Was ist Evidenz-basierte Medizin und was nicht?

D.L.Sackett et al. [MMW Originalia Editorial Münch. med. Wschr. 139 (1997) Nr. 44 S 644-645]

Evidenz-basierte Medizin (EbM), deren philosophischer Ursprung ins Paris der Mitte des 19. Jahrhunderts und weiter zurückreicht, ist mehr denn je ein aktuelles Thema bei Klinikern, Sozialmedizinern, Einkäufern und Planern von Leistungen der Gesundheitsversorgung sowie der Öffentlichkeit. Es gibt mittlerweile zahlreiche Workshops zur Praxis und Lehre der EbM. Aus- und Weiterbildungsprogramme integrieren das Konzept in ihre Curricula (oder erwägen es). Britische Zentren für Evidenz-basierte medizinische Praxis haben sich in den folgenden Bereichen etabliert oder sind geplant: Innere Medizin, Kinderheilkunde, Chirurgie, Pathologie, Pharmakotherapie, Krankenpflege, Allgemeinmedizin und Zahnheilkunde. Die Cochrane Collaboration und das NHS Centre for Reviews and Dissemination in York erstellen systematische Übersichtsarbeiten der Wirksamkeit von Maßnahmen der medizinischen Versorgung. Neue EbM-Zeitschriften wurden gestartet, und EbM ist in der Laienpresse ein weit verbreitetes Thema. Mittlerweile verbreitet sich EbM in Europa, mit französischen, deutschen und italienischen Versionen einer EbM-Zeitschrift als Zweitpublikation und einer spanischen Übersetzung eines aktuellen EbM-Lehrbuches [1-4].

Allerdings hat sich dieser Enthusiasmus auch mit negativen Reaktionen gemischt [5-7]. Die Kritik reicht vom Vorwurf, EbM sei ein alter Hut, bis hin zur Warnung, es handele sich um eine gefährliche Erfindung, vorangetrieben von Hochmütigen, die nur Maßnahmen zur Kostenreduktion unterstützen und die klinische Freiheit unterdrücken. Da sich die Evidenz-basierte Medizin weiter entwickelt und adaptiert, scheint es angebracht, die Diskussion um das, was EbM ist und was nicht, neu anzustoßen.

"Externe klinische Evidenz führt zur Neubewertung bisher akzeptierter medizinischer Verfahren."

EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung.

Mit individueller klinischer Expertise meinen wir das Können und die Urteilskraft, die Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis erwerben. Ein Zuwachs an Expertise spiegelt sich auf vielerlei Weise wider, besonders aber in treffsichereren Diagnosen und in der mitdenkenden und -fühlenden Identifikation und Berücksichtigung der besonderen Situation, der Rechte und Präferenzen von Patienten bei der klinischen Entscheidungsfindung im Zuge ihrer Behandlung. Mit bester verfügbarer externer Evidenz meinen wir klinisch relevante Forschung, oft medizinische Grundlagenforschung, aber insbesondere patientenorientierte Forschung zur Genauigkeit diagnostischer Verfahren (einschließlich der körperlichen Untersuchung), zur Aussagekraft prognostischer Faktoren und zur Wirksamkeit und Sicherheit therapeutischer, rehabilitativer und präventiver Maßnahmen. Externe klinische Evidenz führt zur Neubewertung bisher akzeptierter diagnostischer Tests und therapeutischer Verfahren und ersetzt sie durch solche, die wirksamer, genauer, effektiver und sicherer sind.

Gute Ärzte nutzen sowohl klinische Expertise als auch die beste verfügbare externe Evidenz, da keiner der beiden Faktoren allein ausreicht: Ohne klinische Erfahrung riskiert die ärztliche Praxis durch den bloßen Rückgriff auf die Evidenz "tyrannisiert" zu werden, da selbst exzellente Forschungsergebnisse für den individuellen Patienten nicht anwendbar oder unpassend sein können. Andererseits kann ohne das Einbeziehen aktueller externer Evidenz die ärztliche Praxis zum Nachteil des Patienten leicht veraltetem Wissen folgen.

Diese Beschreibung hilft klären, was EbM nicht ist: EbM ist weder ein alter Hut noch ist sie unpraktikabel. Das Argument, daß das "jeder sowieso schon macht", wird durch die beeindruckende Vielfalt bei der Integration der Einstellungen der Patienten in unser klinisches Verhalten wie auch durch die unterschiedliche Häufigkeit, mit der gleiche Verfahren angewandt werden, widerlegt [8, 9].

Daß EbM nur aus dem Elfenbeinturm oder vom grünen Tisch aus möglich wäre, wird durch Audits an der Front der klinischen Medizin widerlegt, wenn Ärzte-Teams zumindest in den Bereichen Innere Medizin, Psychiatrie, Allgemeinmedizin und Chirurgie (P. McCulloch, persönliche Mitteilung) Evidenz-basierte Krankenversorgung für die große Mehrheit ihrer Patienten praktizieren [10-12]. Solche Studien zeigen, daß auch vielbeschäftige Kliniker, die ihre knappe Fortbildungszeit zum selektiven, effizienten und patientenbezogenen Suchen, Bewerten und Anwenden der besten verfügbaren Evidenz nutzen, EbM durchaus praktizieren können.

" Ärzte, die Kochbuchmedizin befürchten, werden mit den Advokaten der EbM auf den Barrikaden stehen."

EbM ist keine Kochbuchmedizin. Weil es eines "Bottom-up"-Ansatzes bedarf, der die beste verfügbare externe Evidenz mit individueller klinischer Expertise und Patientenpräferenzen verbindet, ist das Konzept nicht mit dem sklavischen Befolgen eines "Kochrezeptes" zur Patientenbehandlung vereinbar. Externe klinische Evidenz kann individuelle klinische Erfahrung zwar ergänzen, aber niemals ersetzen. Es ist gerade diese individuelle Expertise, die entscheidet, ob die externe Evidenz überhaupt auf den einzelnen Patienten anwendbar ist und, wenn das zutrifft, wie sie in die Entscheidung integriert werden kann. In gleicher Weise muß jede Praxisleitlinie dahingehend überprüft werden, ob und wie sie den klinischen Zustand des Patienten, seine Lage und seine Präferenzen berücksichtigt. Kliniker, die eine Kochbuchmedizin fürchten, werden sich jedenfalls mit den Advokaten der EbM auf den Barrikaden wiederfinden.

Manche fürchten auch, daß die EbM von Einkäufern von Gesundheitsleistungen und von Managern "gekidnappt" wird, um die Kosten der Krankenversorgung zu reduzieren. Das wäre nicht nur ein Mißbrauch des Konzeptes, sondern auch ein fundamentales Mißverständnis der finanziellen Konsequenzen: Ärzte, die EbM praktizieren, werden die effektivsten Verfahren identifizieren und anwenden, um die Lebensqualität und -dauer der Patienten zu maximieren; das könnte zu einer Erhöhung statt einer Reduktion der Kosten führen.

EbM ist auch nicht auf randomisierte, kontrollierte Studien und Metaanalysen begrenzt. Sie beinhaltet die Suche nach der jeweils besten wissenschaftlichen Evidenz zur Beantwortung der klinischen Fragestellung: Um etwas über die Genauigkeit eines diagnostischen Verfahrens zu erfahren, benötigt man gut durchgeführte Querschnittsstudien von Patienten, bei denen die gesuchte Krankheit klinisch vermutet wird - keine kontrollierte Studie. Für eine prognostische Fragestellung benötigen wir methodisch einwandfreie Follow-up-Studien von Patienten, die in einem einheitlichen, frühen Stadium ihrer Krankheit in die Studie aufgenommen wurden. Und manchmal finden wir die benötigte Evidenz in Grundlagendisziplinen wie Genetik oder Immunologie. Insbesondere bei der Frage nach Therapiemethoden sollten wir jedoch nicht-experimentelle Ansätze vermeiden, da diese häufig zu falsch-positiven Schlüssen hinsichtlich der Wirksamkeit von Maßnahmen kommen. Da randomisierte, kontrollierte klinische Studien und besonders systematische Übersichten dieser Studien uns mit höherer Wahrscheinlichkeit korrekt informieren und falsche Schlußfolgerungen weniger wahrscheinlich sind, wurden sie zum "Goldstandard" für die Beantwortung der Frage, ob Therapiemaßnahmen mehr nützen als schaden. Allerdings sind für manche Fragestellungen keine kontrollierten Studien notwendig (etwa erfolgreiche Interventionen bei sonst fatalen Konditionen), oder es bleibt keine Zeit für klinische Studien. Falls keine kontrollierte Studie für die besondere Situation unseres Patienten durchgeführt wurde, müssen wir die nächstbeste externe Evidenz finden und berücksichtigen.

"Die Evolution der EbM wird noch fortschreiten."

Trotz ihrer historischen Wurzeln bleibt die Evidenz-basierte Medizin eine junge Disziplin, deren positive Wirkungen gerade erst nachgewiesen werden und die sich weiterentwickelt [13, 14]. Diese Evolution wird noch zunehmen, wenn Aus-, Fort- und Weiterbildungsprogramme die EbM aufnehmen und an die Bedürfnisse der Lernenden anpassen. Diese Programme und ihre Evaluationen werden das Bewußtsein und Verständnis dessen erhöhen, was unter Evidenz-basierter Medizin zu verstehen ist und was nicht.

Literatur

1. British Medical Association: Report of the working party on medical education. British Medical Association, London 1995.
2. Standing Committee on Postgraduate Medical and Dental Education: Creating a better learning environment in hospitals: 1. Teaching hospital doctors and dentists to teach. SCOPME, London 1994.
3. General Medical Council: Education Committee Report. General Medical Council, London 1994.
4. Evidence-Based Medicine, eine gemeinsame Publikation des American College of Physicians und der BMJ-Publishing-Group, wird auch übersetzt und publiziert von RanD in Frankreich, dem Zuckschwerdt-Verlag in Deutschland, und Infomedica in Italien.
5. Grahame-Smith, D.: Evidence-based medicine: Socratic dissent. Brit. med. J. 310 (1995) 1126-1127.
6. Evidence-based medicine, in its place (editorial). Lancet 346 (1995) 785.
7. Evidence-based medicine (Leserbriefe). Lancet 346 (1995) 1171-1172.
8. Weatherall D.J.: The inhumanity of medicine. Brit. med. J. 308 (1994) 1671-1672.
9. House of Commons Health Committee. Priority setting in the NHS: purchasing. First report sessions 1994-95. HMSO, London 1995, (HC 134-1.)
10. Ellis J. et al.: In-patient general medicine is evidence-based. Lancet 346 (1995) 407-410.
11. Geddes J.R. et al.: In-patient psychiatric care is evidence-based. Proceedings of the Royal College of Psychiatrists Winter Meeting, Stratford/UK, January 23-25, 1996.
12. Gill P. et al.: Evidence-based general practice: a retrospective study of interventions in one training practice. Brit. med. J. 312 (1996) 819-821.
13. Bennett, K.J. et al.: A controlled trial of teaching critical appraisal of the clinical literature to medical students. J. Amer. med. Ass. 257 (1987) 2451-2454.
14. Shin J.H. et al.: Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can. med Ass. J. 148 (1993) 969-976.

(Münch. med. Wschr. 139 (1997) 644-645)
D.L. Sackett, Oxford/England; W.M.C. Rosenberg, Oxford/England; J.A.M. Gray, Milton Keynes/England; R.B. Haynes, Hamilton/Kanada; W.S. Richardson, Rochester/USA.

Übersetzung: Dr. med., M.S.P Matthias Perleth

Dieser Beitrag ist eine ergänzte, überarbeitete Version eines Editorials, das im Januar 1996 im British Medical Journal erschienen ist (Evidence-based medicine: What it is and what it isn't. Brit. med. J. 312 [1996] 71-72). Das Editorial ist in ähnlicher Form bereits in anderen Zeitschriften erschienen. Der Abdruck erfolgt mit Genehmigung der Herausgeber.

Münch. med. Wschr. 139 (1997) Nr. 44 © MMV Medizin Verlag GmbH München, München 1997