Über GRADE

Die Qualität der Evidenz und die Stärke der Empfehlung bewerten

Urteile über die Evidenz und Empfehlungen im Gesundheitswesen sind komplex. Zum Beispiel müssen diejenigen, die Empfehlungen abgeben sich entscheiden welche Endpunkte wichtig sind, welche Evidenz für jeden dieser Endpunkte betrachtet werden soll, wie die Qualität dieser Evidenz bewertet werden soll und ob eine Intervention nicht mehr schadet als sie nutzt. Aufgrund begrenzter Ressourcen können finanzielle Mittel, die zur Behandlung einer Erkrankung eingesetzt werden, nicht auf andere wertvolle Interventionen verwendet werden und es muss entschieden werden, ob gestiegener Nutzen für die Gesundheit auch zusätzliche Kosten wert ist.
Systematische Reviews über Effekte im Gesundheitswesen bieten essentielle aber nicht ausreichende Informationen für informierte Entscheidungen. Reviewer und diejenigen, die sie nutzen ziehen implizite und explizite Schlussfolgerungen über die Qualität der Evidenz. Diese Urteile leiten anschließende Entscheidungen. Beispielsweise sieht das klinische Vorgehen anders aus, wenn man schlussfolgert, dass die Evidenz dafür, dass Warfarin das Risiko für Schlaganfälle bei Menschen mit Vorhofflimmern senkt vertrauenswürdig ist (hohe Qualität) oder dass sie nicht vertrauenswürdig ist (niedrige Qualität).
Desgleichen ziehen Handlungsempfehlungen und diejenigen, die sie nutzen implizit und explizit Schlussfolgerungen über die Stärke der Empfehlung. Am gleichen Beispiel heißt dies: eine Leitlinie die eine Behandlung bei allen Patienten mit Vorhofflimmern empfiehlt könnte nahe legen, dass alle Patienten definitv oder nur möglicherweise behandelt werden sollten. Letzteres impliziert, dass die Behandlung nicht bei allen Patienten berechtigt ist.
Solche Urteile systematisch und explizit zu fällen, kann helfen Fehler zu verhindern, eine kritische Beurteilung solcher Urteile zu erleichtern, und die Kommunikation der Information zu verbessern. Seit den 1970er Jahren verwendet eine wachsende Anzahl von Organisationen verschiedene Systeme, um die Qualität der Evidenz und die Stärke der Empfehlungen zu bewerten. Unglücklicherweise werden verschiedene Systeme von verschiedenen Organisationen benutzt. Die gleiche Evidenz könnte also je nach System als „II-2, B“, „C+, 1“ oder „starke Evidenz, starke Empfehlung“ eingestuft werden. Dies ist verwirrend und erschwert effektive Kommunikation.
Um mehr über den GRADE Ansatz zu erfahren, lesen Sie bitte die FAQs oder unsere Publikationen.

Kriterien zur Anwendung von GRADE

Ein Ziel der GRADE Arbeitsgruppe besteht darin unnötige Verwirrung aufgrund verschiedener Systeme zur Bewertung der Evidenz und Empfehlungen zu mindern. Um noch mehr Verwirrung durch verschiedene GRADE Systeme zu vermeiden, schlagen wir vor, dass die unten stehenden Kriterien erfüllt sein sollten, wenn angegeben wird, dass GRADE genutzt wurde. Außerdem meinen manche Nutzer gute Gründe zu haben, das GRADE System zu modifizieren, aber wir raten von der Nutzung „modifizierter GRADE Systeme“ ab, die sich erheblich vom beschriebenen GRADE Ansatz unterscheiden.

Vorschlag für Kriterien für die Angabe, dass das GRADE System genutzt wurde:

  1. „Qualität der Evidenz“ sollte konsistent durch eine der beiden Definitionen (für Leitlinien oder systematische Reviews), die von der GRADE Arbeitsgruppe genutzt werden definiert sein.
  2. Explizite Überlegungen sollten zu jedem GRADE Kriterium zur Bewertung der Qualität der Evidenz (Risiko für Bias/Studienlimitationen, Direktheit, Konsistenz der Ergebnisse, Präzision, Publikations-Bias, magnitude of the effect, Dosis-Wirkungs-Beziehung, Einfluss der residuellen und plausiblen Confounder und Bias „Antagonistic Bias“) auch wenn eine andere Terminologie genutzt wird.
  3. Die Gesamtqualität jedes wichtigen Endpunktes in vier (z.B. hoch, moderat, niedrig, sehr niedrig) oder, wenn nötig drei Kategorien (z.B. hoch, moderat und sehr niedrig und niedrig kombiniert zu niedrig) eingestuft werden, deren Definitionen mit den Definitionen der GRADE Arbeitsgruppe übereinstimmen.
  4. Zusammenfassungen der Evidenz (narrativ oder tabellarisch) sollten als Basis für Bewertungen der Qualität der Evidenz und die Stärke der Empfehlung genutzt werden. Idealerweise sollten vollständige Evidenzprofile, wie sie von der GRADE Arbeitsgruppe empfohlen werden, genutzt werden und auf einem systematischen Review basieren.  Mindestens sollte die bewertete Evidenz und die Methoden, die Methoden die angewandt wurden um diese zu identifizieren und zu bewerten klar beschrieben werden. Eine genauere, transparente Beschreibung der Gründe für eine Herab- oder Heraufstufung der Evidenz sollte vorhanden sein.
  5. Explizite Überlegungen sollten für die Bewertung der Stärke einer Empfehlung für jedes GRADE Kriterium aufgeführt werden (z.B. die Balance erwünschter und unerwünschter Folgen, Qualität der Evidenz, Wertevorstellungen und Präferenzen und Resourcenverbrauch) und ein allgemeiner Ansatz sollte berichtet werden (z.B. wie und ob Kosten berücksichtigt wurden, wessen Wertevorstellungen und Präferenzen wurden übernommen etc.).
  6. Die Stärke der Empfehlung sollte in zwei Kategorien ausgedrückt werden (schwach/bedingt und stark), die für oder gegen eine Behandlung sprechen und die Definition für jede Kategorie sollte konsistent mir der der GRADE Arbeitsgruppe sein. Eine andere Terminologie kann auch genutzt werden, um schwache/bedingte Empfehlungen auszudrücken, ihre Interpretation und Implikationen sollten jedoch beibehalten werden.
  7. Entscheidungen über die Stärke der Empfehlungen sollten idealerweise transparent berichtet werden.