als jene, über die nicht gepostet wurde.

Deutschsprachige soziale Medien-Accounts von Cochrane

In Facebook-Beiträgen und Tweets von wissenwaswirkt.org, Cochrane Österreich und Cochrane Schweiz – und seit neustem auch von Cochrane Deutschland – achten wir sehr darauf, dass die Beweislage nicht verzerrt wird. Anstatt den Fokus auf „catchy“ zu richten, entscheiden wir uns eher für Präzision und verweisen auf die entsprechenden Inhalte, zum Beispiel in der Cochrane Library, um neue, unabhängige und verlässliche Informationen zu Gesundheitsfragen sichtbarer zu machen. Bei Interesse, schauen Sie doch einfach vorbei!

Deutschsprachige Nachrichten in den sozialen Medien von Cochrane finden Sie hier: Cochrane Deutschland:

Cochrane Österreich:

Cochrane Schweiz:

Wissenwaswirkt.org:

(Gut zu wissen: die wissenwaswirkt.org-Facebook- und Twitter-Inhalte werden von nun an etwas zielgerichteter gestaltet, indem sie eher Inhalte der wissenwaswirkt.org Blog-Beiträge aufgreifen anstatt über Cochrane generell zu informieren. Informationen zu Cochrane Aktivitäten, Events, Trainings usw. werden von nun an über die nationalen Cochrane Accounts laufen.)

Text: Andrea Puhl

Sprechstunde in der Apotheke: ein Versorgungsmodell mit Zukunft?

Wed, 06/28/2017 - 08:33

Der Andrang in den Notfallaufnahmen in Krankenhäusern wird stetig grösser. Mittlerweile ist jedoch jeder zweite Fall, für den eine Notfallaufnahme aufgesucht wird, aus medizinischer Sicht eine Bagatelle. Hierdurch stoßen die Krankenhäuser nicht nur an ihre Kapazitätsgrenzen, sondern dadurch steigen auch die Gesundheitskosten. Um diesem Trend entgegenzuwirken, werden derzeit innovative Modelle ausprobiert, bei denen die Apotheken stärker in die Grundversorgung eingebunden sind.

Viele Gründe führen dazu, dass Patient*innen direkt eine Notfallaufnahme im Krankenhaus statt einer Hausarztpraxis aufsuchen: so sind beispielsweise die Notfallaufnahmen der Krankenhäuser rund um die Uhr geöffnet. Als Patient*in werde ich ohne Voranmeldung untersucht und wenn nötig gleich behandelt. Dagegen muss ich bei der Hausärztin bzw. dem Hausarzt zunächst einen Termin vereinbaren und werde womöglich doch für weitere Abklärungen an einen Spezialisten oder dann doch ins Krankenhaus überwiesen.

Viele Menschen, insbesondere die Generation unter 30 Jahren und Migrantinnen bzw. Migranten, haben gar keine Hausärztin bzw. Hausarzt. Auf dem Land kommt dazu, dass durch den zunehmenden Ärztemangel der Weg zur Praxis, die Bereitschaftsdienst hat, ohnehin schon weit sein kann. Da liegt es nahe, dass ich als Patient*in lieber gleich in die Notfallaufnahme gehe. Was viele aber nicht wissen: im Schnitt ist eine Konsultation im Krankenhaus ungefähr doppelt so teuer wie in der Hausarztpraxis. Zudem wird mit unnötigen Besuchen in der Notfallaufnahme das medizinische Personal „blockiert“, das seine Zeit und Aufmerksamkeit stattdessen den tatsächlichen Notfällen widmen könnte. Die Tendenz, auch bei einer Bagatelle – wie einer leichten Verletzung, Übelkeit oder grippalen Infekten – die nächstgelegenste Notfallaufnahme eines Krankenhauses aufzusuchen, trägt also zu den steigenden Gesundheitskosten bei.

Zusatzangebot in den Apotheken

Um die Notfallaufnahmen in den Krankenhäusern von den Bagatellfällen zu entlasten, werden verschiedene Versorgungsmodelle entwickelt, bei denen sich die Patient*innen niederschwellig untersuchen und beraten lassen können. In der Schweiz entstanden zwei Modelle, bei denen ein zusätzliches Angebot in den Apotheken im Zentrum steht: das Projekt netCare ist bereits seit 2012 im Aufbau und bisher beteiligen sich über 300 Apotheken in der Schweiz. Das zweite Projekt namens aprioris wurde erst Anfang 2017 in zwei Apotheken bei Zürich und Lausanne in Form eines Pilotprojektes gestartet und läuft vorerst bis Ende 2018.

Beiden Modellen gemeinsam ist, dass sich Patient*innen zu den Öffnungszeiten der Apotheke (also auch samstags) in einem Nebenraum beraten lassen können und medizinische Soforthilfe bei akuten Beschwerden oder kleineren Verletzungen erhalten. Die Beratung wird bei netCare durch Apotheker*innen und bei aprioris von erfahrenen Pflegefachpersonen durchgeführt. Hierfür stehen ihnen verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung, wie beispielsweise Computerprogramme mit Algorithmen als Entscheidungshilfe. Bei Bedarf kann zudem eine Ärztin oder ein Arzt über Telemedizin zu Rate gezogen werden (netCare) oder die Patientin bzw. der Patient direkt an eine Ärztin bzw. einen Arzt in der Nähe überwiesen werden (aprioris). In Deutschland stellen manche Apotheken, wie etwa diejenigen mit dem Label „Gesund ist bunt“, eine kostenlose 24-Stunden-Hotline bereit und beantworten Fragen zu Apotheken- und Ärzte-Notdiensten, Arzneimitteln und allgemeinen medizinischen Problemen. Somit sind alle diese Modelle interessante Varianten der telemedizinischen Versorgung, die generell einen starken Aufwind in Deutschland, Österreich und in der Schweiz erfahren.

Wurden solche Modelle wissenschaftlich untersucht?

Um herauszufinden, ob solche innovativen Versorgungsmodelle besser oder schlechter als die Standardversorgung sind, sind Studien nötig, die einen aussagekräftigen Vergleich ermöglichen. Leider werden davon jedoch nur wenige durchgeführt.

Ein Cochrane Review von 2016 ging der Frage nach, ob geschultes nicht-medizinisches Personal (insbesondere Apotheker*innen und Pflegefachpersonen) gleich gute Resultate wie medizinisches Personal erzielt, wenn sie im Rahmen der Behandlung von chronischen Erkrankungen Medikamente verschreiben. Die Ergebnisse der 45 eingeschlossenen Studien mit insgesamt 37.337 Teilnehmenden zeigten, dass für eine ganze Reihe von Kriterien vergleichbare Ergebnisse erzielt wurden. Dazu zählten die Kontrolle von Bluthochdruck, Blutzucker- und Cholesterinwerten, die Zuverlässigkeit bei der Medikamenteneinnahme, die Zufriedenheit der teilnehmenden Patient*innen und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Hierbei war es besonders wichtig, dass das nicht-medizinische Personal ausreichend geschult wurde. Dies zeigte auch eine im Jahr 2008 veröffentlichte Leitlinie der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Ein erwünschter Nebeneffekt: verbesserte interprofessionelle Zusammenarbeit

Bei diesen innovativen Modellen wird ganz nebenbei auch die Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen gefördert. Sie bietet den beteiligten Fachpersonen Chancen, gegenseitig von ihrem jeweiligen Fachwissen zu profitieren und erhöht gleichzeitig die Attraktivität der einzelnen Gesundheitsberufe. Auch wenn für diese innovativen Ansätze noch die wissenschaftliche Evidenz aussteht, sind aus meiner Sicht solche Modelle aufgrund ihrer vielfältigen Vorteile vielversprechend, nicht nur zur Behandlung von Bagatellfällen, sondern auch für die Begleitung und Behandlung der grösser werdenden Gruppe von Patient*innen mit chronischen Erkrankungen.

Text: Annegret Borchard

Über die Autorin:

Seit Mai 2017 bin ich neu im Team von Cochrane Schweiz und trage hier unter anderem zu Projekten im Bereich Wissenstransfer von Cochrane Schweiz bei – so auch zu dem Blog „Wissen was Wirkt“. Die Blog-Beiträge stellen für mich eine gute Möglichkeit dar, die Cochrane-Evidenz und die deutschen Übersetzungen auf Cochrane Kompakt für ein breite Leserschaft zugänglich und verständlich zu machen. Zuvor engagierte ich mich auf Bundes- und interkantonaler Ebene als auch in national-tätigen, nicht-staatlichen Organisationen in der Schweiz.

Netzwerkmetaanalysen: Wie man vergleichen kann, was nie verglichen wurde

Wed, 06/21/2017 - 09:45

Aus einer Fülle von Therapiemöglichkeiten die beste zu wählen ist schwierig für ÄrztInnen, aber auch für EntwicklerInnen von medizinischen Leitlinien. Hilfestellung können sogenannte Netzwerkmetaanalysen innerhalb systematischer Übersichtsarbeiten geben.

Systematische Übersichtsarbeiten fassen vorhandene klinische Studien zu einer Fragestellung kritisch zusammen und haben damit zentrale Bedeutung für die Patientenversorgung, aber auch für die Gesundheitspolitik. Ein wichtiger Teil von systematischen Übersichtsarbeiten sind sogenannte Metaanalysen. Diese dienen dazu, die einzelnen Ergebnisse aus mehreren voneinander unabhängigen Studien statistisch zusammenzufassen und die Aussagekraft gegenüber Einzelstudien zu erhöhen.

Wurde z. B. in mehreren klinischen Studien die Wirkung der beiden Antidepressiva A und B miteinander verglichen, können einzelne Studienergebnisse widersprüchlich sein. ÄrztInnen, aber auch EntscheidungsträgerInnen in der Gesundheitsversorgung stehen dann vor der Frage, auf welches Studienergebnis sie ihre Entscheidung stützen sollen. Metaanalysen können hier Klarheit schaffen, indem sie aus den Ergebnissen der Einzelstudien ein studienübergreifendes Gesamtergebnis berechnen.

Was ist die beste Therapie, wenn mehr als zwei zur Auswahl stehen?

In konventionellen Metaanalysen werden jeweils nur zwei Therapieoptionen miteinander verglichen, man spricht deshalb von paarweisen Metaanalysen. Allerdings gibt es häufig mehr als zwei Therapieoptionen. Kommen für einen Patienten z. B. drei unterschiedliche Antidepressiva A, B oder C in Frage, ist die Wahl der besten Therapie schwierig. Es ist nötig, alle Optionen miteinander zu vergleichen. Doch oft gibt es keine Studien in denen mehrere Therapien miteinander direkt verglichen werden.

Eine Netzwerkmetaanalyse (NMA) ermöglicht es, mehr als zwei Therapieoptionen oder „Interventionen“ miteinander zu vergleichen. Sie ist eine Erweiterung der konventionellen paarweisen Metaanalyse. Eine NMA schätzt die Wirkung aller relevanten Interventionen basierend auf der gesamten Evidenz zu den vorhandenen Therapieoptionen. Sie lässt die Erstellung einer Rangliste von der „besten” bis zur „schlechtesten” Intervention zu. Dabei wird sowohl direkte Evidenz verwendet, d. h. Evidenz aus Studien, die zwei Interventionen direkt miteinander vergleichen, als auch indirekte Evidenz, d. h. Evidenz aus Vergleichen, die nicht unmittelbar durchgeführt wurden. Gibt es beispielsweise zwei Studien, die jeweils Antidepressivum A oder B mit einem Placebo vergleichen, kann die relative Wirksamkeit von A verglichen mit B über den gemeinsamen Vergleich mit Placebo indirekt geschätzt werden.

Therapieoptionen als Spinnennetz darstellen

Grafisch kann man sich ein solches Netzwerk wie ein Spinnennetz vorstellen, bei dem die Knotenpunkte die einzelnen Interventionen und die Fäden die durchgeführten Studien darstellen, in denen direkte Vergleiche zwischen zwei Interventionen vorgenommen wurden. Die folgende Abbildung zeigt ein Netzwerk mit den vier Interventionen A, B, C und D. Es gibt  direkte Evidenz für alle Vergleiche außer dem zwischen A und C:

Den indirekten Vergleich A – C kann man als einen Mittelwert über die beiden Pfade von A nach C über B (also A – B – C) bzw. über D (also A – D – C) berechnen. In symbolischer Schreibweise lautet das

A – C = [(A – B) + (B – C)]/2 + [(A – D) + (D – C)]/2,

wobei z. B. A – B die Differenz der Behandlungseffekte von A und B bezeichnet. Doch strenggenommen gilt dies nur, wenn alle Vergleiche gleich stark gewichtet werden.

Ein reales Beispiel zu einer NMA ist der Vergleich von zwölf Antidepressiva der zweiten Generation, der von dem Psychiater Andrea Cipriani und seinen Kollegen im Jahr 2009 durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 117 randomisierte klinische Studien mit über 25.000 Patienten eingeschlossen:

Die Methodik der NMA gewinnt mehr und mehr an Bedeutung und ist in der englischsprachigen Literatur auch bekannt als „Mixed Treatment Meta-Analysis” oder „Multiple Treatment Meta-Analysis”.

Ohne StatistikerInnen keine Netzwerkmetaanalyse

Die mathematischen Verfahren zur Erstellung von NMAs sind im Allgemeinen viel komplexer als die vergleichsweise einfachen Methoden der paarweisen Metaanalyse und erfordern statistisches Fachwissen. Wer eine Standard-NMA adäquat durchführen möchte, arbeitet unter folgenden Annahmen:

  • Ähnlichkeitsannahme: Alle eingeschlossenen Studien sind vergleichbar, was den Studienaufbau angeht (z. B. nur randomisierte kontrollierte Studien), und wurden mit PatientInnen durchgeführt, die ähnliche Charakteristika aufwiesen (z. B. ähnliches Alter oder sonstige soziodemographische Daten). Nur so kann das zusammengefasste Ergebnis sinnvoll interpretiert und auf zukünftige PatientInnen übertragen werden.
  • Homogenitätsannahme: In den jeweiligen paarweisen Vergleichen liegen keine bedeutenden Unterschiede vor, d. h. das Ausmaß, inwieweit sich die Ergebnisse der in die paarweisen Metaanalysen eingeflossenen Studien unterscheiden, ist mit dem Zufall vereinbar.
  • Konsistenzannahme: Zwischen direkter und indirekter Evidenz liegen keine bedeutsamen Widersprüche vor.

Diese Annahmen sind aufgrund mangelnder Datenlage häufig nicht ausreichend überprüfbar und werden, auch wenn verfügbar, oft nicht routinemäßig untersucht. Daher kann den Ergebnissen einer NMA oft nur bedingt getraut werden. So liefern z. B. größere Netzwerke mehr Evidenz, haben aber auch mehr Potenzial für Heterogenität und Inkonsistenz.

Bewertung der Qualität einer NMA

NMAs sind eine bedeutende Weiterentwicklung konventioneller Metaanalysen und ermöglichen die Schätzung von Effekten für den Vergleich von Interventionen, auch wenn es hierzu keine direkte Evidenz gibt. Dies ist auch für die EntwicklerInnen von klinischen Leitlinien wichtig, die auf der Suche nach der besten Evidenz für ihre Fragestellung sind.
Aufgrund einer ständig wachsenden Zahl an Behandlungsmöglichkeiten zieht auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) NMAs zur Evidenzsynthese für die Erstellung ihrer Leitlinien heran, beispielsweise zur HIV-Prävention, Diagnose und Behandlung oder zur Früherkennung und Behandlung chronischer Hepatitis C.

Auch Cochrane Reviews enthalten immer häufiger NMAs zur Beantwortung von Fragestellungen, wie beispielsweise zu Interventionen, die die Abstoßung von Lebertransplantaten verhindern oder zur Behandlung von rheumatoider Arthritis.

Auch wenn NMAs immer häufiger verwendet werden, sollte man diese stets mit Vorsicht interpretieren, denn Ergebnisse aus NMAs sind im Vergleich zu adäquaten paarweisen Metaanalysen im Allgemeinen weniger vertrauenswürdig. Als Hilfestellung können Checklisten zur Bewertung von NMAs herangezogen werden. Es gibt auch eine PRISMA-Checkliste zur Berichterstattung von systematischen Übersichtsarbeiten, die eine NMA enthalten. Wer noch tiefer in die vielfältige Methodik der NMA eintauchen will, sei an einen aktuellen Methodenreview von Orestis Efthimiou und KollegInnen verwiesen.

 

Text: Harriet Sommer, Gerta Rücker und Valérie Labonté

Entblößt: Einheitsverpackungen können den Rauchstopp fördern

Wed, 05/31/2017 - 07:12

Dass Zigarettenpackungen mehr sind als Hilfsmittel für Transport und Lagerung ihres Inhaltes ist einleuchtend. Um das zu verstehen, muss man nicht Marketing studieren, sondern nur „Des Kaisers neue Kleider“ lesen. Ein neuer Cochrane Review hat sich nun der Frage gewidmet, ob Einheitsverpackungen das Raucherverhalten verändern können.

Im Märchen „Des Kaisers neue Kleider“ von Hans Christian Andersen lässt sich ein Kaiser „ganz besondere“ Stoffe für viel Geld andrehen, die angeblich nur die Menschen, die ihrer würdig sind, sehen können. Weder der Kaiser noch andere sahen die Kleider. Er kaufte und trug sie trotzdem. Jeder spielte bei dem Spiel mit, tat so, als wären die Kleider des Kaisers ganz besonders. Bis ein Kind letztendlich die Farce beim Namen nannte und rief: „Der Kaiser ist ja nackt!“

Durch Assoziation den eigenen Wert erhöhen? Geht das?

Es gibt reichlich vielschichtige Interpretationen des weltbekannten Märchens. Eine davon deutet auf das Bedürfnis der Menschen hin, wertgeschätzt zu werden, und auf den „Irr“Glauben, durch die Assoziation mit vermeintlich wertvoller „Ver“kleidung, „Ver“packung, oder dem Besitz eines Produktes, ihren eigenen und innewohnenden Wert erhöhen oder manipulieren zu können. Das macht man sich beim gezielten Marketing natürlich zunutze und die Tabakindustrie ist hier keine Ausnahme. Durch Verpackung und Werbung für ihre Marken versucht diese seit Jahren ein interessantes Image oder einen erstrebenswerten Lifestyle – kurzum einen „Mehrwert“ – zu vermitteln, mit dem sich RaucherInnen identifizieren können.

Den Inhalt enthüllen: Rauchen tötet

Dieses Manipulationsspiel wird für die so angesprochenen Konsumenten zum Spiel mit dem Leben. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) führt der Konsum von Tabak und Zigaretten weltweit zu mehr Todesfällen als jeder andere, vermeidbare Risikofaktor.

Dementsprechend wurde, was Verpackungen von Tabakprodukten angeht, in den letzten Jahren rigoros gehandelt: In der Europäischen Union sind zum Beispiel schon seit 2003 in allen Mitgliedsstaaten und in der Schweiz sichtbare Warnhinweise auf den Verpackungen Pflicht. Eine neuere Richtlinie, die 2014 von der Europäischen Kommission verabschiedet wurde, schreibt vor, dass die Warnhinweise oder Bilder mindestens 65% der Verpackungsfläche ausfüllen und auch von einer Nachricht wie „Rauchen tötet“ oder Ähnlichem versehen werden müssen.

In Deutschland  und Österreich regeln entsprechende nationale Gesetzte die Umsetzung der Richtlinien. Die Schweiz hinkt im internationalen Vergleich hinterher: Als einziges europäisches Land hat sie das WHO- Tabakrahmenübereinkommen zwar unterzeichnet aber nicht ratifiziert. Der Entwurf eines neuen Tabakproduktegesetz, das den Weg dazu ebnen sollte, wurde erst kürzlich wieder blockiert und muss ein weiteres Mal überarbeitet werden.

Was sind Einheitsverpackungen?

Einige Länder, wie Frankreich und Großbritannien gehen dabei noch einen Schritt weiter und führen nun die sogenannten Einheitsverpackungen ein. Diese werden auch neutrale oder standardisierte Verpackungen genannt. Markenunabhängig verwenden diese Verpackungen eine einheitliche Farbe (manchmal auch eine einheitliche Form) und verzichten auf Logos oder sonstiges Branding. Warnhinweise und andere den gesetzlichen Normen entsprechende Angaben sind weiterhin aufgedruckt. Der Markenname erscheint in einer vorgegebenen Schriftart, Farbe und Größe.

Das Erscheinungsbild entkleiden

Solche Einheitsverpackungen sollen das positive Image von Zigaretten und Tabakprodukten deutlich einschränken. Im Sinne von „Des Kaisers neue Kleider“ könnte man auch sagen, sie helfen darin, die „Täuschung“ im scheinbaren Wert  zu entlarven und die Identifikation mit einer bestimmten Marke zu lockern. Denn die Einheitsverpackungen gleichen eher einer Uniform als einem Königsmantel: Keine sticht aus der Menge raus!

Neue Evidenz zur Wirksamkeit von Einheitsverpackungen

Ein Team von Cochrane-AutorInnen aus Großbritannien und Kanada untersuchte die Auswirkung von Einheitsverpackungen auf das Verhalten und die Einstellungen von RaucherInnen. Dazu fassten sie Ergebnisse von 51 Studien mit ca. 800.000 Teilnehmern zusammen. Die Studien wurden sehr unterschiedlich durchgeführt und untersuchten unterschiedliche Endpunkte. Da nur Australien zum Zeitpunkt des Reviews schon Einheitsverpackungen eingeführt hatte, stammen bevölkerungsbasierte Ergebnisse zur Auswirkung auf die Raucherquote auch nur von einer großen australischen Beobachtungsstudie.

Beruhigend ist, dass die AutorInnen keine Hinweise darauf fanden, dass Einheitsverpackungen den Tabakkonsum verstärken können. Keine der Studien untersuchte direkt ob Einheitsverpackungen den Rauchstopp oder den Rauchbeginn beeinflussen, oder ob sie Ex-RaucherInnen darin unterstützen rauchfrei zu bleiben.

Und die Wirkung der „neuen Kleider“ ?

Co-Autorin Jamie Hartmann-Boyce von der Cochrane Tobacco Addiction Group in Oxford, UK, fügt hinzu: „Unsere Evidenz deutet darauf hin, dass Einheitsverpackungen die Einstellung und Haltung von Menschen gegenüber dem Rauchen ändern können. Unsere Evidenz weist auch darauf hin, dass Einheitsverpackungen den RaucherInnenanteil senken und die Rauchentwöhnung fördern können. Wir fanden keine Evidenz zu der Frage, ob diese Art der Verpackung die Anzahl junger Menschen, die mit dem Rauchen anfangen, senkt. Wir freuen uns auf weitere Ergebnisse zu dieser Fragestellung.“ Kurzum? Vielversprechend!

Wie sich die neue Verkleidung von Zigaretten langfristig auswirken wird, ist noch offen, denn es gibt noch keine Studien mit ausreichender Beobachtungszeit. Wenn mehr Länder standardisierte Verpackungen einführen und weitere Studiendaten erhoben werden, besteht die Hoffnung, dass die längerfristigen Wirkungen in zukünftigen Aktualisierungen des Cochrane-Reviews besser abgeschätzt werden können.

 

Text: Andrea Puhl

Weitere Beiträge zum Thema:

Umfassende gesetzliche Rauchverbote schützen Nichtraucher

Helfen E-Zigaretten beim Rauchstopp?

Schützen die nationalen Rauchverbote die Nicht-Raucher?

 

 

 

 

Seiten